FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA ( LPK )
I.
IDENTITAS PERMOHONAN 1. Nama Lembaga Pelatihan Kerja
: ……………………………………………
2. Nomor Akte Pendirian
: ……………………………………………
( Lampiran FC Akte Pendirian ) 3. Nama Penanggungjawab
: ……………………………………………
4. Bentuk Usaha
: ……………………………………………
5. Alamat Lengkap
: …………………………………………… ……………………………………………
6. Jumlah Tenaga Kerja / Karyawan
: …………………………………………… Laki-laki
II.
Perempuan
Jumlah
POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN KERJA Jenis Program Pelatihan Kerja yang diselenggarakan a. …………………………………………………………………………………………... b. …………………………………………………………………………………………... c. …………………………………………………………………………………………... d. …………………………………………………………………………………………... ( Lampirkan Kurikulum Silabus masing-masing Program Pelatihan Kerja )
Lama Pelatihan Kerja, Jumlah Siswa, Jumlah angkatan dan biaya pelatihan pada setiap jam program pelatihan kerja :
No
Jenis Program
Lama Pelatihan Kerja (Jam Latihan : 45 Mnt) Teori Praktek Jumlah
Jumlah Max Siswa Per Angkatan
Biaya Jumlah Jumlah Pelatihan Angkatan Siswa Kerja Per Per Per Tahun Tahun Program
Metode Pelatihan Kerja yang digunakan ( Isian dengan tanda V untuk dipilih ) : Ceramah
: ……………………………………………………………………
Diskusi
: ……………………………………………………………………
Praktek Bengkel
: ……………………………………………………………………
Praktek Lapangan
: ……………………………………………………………………
Lain-lain
: …………………………………………………………………
Fasilitas Lembaga Pelatihan Kerja a. Gedung Ruangan Kantor
: ……………………………………………………………
Ruangan Teori
: ……………………………………………………………
Ruangan Praktek/Bengkel : …………………………………………………………… Lain – lain
: ……………………………………………………………
b. Jenis Peralatan dan Sarana Lainnya : Jenis
Jumlah dan Kondisi Mesin yang dimiliki
No Peralatan & Sarana
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Keterangan Jumlah
c. Jumlah Instruktur pada setiap Pelatihan Kerja menurut status dan jenis kelamin : Jenis No
d.
No
Pelatihan Kerja
Status Hubungan Kerja Tidak Tetap Jumlah Tetap
Jenis Kelamin Laki-Laki Wanita Jumlah
Keterangan
Daftar Instruktur Menurut Umur , Pendidikan Formal , Pelatihan Teknis serta Pengalaman di Bidangnya : Nama Instruktrur
Tempat/Tgl Lahir
Pendidikan Formal
Pelatihan Teknis yang pernah diikuti
Pengalaman yang pernah diikuti
III.
LAIN – LAIN Asal Siswa dan Sumber Biaya ( Isi tanda V untuk dipilih ) a.
b.
Asal Siswa dari - Pencari Kerja
: …………………………………………
- Karyawan / Pegawai
: …………………………………………
- Umur
: …………………………………………
Sumber Biaya - Siswa
: …………………………………………
- Sponsor
: …………………………………………
- Subsidi
: …………………………………………
- Lembaga Sendiri
: ………………………………………….
Sifat Permohonan Perizinan ( Isi tanda V untuk yang dipilih ) : - Baru
: …………………………………………..
- Perpanjang
: …………………………………………..
- Pindahan dari Instansi
: …………………………………………..
Hal yang perlu diperhatikan
: ………………………………………….. …………………………………………..
IV. LAMPIRAN 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan : a. Surat Keputusan Pimpinan LPK mengenai pengangkatan masing- masing instruktur LPK [Fotokopi]; b. Struktur organisasi; c. Kurikulum dan modul; d. Daftar riwayat hidup penanggung jawab LPK; e. Daftar riwayat hidup instruktur LPK dilengkapi dengan sertifikat sebagai instruktur; f. Foto ruang kelas dan ruang praktik ukuran 4R; g. Pasfoto penanggung jawab LPK ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 7. Jika tanah atau bangunan disewa: a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan; b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan; c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]; 9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]; 10. Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) terdahulu; Catatan :
*) Baru *) Perpanjang
: 8-9 : 8-10
Jakarta, …….. …………………..20… PENANGGUNG JAWAB
PAS PHOTO
LEMBAGA PELATIHAN KERJA
3x4 (…………..Nama Jelas……………..)
LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA (LPK) No. dan Tanggal Berkas
: ……………………………………………………….................
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………..
Alamat Kantor
: …………………………….............telp/fax…………………… …………………………………………………………………..
Lokasi Balai Latihan Kerja : ………………………………………………………………….. …………………………………….telp/fax…………………… Penanggung Jawab NO 1 2
: …………………………………………………………………..
KELENGKAPAN Surat Permohonan Perizinan LPK Formulir Isian Permohonan Perizinan Usaha 3 Fotocopy Akte Notaris Pendiran Usaha 4 Fotocopy Keterangan Domisili/Tempat Tinggal 5 Fotocopy Surat Pemilikan Gedung/Kontrak Gedung/Serifikat 6 Fotocopy NPWP Perusahaan 7 SK. Pengangankatan Instruktur Oleh Kepala LPK 8 Struktur Organisasi 9 Kurikulum Dan Modul 10 Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 11 Daftar Riwayat Hidup Instruktur Dilampiri Fotocopy Sertifikat 12 Lay Out Tempat Pelatihan 13 Fotocopy KTP Penanggung Jawab 14 Fotocopy Izin Lama (Perpanjangan) 15 Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 cm = 3 Lembar 16 Photo Ruang Kelas Dan Praktek (Poscard ) Kesimpulan:
ADA
TIDAK
KETERANGAN
Jakarta, ……………………………20 ….. Petugas
……………………………………..
