FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) No.Pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir diTalang Ubi Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:............................................................................................ ( L / P )
Tempat & Tanggal Lahir
:………………………………………………………................
Agama
:..............................................................,.............................
Pekerjaan
:............................................................................................
No KTP / Paspor
:............................................................................................
No Tlp / Fax
:............................................................................................
Alamat
:............................................................................................ ............................................................................................
Bersama ini kami, mengajukan permohonan Wajib Daftar Perusahaan / Tanda Daftar Perusahaa ( TDP ) CV, dengan klasifikasi sebagai berikut : *) 1.
Baru
:
2.
Daftar Ulang Ke
:
3.
Perobahan
Kepemilikan
:
Nama Perusahaan
:
Bentuk dan Status Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Kegiatan Usaha Pokok
:
*)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan, persyaratan – persyaratan sebagai berikut : 1. Mengisi Formulir Permohonan. 2.
Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
3.
Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan yang sudah dilegalisasi oleh Pejabat berwenang.
4.
Photo Copy Izin Undang – Undang Gangguan ( HO ) yang masih berlaku
5.
Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
6.
Photo Copy Tanda Lunas PBB (Tahun Terakhir).
7.
Melampirkan TDP Lama ( Daftar Ulang )
8.
Melampirkan Sertifikat TDP Asli yang Rusak (untuk SIUP pengganti)
9.
Asli dan Photo copy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM (PT).
10. Asli dan Photo copy Risalah / Berita Acara / Keterangan Sejenis tentang perubahan terhadap data yang di daftarkan dalam Daftar Perusahaan. ( Koperasi, CV, dan Firma ). 11. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 12. Data Pendukung Perubahan ( disesuaikan dengan perubahan ) 13. Melampirkan TDP Lama (Daftar Ulang). Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keterangan : *) Coret Yang Tidak Perlu. Map Berwarna Biru Muda.
Hormat kami, Pemohon, Materai Rp.6.000,( ..................................................................)
(
BAGIAN I : DATA PEMILIK 1.
Nama Pengurus / Penanggungjawab **)
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.
Tempat Lahir / Tgl. Lahir :..............................................................................................................................................
3.
Alamat rumah :.............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Propinsi :..........................................
Kab/Kota/Kodya **) :.........................................
Kecamatan :......................................
Kelurahan :.........................................................
4.
Nomor Telp./HP **) :………………………………………………………………………………………………………...
5.
Nomor KTP/Paspor **) :................................................................................................................................................
6.
Kewarganegaraan :...............................................................................................................................................
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1.
Nama Perusahaan :................................................................................................................................................
2.
Alamat Perusahaan :................................................................................................................................................
Kode Pos :...............................................
Propinsi :...........................................
Kabupaten :.......................................................
Kecamatan :......................................
Kelurahan :........................................................
No.Telp :............................................
Fax :...................................................................
E-mail :...................................................... BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1.
Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :...................................................................................................................................... 2. Status Perusahaan : Kantor Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Tunggal Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
Perwakilan
*)
1)
Nama Perusahaan Induk
:......................................................................................................................................................
2)
Nomor TDP
:......................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:...................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
3.
4.
Propinsi :........................................
Kab/Kota/Kodya **) :......................................................
Kecamatan :...................................
Kelurahan :....................................................................
Lokasi Unit Produksi (apabila :....................................................................................................................................................... a. Nasabah Utama Bank :
ada)
Propinsi :.......................................
Kab/Kota/Kodya **) :.....................................................
1......................................................
2.......................................................................................
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah :...................................................................................................................... 5.
NPWP :......................................................................................................................................................................................................
6.
Bentuk Penanaman Modal
7.
a. Tanggal Pendirian
8.
Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) :
PMA
PMDN -
-
*)
Lainnya
b. Tanggal mulai kegiatan Jaringan Internasional Waralaba Internasional
9.
a. Merek Dagang (apabila ada) :.................................................... b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.....................................................
-
-
Jaringan Nasional Waralaba Nasional
KSO
Mandiri
No.
.....................................................................
No.
.....................................................................
No.
.....................................................................
PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETUGAS)
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
:.....................................................
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A.
AKTA PENDIRIAN (Apabila ada) Nomor
:....................................................
Nama Notaris
:.............................................................................................................................................................................
Tanggal Pengesahan :..............................................................................
Alamat Perusahaan :............................................................................................................................................................................. No. Telp
:....................................................
*)
B.
IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)
No.
Jenis Izin
Nomor
Dikeluarkan Oleh
Tanggal Dikeluarkan
Masa Berlaku (Th)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA
1.
Kegiatan Usaha Pokok
2.
Kegiatan Usaha Lain :
:………………………………………………………………………………………………………………………. a.................................................................................. b..................................................................................
Komoditi/Produk Utama :……………………………………………………………………………………………………………………….. Komoditi/Produk Lain : a................................................................................................................................................................... b................................................................................................................................................................... B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp............................................................................................. Terbilang …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. C. Modal dan Saham 1. Modal Dasar Rp………………………………………………………. 5. Nilai Nominal per Saham Rp.................................. 2. Modal ditempatkan Rp............................................................................ 6. Modal disetor Sekutu Aktif...................................... 3. Modal disetor Rp............................................................................ 7. Modal disetor Sekutu Paktif.................................... 4. Banyaknya saham (Lembar) :........................................................................................................................................................ D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp.............................................................................................................................. 3. 4.
E.
Jumlah Karyawan :
F.
Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen
WNI :...................................
Sub Distributor
Eksportir
WNA :.......................................
Distributor/Wholesaler/Grosir
Total Jumlah :....................................
Importir
Pengecer
*)
Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang :.............................................................................
Satuan :..............................................
b.
Kapasitas produksi per tahun
:.............................................................................
Satuan :.............................................
c.
Kandungan Komponen produk
:
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha
:
Lokal.......................
Swalayan/Supermarket
% Impor :................................ % Toserba/Department Store
Toko/Kios
Lainnya
BAGIAN VI : PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemohon Cap Perusahaan
Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak perlu
Materai Rp.6.000,Nama
:
.........................................
Jabatan
:
.........................................
*)
DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :
No (1)
Kedudukan dalam perusahaan (2)
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (9)
Penanggungjawab
Nama Lengkap
Sekutu Aktif
Sekutu Pasif
Sekutu Aktif Baru
Alamat Tetap
(3)
Tempat/Tanggal Lahir (4)
Kedudukan dalam perusahaan lain (10)
Nama Perusahaan (11)
Alamat Perusahaan
Sekutu Pasif Baru
(5)
(12)
Kode Pos (6)
Nomor Telepon
Kewarganegaraan
(7)
(8)
Kode Pos (13)
Nomor Telepon
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (15)
(14)
Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
KATEGORI PERUSAHAAN
((Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No. (1)
Nama Perusahaan (2)
Kode Pos (7)
No. TDP (3)
No Telepon (8)
Alamat Perusahaan (4)
Status Perusahaan (9)
Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
Kab/Kota/Kodya (5)
Jenis Kegiatan Usaha (10)
Propinsi (6)
