KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan :
----------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
............................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
:
......................................................... , ................................................................
Agama
:
............................................................................................................................
Pekerjaan
:
............................................................................................................................
Alamat Rumah
:
............................................................................................RT........./RW........... Desa/Kel.......................... Kecamatan....................... Kota/Kab ........................
Jenis Kelamin / Status kawin
:
......................................................../...................................................................
Telepon / Fax
:
......................................................../...................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan
:
.............................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:
.........................................................................................RT............/RW............. Desa/Kel.......................... Kecamatan........................Kota/Kab ..........................
No. Telp. Perusahaan
:
.............................................................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan Tower Bersama (HO.TB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan 1. Baru
3
Pindah Alamat
6. Ganti Nama Usaha
2. Perpanjangan
5. Balik Nama Pemohon
Jenis Usaha
:
.............................................................................................................................
Lokasi Usaha
:
....................................
...............................................RT.........../RW............
Desa/Kel............................... Kecamatan............................ Kabupaten Malang Luas Tanah
:
.......................... M2
Luas Usaha
:
.......................... M2
Status Tanah
:
.............................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir Demikian permmohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih. Malang,................................................ Hormat Kami, Pemohon (.............................................)
SYARAT IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)
A. Syarat Administrasi : (1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); (2) Surat Pernyataan Dari Camat Tentang Pembangunan Tower (Asli) (3) Surat Pernyataan Para Tetangga Asli (diketahui Lurah / Camat); (4) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang); (5) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll); (6) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (7) Surat Perjanjian Sewa Lahan Yang Berbadan Hukum (8) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri); (9) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan Tower (IMB.T) (coret bila tidak dipersyaratkan;) (10) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum); (11) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ; (12) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pemberhentian kegiatan usahanya jika merugikan terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat); (13) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ; (14) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar ). (15) Foto Copy Berkas rangkap 4 B. Syarat Teknis : (1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan; (2) Gambar letak tempat (Site Plan); (3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan); (4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan); (5) Rekom dari Instansi terkai dengan PenggunaanTower
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................RT................/RW................. Desa/Kel.................................. Kecamatan............................ Kota / Kabupaten Malang Menyatakan bahwa dengan bangunan Tower yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang Luas Tanah : .......................... M2 Fungsi : .................................................................................................................................................... Status Tanah : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan TOWER , tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN TOWER BERSAMA (IMTB) 3. IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA ( HO.TB) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,..................................................... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000 (..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA No
NAMA TETANGGA
LETAK
1
Utara
2
Timur
3
Selatan
4
Barat
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4.
Menyetujui. Ketua RW…………. .............................................................................
( ........................................)
Ketua RT................. ................................................................... Mengetahui,
( ................................)
Camat,
Kepala Desa/ Kelurahan
.............................................................................
.................................................................
( ........................................) Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
( ................................)
PERSETUJUAN WARGA YANG TERKENA DAMPAK GANGGUAN TOWER No
NAMA
ALAMAT
1
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN 1
2
2.
3
3
4
4.
5
5
6
6.
7
7.
8
8.
9
9
10
10
11
1.1
12
12.
13
13.
14
14.
Ketua RW…………. .............................................................................
Ketua RT................. ...................................................................
( ........................................)
( ................................)
SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………... Alamat : ........................................................................................................RT............./RW............... Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : ............................................................................. Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Pekerjaan Alamat
: : :
No. Identitas
:
………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ........................................................................................................RT............./RW............... Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH TOWER BERSAMA(IPPT.TB) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN TOWER BERSAMA (IMB.TB) 3. IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA ( HO.TB) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang Luas : .......................... M2 Fungsi : .............................................................................................................................................. Status Tanah : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang,..................................................... Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
Materai Rp. 6000
(..............................................)
(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENUTUP KEGIATAN USAHA TOWER Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .......................................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .......................................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................................
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :............................................................ yang berlokasi di : Alamat
: ........................................................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................................... Kabupaten Malang
Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi kerusakan / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
............................................. Materei Rp. 6000 ( ........................................)
( .......................................)
Mengetahui, CAMAT .............................................
( ........................................)
SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .....................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .....................................................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di : Alamat
: ........................................................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................................... Kabupaten Malang
Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No ........................................................................................... : IMB No........................................................................................................................... Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat Pendirian Tower oleh : Nama
: .....................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .....................................................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................................
Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari tgl .......................... bulan .............................. s/d tgl ........................ bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini. Mengetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
............................................. Materei Rp. 6000 ( ........................................)
( .......................................) Mengetahui, CAMAT
.............................................
( ........................................)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA Nama Permohon
: ................................................................................................................................
Alamat Pemohon
: ................................................................................................................................
Jenis Usaha
: ................................................................................................................................
Alamat Tempat Usaha
: ................................................................................................................................
Nama Usaha
: ................................................................................................................................
U
Malang, ................................................ Pemohon
( .................................................)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .......................................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .......................................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di : Alamat
: ........................................................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................................... Kabupaten Malang
Luas
:............ M2
Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/AJB/Petok D No ........................................................................................... : IMB No........................................................................................................................... Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini
Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
............................................. Materei Rp. 6000 ( ........................................)
( .......................................) Mengetahui, CAMAT
.............................................
( ........................................)
