FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Kepada : Nomor Lampiran Perihal
I.
II.
III.
IV.
V.
: : : Permohonan IMB
a. Nama Pemohon b. Alamat Pemohon/No.Telephone c. Jabatan Pekerjaan Pemohon a. Permohonan untuk/atasnama b. Surat Kuasa No.Tanggal c. Alamat yang diwakilkan Letak Bangunan a. Jalan/Gang b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan Maksud Pemohon
Uraian Tentang Pembangunan A. Bahan-bahan yang digunakan a.Pondasi Bangunan b.Rangka (sloof, kolom, ringbalk) c.Dinding d.Lantai e.Rangka atap f.Penutup atap g.Pagar halaman B.
Luas Lantai Bangunan
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di – KEBUMEN : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
a.Membangun Baru b.Memperbaiki c.Memperbesar/Menambah ruangan d.Merombakdanmembangunkembali e.Pagar halaman Keterangan : coret yang tidak perlu
a. Batu/bata/karangbeton b.Bata/beton/kayu c.Gedeg/papan/bata/asbes d.Plesteran/tegel/beton/kayu/keramik e.Kayu/baja/beton f.Genteng/seng/beton/asbes g.Bambu/kayu/besi/kawat/batubata Keterangan : coret yang tidak perlu a. Lantai I :…………………………m2 b. Lantai II :…………………….….m2 c. Lantai III:……………………..…m2 d. Pagar :…………………………m2
VI.
C.
Maksud Bangunan
A.
Kedudukan Pemohon
B.
Hak atas tanah
: : : : : : : : : : :
:
VII.
Status tanah
: : : :
a. RumahTinggal b. Gudang/Pabrik c. Kantor/Toko d. Praktekdokter/Apotik e. …………………………………………... Keterangan : coret yang tidakperlu a. Pemilik b. Penyewa/Penghuni c. Pemegang (surat) kuasa Keterangan : coret yang tidakperlu a. Apabila pemohon pemilik sendiri tunjukan sertifikat tanah, surat keterangan kepemilikan tanah dari Desa/Kelurahan diketahui Camat setempat. b. Apabila Pemohon bukan pemilik, lampirkan surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik yang sesuai dengan maksud pada No. VI A di atas. a. Hak milik/Hak Guna Bangunan / arfpac b. Agraria kota madya c. Penyewa pemegang kuasa Keterangan : coret yang tidak perlu
Kebumen,…………………………………………………… Mengetahui : Camat
.………………….........
Kepala Desa/ Lurah
Tanda Tangan Pemohon
……………………………..
…………………………………
RETRIBUSI IMB 1. Perhitungan indeks parameter a) Fungsi b) Klasifikasi
= =
- Kompleksitas : 0,25 - Permanensi : 0,2 x 1 - ResikoKebakaran : 0,15 - ZonaGempa : 0,15 - Lokasi : 0,1 - Ketinggian BG : 0,1 - Kepemilikan : 0,05 Jumlah c) Waktu Penggunaan Indeks Parameter =……………….x………..x 1 2. Indeks Kegiatan Rehabilitasi dengan tingkat kerusakan sedang 3. Harga Satuan Retribusi = Rp.20.000,-
= = = = = = = =
= =…………………………………
Maka perhitungannya adalah sebagai berikut : …………………M2 x ……………….x Rp. 20.000,Biaya penyediaan formulir permohonan IMB Rp. 5.000,Besarnya Retribusi IMB = Rp………………………. =Rp 5.000;Jumlah
=Rp……………………….. Mengetahui KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KEBUMAN
Drs.ADEN ANDRI SUSILO, M.Si NIP. 19740529 199303 1 001
Desa/Kelurahan Nomorkode
: :
Kecamatan Kabupaten
: : Kebumen
Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah Yang bertandatangan dibawah ini kepala Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………………..........…………Kabupaten Kebumen. Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/ kering tercatat dalam buku C Nomor Urut :………………………………………...Persil……………………………………….. Luas : ………………………m2, Kelas………………………………………….adalah milik Seorang bernama : ……………………………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………… Surat Keterangan ini kami buat/ dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan sebagai perlengkap permohonan izin. Kebumen, …………………………… mengetahui
:
Nomor
:
Nomor
:
Camat
:
Desa/Kelurahan
:
……………………………….
………………………………………
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH Yang bertandatangan dibawah ini saya Nama : Alamat
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan , di atas tanah/ sertifikat /persil nomor : ………………………………………….terletak di…………………………………………………………………………………. Yang masih atas nama saya didirikan bangunan oleh Nama : Alamat
:
:
Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai cukup dan segala akibat hukum atau tuntutan dari pihak manapun dengan adanya surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Kebumen, ………………………………………. Yang menyatakan Materai 6000
Mengetahui, Camat
…………………………………….
KepalaDesa/Lurah
…………………………………………
SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama Alamat Tetangga sebelah 2. Nama Alamat Tetangga sebelah 3. Nama Alamat Tetangga sebelah 4. Nama Alamat Tetangga sebelah
: : : : : : : : : : : : :
Utara
Timur
Selatan
Barat
Dengan ini menyatakan tidak keberatan apabila : Nama : Alamat : Mengajukan izin mendirikan bangunan dengan lokasi di :……………………………………………………… Yang bersebelahan dengan tanah/bangunan kami seperti gambar rencana bangunan yang telah kami ketahui. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat di atas dengan kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kebumen, …………………………………… Yang menyatakan : 1. …………………………………………( ) 2. …………………………………………( ) 3. …………………………………………( ) 4. …………………………………………( ) Camat
………………………........
Kepala Desa/Kelurahan
…………………………………
