PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
Pas Foto Berwarna 4 x 6 cm
NIP
: ……………………………………………………….
NAMA
: ……………………………………………………….
UNIT KERJA/UPTD
: ……………………………………………………….
INSTANSI
: ……………………………………………………….
PETUNJUK PENGISIAN : 1. Pengisian formulir dapat ditulis tangan dengan huruf balok, di ketik komputer atau ketik manual. 2. Bedakan secara jelas antara Diklat (yang dilaksanakan oleh Unit Pengelola Diklat dalam kedinasan), Kursus (yang diperoleh di luar/dalam kedinasan) dan Penataran (biasanya banyak bersifat sosialisasi aturan). 3. Tempelkan pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (memakai seragam PDH) dan tambahkan 1 lembar di tempat tersendiri (plastik), sehingga semuanya berjumlah 2 lembar. dengan background a. Fungsional Umum(Tenaga Teknis/Administrasi/Penjaga) warna oranye b. Fungsional Khusus (Guru/Perawat dll) warna abu-abu 4. CD/softcopy pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebagaimana point 4 dengan nama file NIP (contoh: 198201022014091003.jpg) 5. Setelah diisi dan disahkan, dikumpulkan kembali ke BKD melalui petugas yang menangani administrasi kepegawaian di instansi Saudara dengan dilampiri dokumen-dokumen pendukung: fotokopi SK CPNS, SP CPNS,SPMT, Ijazah awal s/d Terakhir, Surat Nikah, Akte Kelahiran (suami/istri/anak) dan Sertifikat Diklat/Kursus yang seluruhnya telah dilegalisir oleh Atasan langsung.
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta ditulis dengan huruf KAPITAL / CETAK (Tulis tangan/ketik) 2. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia. 3. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, serahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja Saudara dengan menyertakan 2 lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm memakai seragam PDH (1 lembar ditempel di depan).
DATA PRIBADI 1. NIP
: ................................
2. Nama Lengkap
: .........................................................................................................................................
3. Gelar Kesarjanaan
: ............................(Didepan Nama) ......................................(Dibelakang Nama)
4. Tempat/Tgl Lahir
: ......................................................... Tgl.
5. Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
6. Agama
: 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
7. Status Kawin
: 1. Belum Kawin
2. Kawin
3. Janda
4. Duda
Bln.
Th. 5. Budha
8. Pendidikan Terakhir : ................................................................ ........ Jurusan :............................................. 9. Tk. Ijazah
: 1. SD 2. SLTP
10. Alamat Rumah
3. SLTA
5. D-II
7. D-IV
9. S-2
4. D-I
6. D-III
8. S-1
10. S-3
: Jl................................................................No................RT.............RW......................... Ds/Kel.....................................Kec.................................Kab/Kota.................................
11. Nomor Telp.
: ......................................................... HP. .......................................................................
12. Hobby
: .........................................................................................................................................
13. Gol. Darah
: 1. A
14. No. Karpeg
: ..........................................
No. Askes
: .................................................................
15. No. Karis/Karsu
: ..........................................
NPWP
: .................................................................
2. B
3.
AB
4. O
ATASAN LANGSUNG 16. NIP
: ............................
17. Golongan
: ..............
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ...............................................................................
DATA KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian
: 1. CPNS
2. PNS
2. Golongan
: ............. Masa Kerja : ............ Th. .............. Bln
3. TMT Golongan
: .......... - .......... - ...............
4. Angka Kredit
: ............................(Untuk Fungsional) Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
1
No. 5 s.d. 10 isian khusus PNS Guru 5. Jenis Guru
: ...................................................................... ........................... ........................
(Guru Kelas/Mata Pelajaran)
6. Tugas sebagai Guru
:
............................................................................................................................
7. UPTD Pendidikan
:
............................................................................................................................
8. Nama Sekolah
:
............................................................................................................................
9. Alamat Sekolah
:
............................................................................................................................
10. Unit Sekolah
:
1. TK
2. SD
3. SLTP
4. SLTA 5. SLB/SDLB
6. UPTD
No. 11 s.d. 13 isian khusus PNS Non Guru 11. Instansi
:
............................................................................................................................
12. Unit/UPTD
:
............................................................................................................................
13. Jenis Jabatan
: 1. Staf/JFU
2. Fungsional/JFT
3. Struktural
4. Penjaga
No. 14 s.d. 22 isian Jabatan 14. Nama Jabatan
:
............................................................................................................................
15. Eselon
:
1. II/a 2. II/b 3. III/a 4. III/b 5. IV/a 6. IV/b 7. V/a 8. Non Esl
16. TMT Jabatan
: ......... - .......... - ...................
(Contoh :, Perawat Pelaksana (JFT), Pengadministrasi Umum (JFU)
17. Pejabat yang menetapkan : ............................................................................................................................ (Nama Jabatan)
18. Nomor SK Jabatan
: ....................................................................Tgl SK
19. Pejabat yang melantik
: ..............................................................................................................................
20. Tgl Pelantikan
: ....... - ....... - ............ Sumpah Jabatan : 1. Sudah
21. Diklat Struktural
: 1. Tk.I
22. Tahun Diklat
: ................ Jumlah Jam Diklat ................. Jam.
(Nama Jabatan)
2. Tk.II
3. Tk.III
: ....... - ....... - .............
2. Belum 4. Tk.IV
SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR 23. Pejabat yang menetapkan : .............................................................................................................................. (Nama Jabatan)
24. Nomor SK
: ………………................................................. Tgl SK : ...... - ....... - ............
