KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
No. Permohonan :
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………… …………………………………………………. Tempat / langgal lahir : ………………………………………………………………………. Agama : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Alamat Rumah : …………………………..................................RT……..RW…… Desa……………………………… Kecamatan……………………. Kab/ Kota………………………. Telepon / Fax : ………………………/……………………………………………… Jenis Kelamin / Status : ………………………………………………………………………. kawin Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah : Jenis Permohonan Lokasi Bangunan
: 1. Baru
2. Perubahan
3. Balik Nama
:
…………………………………………..RT………./RW…………. Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten Malang Luas Tanah ( Lahan ) : ……………………….M2 Luas Bangunan : ……………………….M2 Fungsi Bangunan : ………………………………………………………………………. Status Tanah : ………………………………………………………………………. Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih. Malang,…………………………… Hormat kami, Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................RT................/RW................. Desa/Kel.................................. Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................ Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang Luas Tanah : .......................... M2 Luas Bangunan : .......................... M2 Fungsi : .................................................................................................................................................... Status Tanah : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,..................................................... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000 (..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA No
NAMA TETANGGA
LETAK
1
Utara
2
Timur
3
Selatan
4
Barat
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4.
No. Register :............................ Mengetahui, No. Register :............................... Camat, Kepala Desa/ Kelurahan ............................................................................. ...................................................................
( ........................................) Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
( ................................)
SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………... Alamat : ........................................................................................................RT............./RW............... Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : ............................................................................. Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Pekerjaan Alamat
: : :
No. Identitas
:
………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ........................................................................................................RT............./RW............... Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang Luas Tanah : .......................... M2 Fungsi : .............................................................................................................................................. Status Tanah : .............................................................................................................................................. Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang,..................................................... Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai Rp. 6000
(..............................................)
(..............................................)
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Fungsi Sosial A. Syarat Administrasi 1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2) Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah / camat) 3) Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kecamatan. 4) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelolaan dan Asset Kabupaten Malang) 5) Foto Copy Bukti kepepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa Menyewa apabila status tanah sewa) 6) Foto Copy bukti pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB)/ STTS tahun terakhir; 7) Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6000,- (coret bila diurus sendiri); 8) Foto Copy surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) (coret bila tidak dipersyaratkan) ; 9) Foto Copy izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan) 10)Surat ganti nama dan keterangan WNI (bagi WNI keturunan) 11)Surat izin Lama (untuk perubahan) 12)Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan hukum) 13) SK dari penanggung jawab 14)Denah lokasi/ Sket jalan menuju lokasi digambar B. Syarat Teknis 1) Gambar bangunan lengkap dengan skala 1;100 sebanyak 2 kali 2) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan konstruksi ( gambar & penghitungan 2 rangkap ) 3) Gambar dan Penghitungan Konstruksi di Stempel dari Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang bagi bangunan bertingkat ( 2 rangkap ) 4) Untuk Bangunan memiliki usaha di Stempel dari Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang (2 rangkap) 5)
Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500;
DENAH LOKASI BANGUNAN Nama Pemohon Nomer telp. Pemohon Lokasi Bangunan
: : :
Jenis Bangunan
:
............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ U
