MODEL : FIP - 02
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
Pas Photo Berwarna 4 x 6 cm
NAMA LENGKAP
: ............................................................................................................................
NI P
: ............................................................................................................................
PANGKAT / GOL. RUANG
: ............................................................................................................................
JABATAN
: ............................................................................................................................
UNIT KERJA
: ............................................................................................................................
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI MODEL : FIP - 02 Halaman 1 dari 7
PERHATIAN 1. 2.
Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CAPITAL/CETAK secara benar dan lengkap.
3.
Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
Setelah diisi, periksa kembali kebenaran data dan bubuhilah tanda tangan Saudara dan Atasan Langsung pada bagian akhir formulir ini serta serahkan kembali kepada Petugas yang mengelola Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
A. IDENTITAS PEGAWAI 1.
NIP
:
2.
Nama Lengkap
:
...................................................................................................................................................................................
3.
Gelar didepan Nama
:
...............................................................
Gelar dibelakang Nama
:
...............................................................
4.
Tempat Lahir
:
...............................................................
Kab/Kota Kelahiran *)
:
...............................................................
5.
Tanggal Lahir
:
TGL
6.
Jenis Kelamin
:
1. Laki - laki
2. Perempuan
7.
Agama
:
1. I s l a m 6. Konghuchu
2. Protestan 7. Lain - lain
8.
Status Kepegawaian
:
2. PNS
9.
Jenis Kepegawaian
:
11. 12. 13. 16. 17. 18. 19.
PNS Pusat Departemen PNS Pusat DPB pada Instansi Lain PNS Pusat DPK pada Instansi Lain PNS Pusat DPK pada Provinsi PNS Pusat DPK pada Kab/Kota PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan
51. 52. 53. 54. 55. 56.
PNS Daerah Provinsi PNS Daerah Kab/Kota PNS Daerah DPB pada Instansi Lain PNS Daerah DPK pada Instansi Lain PNS Daerah DPB pada BUMD/Badan PNS Daerah DPK pada BUMD/Badan
10.
Kedudukan Hukum PNS
:
01. 02. 03. 04. 05. 06.
Aktif CLTN Tugas Belajar Pemberhentian Sementara Penerima Uang Tunggu Prajurit Wajib
07. 08. 09. 10. 11.
Pejabat Negara Kepala Desa Sedang proses banding ke BAPEK Masa Persiapan Pensiun Menunggu Tugas
11.
Status Perkawinan
:
1. Belum Kawin
2. Kawin
3. Janda
4. Duda
12.
Golongan Darah
:
1. A
2. B
3. AB
4. O
13.
Alamat Tempat Tinggal
:
...................................................................................................................................................................................
BLN
2.
THN
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
RT : ......................... RW : ......................... Telepon : Provinsi : .................................................... Kab/Kota *) : .................................................................. Kecamatan : .................................................... Desa/Kel *) : .................................................................. Kode Pos : 14.
Nomor Seri KARPEG
:
15.
Nomor Kartu ASKES
:
16.
Nomor Kartu TASPEN
:
17.
Nomor Kartu Isteri / Suami *)
:
18.
NPWP
:
*) Coret yang tidak perlu
Kode Kartu ASKES :
.
.
.
-
Halaman 2 dari 7
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS 1.
Nota Persetujuan Kepala BKN
: Nomor ........................................................
2.
Pejabat yg. menetapkan SK CPNS
: ....................................................................................................................................................
3.
Surat Keputusan CPNS
: Nomor ........................................................
4.
TMT. CPNS
: TGL
5.
Pangkat / Gol. Ruang Gaji
: ....................................................................................................................................................
6.
Pendidikan Umum saat diangkat
: ................................................. TMT. Melaksanakan Tugas
7.
Masa Kerja Golongan
: THN
8.
Latihan Pra Jabatan
: 1. Tingkat I
9.
Tahun LATPRAJAB
:
BLN
TGL
TGL
BLN
BLN
THN
THN
THN
BLN 2. Tingkat II
3. Tingkat III
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1.
Pejabat yg. menetapkan SK PNS
: ....................................................................................................................................................
2.
Surat Keputusan PNS
: Nomor ........................................................
3.
TMT. PNS
: TGL
4.
Pangkat / Gol. Ruang Gaji
: ....................................................................................................................................................
5.
Sumpah / Janji PNS
: 1. Belum
BLN
TGL
BLN
THN
THN
2. Sudah
D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR 1.
Nota Persetujuan Kepala BKN
: Nomor ........................................................
TGL
BLN
THN
2.
Angka Kredit
:
3.
Pejabat yg. menetapkan SK Pkt
: ....................................................................................................................................................
4.
Surat Keputusan Pangkat/Gol.
: Nomor ........................................................
4.
TMT. Pangkat/Gol. Ruang
: TGL
5.
Pangkat / Gol. Ruang Gaji
: ....................................................................................................................................................
6.
Masa Kerja Gol. Ruang
: THN
7.
Jenis Kenaikan Pangkat
: ....................................................................................................................................................
(diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)
BLN
TGL
BLN
THN
THN
BLN
Gaji Pokok : Rp.
....................................................
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1.
Pejabat yg. menetapkan SPKGB
: ....................................................................................................................................................
2.
Surat Pemberitahuan KGB
: Nomor ........................................................
3.
TMT. SPKGB
: TGL
BLN
4.
Masa Kerja Gol. Ruang
: THN
BLN
5.
Kantor Wilayah Pembayaran Gaji
: ....................................................................................................................................................
