Lembar ke -1 dari 9 lembar
Pemerintah Kota Batu
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
Batu, ............................................ Nomor Lampiran Perihal
: IMB/----,----,--------/-------: 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Kepada Yth. Walikota Batu c.q Kepala Badan Penanaman Modal (BPM) Kota Batu di BATU
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat & Tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Nomor KTP Alamat Rumah & No. Telp.
: : : : : :
............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24 / PRT / M / 2007 Tanggal 9 Agustus 2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk :
Mendirikan bangunan gedung baru Merubah / renovasi Memperbaiki / rehabilitasi
untuk dan atas nama : Nama pemilik/instansi/perusahaan*) Alamat kantor & Nomor Telepon
Pelestarian / pemugaran Merobohkan
: ............................................................................ : ............................................................................
Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku ; 2. Fotocopy surat bukti hak atas tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C); 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (dilampirkan bagi yang berbadan hukum); 4. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ; 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah (dilampirkan bagi bangunan gedung yang didirikan di atas tanah milik orang lain) ; 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (dilampirkan bagi bangunan gedung bertingkat dan atau tempat usaha) ; 7. Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung lengkap dengan format kertas A-3 dengan skala 1:100 (rangkap 2) 8. Perhitungan konstruksi bagi bangunan bertingkat atau bangunan yang disyaratkan (rangkap 2); 9. Izin Lokasi (dilampirkan bagi bangunan gedung yang menempati luas tanah 10.000 m2 atau lebih ) ; 10. Rekomendasi Ijin Pengeringan untuk bangunan yang didirikan di atas tanah bekas sawah; 11. Dokumen rencana teknis bangunan gedung dan atau gambar rencana bangunan lengkap; 12. Rekomendasi teknis dari instansi terkait untuk jenis pembangunan bangunan tertentu. 13. Surat Kuasa (dilampirkan apabila kepengurusan izin tidak dilaksanakan sendiri); 14. Map kancing plastik : - Putih (Rumah Tinggal ) - Biru (Tempat Usaha) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ketentuan yang berlaku.
ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana Pemohon, Materai 6000
(............................................)
Diisi oleh Pemohon
Lembar ke -2 dari 9 lembar
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)
DAFTAR ISIAN 1. Keterangan Pemohon a. Nama Lengkap b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Pekerjaan / Jabatan d. Alamat Rumah e. f.
Nomor Telepon Nomor Kartu Identitas / KTP
2. Keterangan Pemilik a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan b. Alamat Kantor c. d. e. f.
Nomor Telepon Nomor Faximil E-mail Penanggung jawab kegiatan
: : : : : : : :
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
: : : : : : :
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
3. Keterangan Bangunan a. Bangunan Gedung : 1) Nama bangunan gedung : 2) Jenis bangunan gedung : 3) Fungsi utama : 4) Fungsi tambahan : b. Lokasi Bangunan 1) Lokasi terletak di tepi jalan : 2) Lingkungan / Dusun : 3) Desa / Kelurahan : 4) Kecamatan : 5) Kota : c. Jumlah dan Luas Lantai Bangunan 1) Bangunan Gedung Fungsi Utama : 2) Bangunan Gedung Fungsi Tambahan / : Penunjang d. Penggunaan Bangunan : : e. Umur dan Kualitas Bangunan : : : f. Status Bangunan : : : g. Bahan bangunan yang digunakan Alas / Pondasi bangunan : Rangka/ Kolom / Pilar bangunan : Dinding : Lantai : Rangka Atap Penutup Atap
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ............. lantai,
Luas total : .............. m2
............. lantai, Luas total : .............. m2 Dikomersilkan Tidak Dikomersilkan Permanen Semi Permanen Tidak Permanen Bangunan Milik Pemerintah Bangunan Milik Swasta / Non Pemerintah Bangunan Milik Pribadi / Masyarakat
Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu*) Batu Merah / Beton / Baja / Kayu*) Gedek / Papan Kayu / Batu Merah / Asbes *) Plesteran PC / Tegel Beton / Rabat / Keramik*) : Kayu / Baja / Beton*) : Genteng / Seng Gelombang / Asbes Gelombang / Genteng Keramik*)
Lembar ke -3 dari 9 lembar
4. Keterangan Tanah a. Peruntukan sesuai Keterangan IPPT b. Luas Tanah c. Status Hak Tanah
d.
Bukti Kepemilikan Tanah
e.
