FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION UNTUK KEGIATAN GAUGING INDUSTRI DOKUMEN NO : 002/GAU/IND/2009 Perhatian : • Bacalah terlebih dahulu PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR. • Pemohon izin harap tidak mengisi kolom di sebelah kanan ini.
Untuk diisi BAPETEN :
Nomor surat
Pernyataan tentang kelengkapan dokumen T R
Tanggal surat Nama Badan Alamat
Harap cantumkan kontak petugas yang dapat dihubungi oleh BAPETEN : Nama petugas
Nomor registrasi Tanggal registrasi (dd/mm/yy)
Nomor surat Lengkap
Tidak lengkap
Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin T R Nomor lembar penilaian Memenuhi
Tidak memenuhi
Nomor telpon
Pemberitahuan tidak memenuhi persyaratan T R
Jenis permohonan :
Nomor surat
Baru Perubahan izin nomor Perpanjangan izin nomor
Kegiatan pemanfaatan :
Penyampaian dokumen perbaikan persyaratan izin T R Nomor surat pemohon Penilaian terhadap dokumen persyaratan izin T R Nomor lembar penilaian
Gauging Industri dengan Zat Radioaktif Aktivitas Tinggi
Memenuhi
Tidak memenuhi
Gauging Industri dengan Zat Radioajtif Aktivitas Rendah Gauging Industri dengan Pembangkit Radiasi Pengion Energi Rendah
Penerbitan izin T
R
Nomor izin
Formulir Rev.0 (Sep 09).
Halaman 1 / 5
I – DATA PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1. Identitas Pemohon Izin 1.a. Nama pemohon 1.b. Jabatan 1.c. Jenis identitas 1.d. Nomor identitas
KTP
KITAS
2. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha 2.a. Nomor dan tanggal 2.b. Nomor pengesahan akta dari DEPKUMHAM 2.c. Nama badan 2.d. Alamat Kabupaten / kota Propinsi Kode pos
Telp
Faks
2.e. Alamat persuratan (jika berbeda) 3. Izin dan / atau persyaratan yang ditetapkan oleh instansi lain yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan 3.a. Jenis izin / persyaratan SIUP IUT / IUI Kontrak karya Lainnya 3.b. Nomor izin / persyaratan 3.c. NPWP 3.d. Nomor surat keterangan / izin domisili 4. Lokasi pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion Apakah pemanfaatan akan dilaksanakan di lokasi seperti pada poin 2.d di atas ? Jika tidak, cantumkan alamat pemanfaatan
Ya
Tidak
Kabupaten / Kota Propinsi
II – DATA PERSYARATAN TEKNIS 1. Prosedur Operasi Nomor prosedur
Nomor revisi
2. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi Nomor program
Nomor revisi
Formulir Rev.0 (Sep 09).
Halaman 2 / 5
3. Laporan Verifikasi Keselamatan Radiasi Nomor dokumen
Nomor revisi
Spesifikasi teknis Sumber Radiasi Pengion yang digunakan, sesuai dengan standar keselamatan radiasi 4.a. Zat radioaktif Radionuklida
Tipe dan/atau Nomor Seri
Aktivitas dan/atau Tanggal Aktivitas
(Cth : XA-123 / 9876)
(Cth : 500 mCi / 05-08-1998)
(Cth : Cs-137)
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan Data tersendiri mengikuti format di atas 4.b. Pesawat sinar-X Merk Pesawat dan/atau merk tabung
Tipe Tabung
No seri tabung
Kondisi pengoperasian maksimum
(Cth : Philips / Comet)
(Cth : 980P)
(Cth : 9800S
(Cth : 60 kV, 0.5 mA)
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan Data tersendiri mengikuti format di atas 5. Perlengkapan proteksi radiasi dan / atau peralatan keamanan Sumber Radioaktif 5.a. Peralatan pemantau dosis di tempat kerja Merk Tipe No seri (Cth : Victoreen)
(Cth : 492)
5.b. Peralatan pemantau dosis perorangan 5.b.1. Jenis dosimeter Film yang digunakan
buah
(Cth : 1212)
TLD
Masa Berlaku Sertifikat Kalibrasi (Cth : 5 Agustus 2009)
buah
Pen-dose
buah
Hasil evaluasi dosimeter yang dilampirkan adalah untuk periode : 5.c. Peralatan protektif radiasi Umum
Formulir Rev.0 (Sep 09).
Tanda Radiasi
Kontainer sumber
Halaman 3 / 5
Lampu sinyal
Lainnya
5.d. Peralatan keamanan sumber radioaktif (*) Jika menggunakan peralatan gauging dengan sumber radioaktif, uraikan data peralatan keamanan sumber radioaktif. Alarm dan sirene
Handy talky
Telepon terpasang tetap
Gembok
Senter besar
Lainnya
Telepon seluler
(*) lihat keterangan pada petunjuk pengisian formulir 6. Program Keamanan Sumber Radioaktif (*) Nomor program keamanan sumber radioaktif
Nomor revisi
(*) lihat keterangan pada petunjuk pengisian formulir 7. Laporan Verifikasi keamanan sumber radioaktif Nomor laporan verifikasi keamanan sumber radioaktif
Nomor revisi
(*) lihat keterangan pada petunjuk pengisian formulir 8. Data kualifikasi personil 8.a. Data Petugas Proteksi Radiasi (PPR), Pekerja Radiasi (Operator dan Petugas Perawatan) Nama Nomor SIB Tanggal pemeriksaan Periode Pemakaian (Untuk PPR saja) kesehatan TLD Badge (Cth : Aji)
(Cth : 04020.113.00.200309)
(Cth : 05-08-2009)
(Cth : 05-04-2009 s/d 05-06-2009)
Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan Data tersendiri mengikuti format di atas 8.b. Data Petugas Keamanan Sumber Radioaktif (*) : Nama Nomor sertifikat pelatihan keamanan sumber (Cth : John Rambo)
Formulir Rev.0 (Sep 09).
(Cth : 001/SEAL/I/09)
Pemeriksaan latar belakang (Cth : Sudah)
Halaman 4 / 5
(*) lihat keterangan pada petunjuk pengisian formulir
III – TANDA TANGAN PEMOHON Saya yang bertindak selaku pemohon yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan sesuai dengan fakta yang sesungguhnya. Nama pemohon Jabatan Tempat dan tanggal
,
Tanda tangan pemohon di atas materai Rp. 6.000,- dan stempel badan hukum atau badan usaha
Formulir Rev.0 (Sep 09).
Halaman 5 / 5