TGL
BLN
THN
THN Gaji Pokok : Rp.
....................................................
F. JABATAN TERAKHIR 1.
Pejabat yg. menetapkan SK Jab
: ....................................................................................................................................................
2.
Surat Keputusan Jabatan
: Nomor ........................................................
3.
Unit Kerja
: ....................................................................................................................................................
4.
Jenis Jabatan
: 1. Struktural
5.
Eselon
: ....................................................................................................................................................
6.
Nama Jabatan
: ....................................................................................................................................................
7.
TMT. Jabatan
: TGL
8.
Jenis Guru / Dosen *)
: ....................................................................................................................................................
9.
Sumpah Jabatan
: 1. Belum
2. Fungsional Khusus
BLN
2. Sudah
TGL
BLN
3. Pejabat Negara
THN
4. Fungsional Umum
THN
Halaman 3 dari 7
G. RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT/GOL. RUANG
JENIS KP
TMT. PANGKAT
SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR
TANGGAL
H. RIWAYAT JABATAN JENIS
UNIT KERJA 1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
1. 2. 3. 4.
Struktural F. Khusus Pj. Negara F. Umum
ESEL
NAMA JABATAN
T.M.T
SURAT KEPUTUSAN JABATAN PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR
TANGGAL
Halaman 4 dari 7
I. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS 1. 2. 3. 4.
Profesi Sosial Parpol Lain-lain
1. 2. 3. 4.
Profesi Sosial Parpol Lain-lain
1. 2. 3. 4.
Profesi Sosial Parpol Lain-lain
1. 2. 3. 4.
Profesi Sosial Parpol Lain-lain
1. 2. 3. 4.
Profesi Sosial Parpol Lain-lain
1. 2. 3. 4.
Profesi Sosial Parpol Lain-lain
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN/JABATA
LAMA DALAM JABATAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
NAMA PIMPINAN
TEMPAT
J. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
SURAT KEPUTUSAN NOMOR
TANGGAL
TAHUN
ASAL PEROLEHAN
K. PENUGASAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN
JENIS PENUGASAN
SURAT KEPUTUSAN PENUGASAN PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR
LAMA PENUGASAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
TANGGAL
L. PENGUASAAN BAHASA NAMA BAHASA
KEMAMPUAN BICARA AKTIF PASIF
JENIS BAHASA ASING
DAERAH
Halaman 5 dari 7
M. PENDIDIKAN UMUM TINGKAT
PROGRAM STUDI
JURUSAN
NAMA SEKOLAH / AKADEMI / PERTI
TEMPAT
NAMA KEPSEK / DEKAN/ REKTOR
NOMOR STTB
TGL. STTB
N. DIKLAT JABATAN STRUKTURAL NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
JAM
S TT P P NOMOR TANGGAL
ANGKATA
LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
JAM
S TT P P NOMOR TANGGAL
ANGKATA
LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
JAM
S TT P P NOMOR TANGGAL
ANGKATA
O. DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
P. DIKLAT JABATAN TEKNIS NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
Halaman 6 dari 7
Q. P E N A T A R A N NAMA PENATARAN
TEMPAT
PENYELENGGARA
LAMA PENATARAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
JAM
KEDUDUKAN
PIAGAM / SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL
R. SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP NAMA KEGIATAN
TEMPAT
PENYELENGGARA
LAMA KEGIATAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
JAM
KEDUDUKAN
PIAGAM / SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL
S. KURSUS - KURSUS NAMA KURSUS
TEMPAT KURSUS
PENYELENGGARA
LAMA KURSUS TGL. AKHIR
JAM
PIAGAM / SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL
LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI TGL. AKHIR
JAM
S TT P P NOMOR TANGGAL
TGL. MULAI
T. DIKLAT LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
NAMA DIKLAT
Halaman 7 dari 7
U. KARYA TULIS JUDUL BUKU / KARYA TULIS
TAHUN PENULISAN
KETERANGAN
V. DATA AYAH KANDUNG 1.
Nama
:
................................................................................................................................................................
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
............................................................................
3.
Pekerjaan
:
...................................................................................................................................................................
4.
Alamat Tempat Tinggal
:
................................................................................................................................................................... RT. ............... RW. ............... Telepon : ............................................ Kab. / Kota : ........................................................................................................................................ Kode Pos :
TGL
BLN
THN
X. DATA IBU KANDUNG 1.
Nama
:
................................................................................................................................................................
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
............................................................................
3.
Pekerjaan
:
...................................................................................................................................................................
4.
Alamat Tempat Tinggal
:
................................................................................................................................................................... RT. ............... RW. ............... Telepon : ............................................ Kab. / Kota : ........................................................................................................................................ Kode Pos :
TGL
BLN
THN
Y. DATA ISTERI / SUAMI NAMA ISTERI / SUAMI *)
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR
TGL. KAWIN
TUNJANGAN
PENDIDIKAN UMUM
PEKERJAAN
NIP *)
1. Dapat 2. Tidak 1. Dapat 2. Tidak 1. Dapat 2. Tidak
Z. DATA ANAK NAMA ANAK
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR
JENIS
HUBUNGAN
TUNJANGAN
1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat
1. Dapat 2. Tidak
1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat
1. Dapat 2. Tidak
1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat
1. Dapat 2. Tidak
1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat
1. Dapat 2. Tidak
1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat
1. Dapat 2. Tidak
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya MENGETAHUI :
........................., .............................................
Atasan Langsung
Diisi Oleh
...................................................................
...................................................................