Batas – batas tanah - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat
5. Penyedia Jasa Perencanaan a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. Nama penanggung jawab perusahaan d. Nama penanggung jawab perencanaan arsitektur Nomor Sertifikat Keahlian e. Nama penanggung jawab perencanaan struktur Nomor Sertifikat Keahlian f. Nama penanggung jawab utilitas (mekanikal / elektrikal) Nomor Sertifikat Keahlian g. Lain-lain
: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Hak Milik Hak Pakai Hak Guna Bangunan Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Kas Desa Tanah Negara Sewa, jangka waktu ..... (...............) tahun Terhitung mulai ........ s.d. .......... : Sertipikat Hak ............................... Nomor : .................. Tahun ................ GS/SU No. ............... Tgl. .................... Pemegang Hak a.n. ............................ Akta .................................................. Nomor : ...................Tgl. ................... PPAT/Notaris : .................................... Pemegang Hak a.n. ............................. Kutipan Letter C Desa .......................... Kec. ..........................Tgl .................... Petok No. ........ Persil No. ……Kelas ..... Pemegang Hak a.n. ........……………….... :: :: :: ::
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
: : : :
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi
: ……………………………………………………………
7. Perkiraan biaya pembangunan
: ……………………………………………………………
Kami menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan
Batu, ................................ Pemohon / Penanggung Jawab
(.....................................)
(.....................................) Camat, ………………….
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng √ untuk yang dimaksud
(.....................................)
Lembar ke – 4 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
.............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan : .............................................................................................................. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................. .............................................................................................................. Bahwa sesuai dengan surat permohonan kami tanggal ................................... tentang Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ...................................................... yang berlokasi di ............................................................. Desa/Kelurahan .................................... Kecamatan .......................................... Kota Batu, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang sesuai dan seimbang di lingkungan bangunan dan usaha kami ; 2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan/pencemaran dari bangunan/perusahaan yang kami kelola ; 3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan dan usaha kami apabila pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Batu; 4. Melaksanakan pembangunan atau menyesuaikan bangunan yang sudah berdiri dengan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) beserta lampiran gambar bangunan yang telah disetujui oleh Instansi teknis. 5. Melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud angka 4 (empat) selama jangka waktu 12 (dua belas) bulan sejak tanggal diterbitkannya IMB oleh BPM Kota Batu. 6. Tidak akan mendirikan bangunan yang berada di Ruang Milik Jalan (RUMJIA/DAMIJA), di dalam Garis Sempadan (Bangunan, Sungai/Saluran, SUTT) sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka 4 (empat). 7. Membongkar bangunan dengan biaya ditanggung oleh pemohon apabila terdapat bangunan berada di Ruang Milik Jalan (RUMIJA/DAMIJA) yang sudah terbentuk, sempadan bangunan maupun diatas atau di sempadan sungai/saluran. 8. Melaksanakan ketentuan atau instrumen yang tercantum dalam dokumen AMDAL atau UKL-UPL atau SPPL apabila dalam ketentuan IPPT diwajibkan membuat dokumen tersebut (untuk IMB yang mensyaratkan IPPT). 9. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai ketentuan Perda Kota Batu No. 42 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan apabila saya mendapat panggilan pembayaran retribusi sebanyak 3 (tiga) kali oleh BPM Kota Batu, saya tidak membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku dalam waktu 30 hari sejak tanggal pemanggilan ke-3 (tiga), maka saya tidak keberatan IMB yang terbit dicabut atau dibatalkan oleh BPM Kota Batu. 10. Menghentikan kegiatan pembangunan, apabila ada gugatan/keberatan dari warga masyarakat secara objektif normatif dapat diterima kebenarannya. 11. Keberadaan tanah/ bangunan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun. 12. Mengurus permohonan baru IMB dengan ketentuan : a. Apabila dalam waktu 12 (dua belas) bulan tidak ada pelaksanaan pembangunan atau tidak ada penyelesaian bangunan yang sudah berdiri dengan IMB yang terbit sebagaimana tercantum dalam ketentuan angka 4(empat) dan angka 5 (lima) dalam jangka waktu 5 (lima) tahun b. Ganti pemilik tanah/bangunan pada permohonan IMB. Demikian pernyataan kesanggupan ini, saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari, saya tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam pernyataan kesanggupan ini, maka saya tidak keberatan IMB yang diterbitkan di cabut atau dibatalkan demi hukum oleh BPM Kota Batu beserta sanksi sebagai pertanggungan jawabnya Batu, ....................................... Pemohon IMB, Materai Rp. 6000,(…………………………………..)
Lembar ke – 5 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Memenuhi permintaan: Nama : .................................................................................................................. Umur : ................... tahun Pekerjaan : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. .................................................................................................................. *) ) yang akan mendirikan / merobohkan bangunan tempat usaha / gedung bertingkat * ............ yang didirikan 2 di atas tanah seluas ................. m , tercantum dalam Sertipikat .................................... Nomor : ................ Tahun .............Gambar Situasi/ Surat Ukur Nomor: ......................................... Tanggal ......................../ Akta ............................................. Nomor : ........................................................... Tanggal ................................... Notaris / PPAT : ....................................................... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan .................................. Kecamatan ................................. Kota Batu Tanggal ........................ Petok No. *) ............. Persil No. .............. Kelas .......... terletak di jalan ....................................................... Desa/Kelurahan .................................... Kecamatan ................................... Kota Batu. Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atau setuju atas kegiatan tersebut. Pemilik Tanah dan atau Bangunan yang Berhimpitan dengan Lokasi Permohonan IMB No.
