KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan :
-----------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................................................................... Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................... , ................................................................ Agama : ......................................................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................................................... Alamat Rumah : .........................................................................................RT........./RW........... Desa.......................... Kecamatan........................ Kota/Kab .......................... Telepon / Fax : ...................................................../................................................................... Jenis Kelamin / Status kawin : ...................................................../................................................................... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang. Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah : Lokasi Bangunan
:
Luas Bangunan Fungsi Bangunan Status Tanah
: : :
.................................... ...............................................RT........./RW........... Desa.................................. Kecamatan............................ Kabupaten Malang .......................... M2 ......................................................................................................................... .........................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih. Malang,................................................ Hormat Kami Pemohon
(................................................................)
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI MENARA TELEKOMUNIKASI A. SYARAT ADMINISTRASI 1. Fotokopi KTP Pemohon. 2. Surat persetujuan Tetangga (diketahui lurah/camat) asli sesua radius rebahan tower disertai fotokopi KTP dari para tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapat rekomendasi dari kantor tersebut. 3. NPWP (jika punya). 4. Fotokopi Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/Akta Jual Beli/Petok D/ Sewa Menyewa apabila status tanah menyewa ) dilegalisir Pejabat yang berwenang. 5. Surat Pernyataan Persetujuan Tidak Keberatan apabila pemohon bukan pemilik tanah atau nama di surat tanah bukan nama pemohon + Fotokopi KTP Pemilik Tanah. 6. Fotocopi bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB/STTS tahun terakhir). 7. Surat kuasa Pengurusan IMB bermaterai Rp. 6000 dan Fotokopi KTP penerima kuasa (tidak diperlukan apabila diurus sendiri). 8. Surat ganti nama dan Keterangan WNI (bagi WNI keturunan). 9. Surat Izin Lama (untuk perubahan). 10. Denah Lokasi / Sket jalan menuju lokasi. 11. Surat Keterangan Camat. 12. Fotokopi IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) tampak depan dan belakang. 13. Akta Pendirian Perusahaan apabila berbadan hukum. 14. Sale Plan dari Dishubkominfo. 15. Rekomendasi LANUD (apabila di syaratkan). 16. SK penunjukan/surat kuasa apabila pemohon bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha. B. SYARAT TEKNIS 1. Gambar bangunan lengkap dengan skala 1:100 (2x). 2. Perhitungan Konstruksi (2x). 3. RAB (Rencana Anggaran Biaya). 4. Gambar Situasi tanah dan Bangunan dengan skala 1:125 atau :500.
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................................................... Pekerjaan : ........................................................................................................................ ............................ Alamat : ......................................................................................................RT................/RW................. Desa/Kel.................................. Kecamatan............................ Kota / Kab ................................ Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang Luas Tanah : .......................... M2 Fungsi : .................................................................................................................................................... Status Tanah : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,..................................................... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000
No
(..............................................) PERSETUJUAN PARA TETANGGA NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1
Utara
2
Timur
3
Selatan
4
Barat
1. 2. 3. 4.
Mengetahui, No. Register :.................................... Camat, .............................................................................
No. Register :.................................... Kepala Desa/ Kelurahan ...................................................................
( ........................................)
( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
PERSETUJUAN WARGA YANG TERKENA DAMPAK GANGGUAN TOWER ( RADIUS REBAHAN TOWER ) No
NAMA
ALAMAT
Rumah/Tanah
1
TANDA TANGAN 1
2
2.
3
3
4
4.
5
5
6
6.
7
7.
8
8.
9
9
10
10
11
1.1
12
12.
13
13.
14
14.
Ketua RW…………. .............................................................................
Ketua RT................. ...................................................................
( ........................................)
( ................................)
DENAH LOKASI BANGUNAN Nama Pemohon
: ..........................................................................................................
Nomer telp. Pemohon
: ..........................................................................................................
Lokasi Bangunan
: .......................................................................................................... ..........................................................................................................
Jenis Bangunan
: ..........................................................................................................
U
SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………... Alamat : ........................................................................................................RT............./RW. .............. Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : ............................................................................. Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Pekerjaan Alamat
: : :
No. Identitas
:
………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ........................................................................................................RT............./RW. .............. Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
Untuk mengurus : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang Luas : .......................... M2 Fungsi : .............................................................................................................................................. Status Tanah : ........................................................................................................................ ...................... .............................................................................................................................................. Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Malang,..................................................... Penerima Kuasa
(..............................................)
Pemberi Kuasa
Materai Rp, 6000 (..............................................)
