FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) Perhatian : 1. Harap diisi dengan benar dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani Pemohon , harap diserahkan ke kantor Kelurahan dan Kecamatan untuk ditanda tangani Camat dan Lurah PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
:
3
5
:
7
4
JAWA TIMUR PROBOLINGGO MAYANGAN MANGUNHARJO
: : A. Baru
PERMOHONAN KTP
B. Perpanjangan
C. Penggantian
1. Nama Lengkap 2. No. KK 4. Alamat
RT
RW
Kode Pos:
Pas Photo
…………………., ……………………………………………
Pemohon,
( …………………………………………….. )
Mengetahui, Keterangan :
CAMAT MAYANGAN
LURAH MANGUNHARJO
(………………………………………………………...…….)
(…………………….……………………………………….)
Foto yang terbaru dan harus dalam kondisi bagus kelahiran genap background biru kelahiran ganjil background merah
NIP.
NIP.
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) Perhatian : 1. Harap diisi dengan benar dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani Pemohon , harap diserahkan ke kantor Kelurahan dan Kecamatan untuk ditanda tangani Camat dan Lurah PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
:
3
5
:
7
4
JAWA TIMUR PROBOLINGGO
: : A. Baru
PERMOHONAN KTP
B. Perpanjangan
C. Penggantian
1. Nama Lengkap 2. No. KK 4. Alamat
RT
RW
Kode Pos:
Pas Photo
…………………., ……………………………………………
Pemohon,
( …………………………………………….. )
Mengetahui, Keterangan :
CAMAT MAYANGAN
LURAH MANGUNHARJO
(………………………………………………………...…….)
(…………………….……………………………………….)
Foto yang terbaru dan harus dalam kondisi bagus kelahiran genap background biru kelahiran ganjil background merah
NIP.
NIP.
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………….. KELURAHAN / DESA A. Baru
PERMOHONAN KTP
B. Perpanjangan
C. Penggantian
1. Nomor Kartu Keluarga 2. No. Induk Kependudukan 3. Nama Lengkap 4. Alamat Lipat Disini
Pas Photo (2 x 3)
Cap Jempol
Specimen Tanda Tangan
…………………., ……………………………………………
Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa
Atau -->
Ket :
Tanda Tangan tidak Boleh melewati garis putus-putus
( …………………………………………….. )
……………………...……..…………………………………………………… PEMERINTAH KOTA/KABUPATEN
KECAMATAN
No
: …………………………….. *)
: ……………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………….. KELURAHAN / DESA
A. Baru
PERMOHONAN KTP
B. Perpanjangan
C. Penggantian
1. Nomor Kartu Keluarga 2. No. Induk Kependudukan 3. Nama Lengkap 4. Alamat Lipat Disini
Pas Photo (2 x 3)
Cap Jempol
Specimen Tanda Tangan
…………………., ……………………………………………
Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa
Atau -->
Ket :
Tanda Tangan tidak Boleh melewati garis putus-putus
( …………………………………………….. )
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon 2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan 3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa 4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa 5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon 7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK 8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP 9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya 10.Bubuhkan Cap jempol Bidang 11 Bubuhkan Lem tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon 2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan 3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa 4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa 5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon 7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK 8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP 9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya 10.Bubuhkan Cap jempol 11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
Bidang Lem
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon 2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan 3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa 4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa 5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon 7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK 8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP 9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya 10.Bubuhkan Cap jempol 11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