25. TMT SK
: ....... - ....... - ............ Golongan : ...........
SK KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 26. Pejabat yang menetapkan : .............................................................................................................................. (Nama Jabatan)
27. Nomor SK
: ………………................................................. Tgl SK : ...... - ....... - ............
28. TMT SK
: ....... - ....... - ............ Masa Kerja : ........... Th............. Bln
RIWAYAT KEPEGAWAIAN
PENGANGKATAN CPNS 1. No. NP CPNS 2. Tgl NP CPNS 3. No. SK CPNS 4. Golongan CPNS
: : : :
.......................................................................................................................... ........ - ........ - ........... Pejabat Penetapan NP : ……………………………..... ........................................................Tgl SK CPNS : ....... - ....... - ............. …….. TMT CPNS : ....... - ....... - ...........
PENGANGKATAN PNS 5. Pejabat yang menetapkan
: .............................................................................................................................
6. No. SK PNS
: ........................................................Tgl SK PNS
7. TMT PNS
: ....... - ....... - ...........
(Nama Jabatan)
Sumpah PNS : 1. Sudah
: ....... - ....... - ........... 2. Belum
Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
TMT
Surat Keputusan
2
RIWAYAT GOLONGAN Gol
TMT Golongan
Pejabat Penandatangan
Surat Keputusan Nomor
(Nama Jabatan)
RIWAYAT JABATAN Instansi
Jenis Jabatan 1.Struk
Nama Jabatan
Esl
TMT
Tanggal
Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal SK
2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung 1.Struk 2.Fung Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
3
Tk. Pnddkn
RIWAYAT PENDIDIKAN Nama Sekolah
Jurusan
Tempat
Nama Kepsek/Rektor
Nomor
STTB
Tanggal
RIWAYAT DIKLAT
DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI Jenis Diklat 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis
Nama Diklat
Tempat Diklat
Lama Pnddkn Penyeleng Tanggal Angk gara Mulai s.d. Jam Selesai
STTPP Nomor
Tanggal
1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis 1.Struktural 2.Fungsional 3.Teknis
4 Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI Nama Penataran
Tempat Penataran
Penyelenggara
Lama Pnddkn
Angk
Tanggal Mulai s.d. Selesai
Jam
STTPP Nomor
Tanggal
RIWAYAT SEMINAR SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI Nama Seminar
Tempat
Penyeleng gara
Lama Seminar Angk Tgl Mulai Jam s.d. Selesai
Piagam Nomor
Tanggal
KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI (DALAM/LUAR NEGERI) Nama Kursus
Tempat
Penyeleng gara
Angk
Lama Kursus Tgl Mulai Jam s.d. Selesai
Piagam Nomor
Tanggal
Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
5
RIWAYAT INSTANSI Riwayat Penugasan sejak diangkat CPNS sampai dengan sekarang Instansi Induk Nama Instansi Unit/UPTD (Pemda/Pemkot)
TMT Penugasan
Jabatan
Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
6
PENGALAMAN ORGANISASI ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI Jenis Org
1.Profesi
Nama Organisasi
Jabatan
Lama Jabatan Tgl Mulai Tgl Selesai
Nama Pimpinan
Tempat
2.Sosial 1.Profesi 2.Sosial 1.Profesi 2.Sosial 1.Profesi 2.Sosial 1.Profesi 2.Sosial
TANDA JASA/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Tahun
Asal Penghargaan
PENUGASAN KE LUAR NEGERI Negara Tujuan
Jenis Penugasan
Surat Keputusan
Pejabat yg ttd
Nomor
Tanggal
Lama Tgl Mulai s.d Selesai
PENGUASAAN BAHASA Bahasa Daerah Nama Bahasa
Kemampuan 1. Aktif
Bahasa Asing Nama Bahasa
Kemampuan
1. Aktif
2. Pasif
2. Pasif
1. Aktif
1. Aktif
2. Pasif
2. Pasif
1. Aktif
1. Aktif
2. Pasif
2. Pasif
Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
7
DATA KELUARGA Ayah
1. Nama Ayah
: .........................................................................................................................................
2. Tempat Lahir
: ........................................................................ Tgl Lahir
3. Pekerjaan
: .........................................................................................................................................
4. Alamat
: .........................................................................................................................................
Ibu
: ....... - ....... - ................
5. Nama Ibu
: .........................................................................................................................................
6. Tempat Lahir
: ........................................................................ Tgl Lahir
7. Pekerjaan
: .........................................................................................................................................
8. Alamat
: .........................................................................................................................................
KELUARGA
: ....... - ....... - ................
9. Nama Suami/Istri
: .........................................................................................................................................
10. Tempat Lahir
: ........................................................................ Tgl Lahir
11. Agama
: 1. Islam
12. Tgl Nikah
: ....... - ....... - ............
13. Pekerjaan
: ................................................................................... Jumlah Anak : .......... Orang
14. Alamat
: .........................................................................................................................................
2. Kristen
3. Katolik
Tempat/ Tgl Lahir
5. Budha
Pendidikan : .............................................................................
DATA ANAK Nama
4. Hindu
: ....... - ....... - .................
Jenis Kelamin
Status Keluarga 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1.Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
Tunja ngan
Pnddkn
Th Pekerjaan Lulus
1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak 1.Dapat 2.Tidak
Dengan ini menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. MENGETAHUI Atasan Langsung,
………………………… , ………………. Diisi oleh,
………………………………….. NIP.
………………………………….. NIP. Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian Daerah Kabupaten Grobogan
8
