FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) ......................,......................... Kepada ; Nomor
:
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
Lampiran
: 1 berkas
dan Perizinan Terpadu
Perihal
: Permohonan Izin Gangguan
Kabupaten Kebumen Di – K E B U ME N
Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Dalam hal ini bertindak dan atas nama........................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Gangguan...................................................................... Dengan penjelasan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Izin Gangguan digunakan untuk usaha Nama Perusahaan Alamat Tempat Usaha Bangunan tempat usaha milik Diatas tanah milik Nomor Telepon Batas-batas tempat usaha a. Sebelah Utara b. Sebelah Timur c. Sebelah Selatan d. Sebelah Barat 8. Ukuran Tempat Usaha
: : : : : : : : : : : : Panjang....................M Lebar ....................M Luas ....................M :
9. Tempat Usaha berdiri di kawasan a. Industri b. Perdagangan c. Pariwisata d. Pertanian e. Perumahan/Pemukiman 10. Mempekerjakan karyawan sebanyak.........orang pria,.........orang wanita (Data dilampirkan sendiri) 11. Menggunakan mesin penggerak : Merk................................................................................. Buatan Tahun.................bahan bakar................kekuatan............PK, sebanyak...........buah 12. Jumlah kendaraan .................buah, jenis kendaraan........................................................... 13. Jumlah ternak........................ekor, jenis ternak.................................................................... Sebagai bahan ............................
Sebagai bahan pertimbangan/kelengkapan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP yang berlaku dan dilegalisir Kepala Desa/Lurah, Camat dan foto copy akte pendirian badan usaha yang dilegalisir pihak yang berwenang, bagi yang berbadan hukum; 2. Gambar sket/situasi letak tempat usaha; 3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekeliling; 4. Foto copy akte tanah atau bukti kepemilikan tanah; 5. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah/bangunan beserta surat perjanjian sewa atau kontrak :( Apabila tanah/bangunan atau bukti telah mengajukan IMB); 6. Foto copy IMB (Ijin Mendirikan Bangunan atau bukti telah mengajukan IMB) 7. Asli Keputusan Bupati Kebumen tentang izin gangguan dan asli Piagam Izin Gangguan; (apabila merupakan perubahan) Permohonan dibuat rangkap 1 (satu) stofmap/snelhekter Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
........................
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
Yang bertandatangan dibawah ini, kami tetangga sekitar tempat usaha........................................ ............................milik Sdr........................................di atas tanah milik.......................................... Letter C Nomor:.........................................................seluas............................................................ Terletak di desa/kelurahan.......................................Kecamatan..................................................... Kabupaten Kebumen. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya/didirikannya tempat usaha tersebut. 1. Sebelah Utara :
(
)
2. Sebelah Timur :
(
)
3. Sebelah Selatan:
(
)
4. Sebelah Barat :
(
)
Mengetahui No.
Tanggal
: No.
Tanggal
Camat.......................................
Kepala Desa/Kelurahan
................................................
........................................
SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami persil No................................... Letter C No...............................Sertifikat..........................................seluas............................................... Terletak di Desa/Kelurahan......................................................Kecamatan................................................... Kabupaten Kebumen, yang akan di gunakan untuk........................................................................................ Benar-benar tidak dalam sengketa hukum. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanggal Yang membuat pernyataan Ttd Materai 6000
............................................ Mengetahui No.
Tanggal
: No.
Tanggal
Camat.....................................................
Kepala Desa/Kelurahan
..............................................................
...........................................................
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Memberikan ijin dan tidak keberatan kepada Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Untuk menempati sebuah bangunan /gedung diatas tanah milik kami yang terletak di................................... ..........................................................................................selama:............................................................tahun Sejak tanggal..............................s/d...........................yang akan dipergunakan sebagai tempat usaha berupa .........................................................................dan tanah tersebut benar-benar tidak dalam sengketa hukum. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai lampiran permohinan izin gangguan. Tanggal, Yang menerima pernyataan
Kami yang memberi pernyataan Ttd Materai 6000
.............................................
.......................................................
Mengetahui No.
Tanggal
:
No.
Tanggal
Camat.....................................................
Kepala Desa/Kelurahan
..............................................................
...........................................................
I.
Lampiran Surat Permohonan Izin Gangguan
1. A.
SKET LOKASI Gambar/Situasi Tempat Usaha dan Lingkungan
B. Keterangan,
Pemohon
..........................................
Desa
:
Kecamatan
:
Nomor Kode
:
Kabupaten
:
SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa......................................Kecamatan..................................... Kabupaten Kebumen. Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/kering tercatat dalam buku C Nomor Urut :.........................................................Persil................................................................... Luas.......................Kelas.....................................adalah milik seorang yang bernama................................. Alamat............................................................................................................................................................. Surat keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan sebagai perlengkapan permohonan IzinGangguan.
..........................,..................................
Mengetahui : Nomor :
Nomor :
Camat :
Kepala Desa/Kelurahan
............................................
..........................................
FORMULIR PERPANJANGAN IZIN GANGGUAN/HO DU Nomor Lampiran Perihal
......................,................................. Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kabupaten Kebumen Di KEBUMEN
: : :
Yang bertanda tangan dbawah ini Nama
:
Alamat
:
No. HP
:
:
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, gangguan.....................................milik kami yang di....................................................................telah habis masa tanggal.....................................................................Sehubungan dengan hal mengajukan Izin Daftar Ulang,
bahwa izin berlamat berlakunya tersebut kami
Dengan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jenis Usaha : Nama Perusahaan : Alamat lokasi tempat Usaha : Tanah milik : Nomor sertifikat : Batas – batas Tempat Usaha : Sebelah Utara : Sebelah Timur : Sebelah Selatan : Sebelah Barat : 7. Ukuran Tempat Usaha lebar:....................m,Luas:..........................m2 8. Menggunakan mesin penggerak sebanyak :........................PK
panjang
:...........................buah,
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut 1. 2. 3. 4.
:.......................m,
:
Foto copy KTP yang masih berlaku Surat pernyataan tidak mengalami perubahan tempat usaha yang dimiliki Foto copy SK dan Piagam Izin Gangguan Foto Copy SPPL atau Dokumen UKL/UPL
Kekuatan
Demikian permohonan ini atas terealisasinya kami sampaikan terima kasih. Hormat Kami,
.......................
SURAT PERNYATAAN :
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
:
Menerangkan bahwa kegiatan usaha milik kami yang beralamat di.......................................................................................................................................Izin Gangguan Nomor.............................................................................................tanggal.......................................... ......Telah habis masa berlakunya pada tanggal........................................dan tidak mengalami perubahan apapun baik alamat lokasi, luas tempat usaha, kepemilikan, maupun batas-batas tetangga. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Yang menyatkan,
Materai 6000 ……………………………………..
Mengetahui
Camat
:
............................
:
Kepala Desa
:
........................