Lokasi Tanah dan atau Bangunan
1.
Samping Kiri
2.
Samping Kanan
3.
Belakang
4.
Depan
Nama Pemilik Tanah dan atau Bangunan
Alamat Lokasi Tanah dan atau Bangunan
Tanda Tangan
Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Jenis bangunan tempat usaha dan gedung bertingkat . Batu, ………………………….…. Pemohon IMB,
_________________________ Nama Terang Mengetahui, KETUA RT…………………… RW…………………………….
KETUA RW………….. Kelurahan………………..
_____________________
______________________
LURAH ……………………… Kecamatan ……………………
____________________
Lembar ke – 6 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat Pekerjaan
: ............................................................................... : ............................................................................... : ............................................................................... ............................................................................... : ............................................................................... *)
*)
adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah yang terletak di Desa / Kelurahan ............................., Kecamatan ..................................., Kota Batu tercantum dalam Sertipikat Hak ............................. Nomor : ............ Tahun .............. Gambar Situasi/Surat Ukur No............................................... Tanggal ............................../ Akta ....................................................... Nomor :..................................... Tanggal ............................ Notaris / PPAT : .......................................................... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan ………………………. Kecamatan …………………… Kota Batu Tanggal ………………… *)
2
Petok No. ........ Persil No. .......... Kelas ……. Luas tanah ................... m . Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama Umur Alamat Pekerjaan
: ................................................................................. : ................................................................................. : ................................................................................. ................................................................................. : ................................................................................. *)
dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa dalam jangka waktu ....................... (............................) tahun terhitung mulai tanggal .......................... s.d. ............................... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Batu, Yang menyatakan Materai 6000
(……………………) Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan .....................................
(----------------------------)
Lembar ke – 7 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN JAMINAN KONSTRUKSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: …………………………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya, menjamin keamanan dan kenyamanan secara penuh terhadap kekuatan konstruksi bangunan pada : Nama Pemilik Bangunan Lokasi Bangunan
: ............................................................................................... : Jalan …………………………………RT………………RW…………………..
Kelurahan …………………………Kecamatan ……………………………
Fungsi & Bentuk Bangunan
: …………………………………………………………………………………………..
Status Kepemilikan Tanah
: …………………………………………………………………………………………..
Apabila dikemudian hari terjadi segala sesuatu yang tidak diinginkan (roboh, runtuh, dll) akibat dari kesalahan perhitungan konstruksi atau kesalahan pelaksanaan yang tidak sesuai dengan standar perencanaan yang berlaku di Indonesia, saya tidak keberatan dikenakan sanksi sebagai pertanggungjawaban sesuai peraturan yang berlaku. Dan saya akan menanggung biaya atas semua akibat yang merugikan orang lain dan atau saya, baik yang berupa moril maupun materiil. Demikian pernyataan ini, saya buat sebagai bukti tertulis terhadap jaminan keamanan dan kenyamanan konstruksi bangunan yang dimohon untuk mendapatkan persetujuan Izin Mendirikan Bangunan di Badan Penanaman Modal Kota Batu.
Batu, ……………….........… Pembuat Pernyataan, Materai 6000
______________________
Lembar ke – 8 dari 9 lembar
SURAT KUASA IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Nama
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : : …………………………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas permohonan izin mendirikan bangunan (IMB): Kepada : Nama
:…………………………………………………………………………………………
Umur
:…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………………………..
Untuk melakukan sebagai berikut : 1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada lokasi diatas di BPM Kota Batu. 2. Mengatasnamakan Penerbitan SK Izin mendirikan Bangunan (IMB). 3. Membayar Retribusi dan mengambil IMB yang sudah terbit. 4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Demikian surat kuasa ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Izin Mendirikan Bangunan di Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Batu dengan jangka waktu selamanya. Batu, …………………….… Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
Materai 6000
_____________________
______________________
Lembar ke – 9 dari 9 lembar
KUTIPAN LETTER C
PROPINSI
: JAWA TIMUR
KOTA
: BATU
KECAMATAN
: ……………………………………………………………
DESA / KELURAHAN
: ……………………………………………………………
ATAS NAMA
: ……………………………………………………………
NO. PETOK
: ……………………………………………………………
NO. PERSIL
KELAS
LUAS (m2)
KETERANGAN
Batu, ....................................... Kepala Desa / Kelurahan
............................................
