FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(UNTUK PEMUTAKHIRAN DATA e-PUPNS 2015 )
I
DATA UTAMA 12 NIP BARU 2 NIP LAMA
:
3 NAMA
:
4 GELAR DEPAN GELAR DEPAN 5 TEMPAT LAHIR
:
6 TANGGAL LAHIR 7 AGAMA
: : : : :
8 JENIS KELAMIN
GELAR BELAKANG
: Provinsi : 01.
ISLAM
05
BUDHA
02.
KRISTEN KATHOLIK
06
KONGHUCU
03
KRISTEN PROTESTAN
07
LAINNYA, Sebutkan :
04
HINDU
: 01. Pria
9 STATUS PERKAWINAN 10 EMAIL
:
11 ALAMAT
:
Kabupaten/Kota
01.
02. Wanita
Menikah
02. Duda/Janda
03. Belum Kawin
Kode Pos 12 NO TELP/HP 13 JENIS KEPEGAWAIAN 14 KEDUDUKAN PNS
: ::
1.
: 01 : 02 : 03 04
PNS Daerah Kab…………..
05
Penerima Uang Tunggu,
CLTN,
06
Pejabat Negara,
Tugas Belajar,
07
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Pemberhentian Sementara,
08
Masa Persiapan Pensiun (MPP)
CPNS
02.
PNS
15 STATUS PEGAWAI
: 01
16 TMT CPNS
:
17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL
: 01. SD
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR
TMT PNS 07.
PENGANGKATAN CPNS
20 PENDIDIKAN TERAKHIR
S.1
: 01. SD 07. 07.
19 DIKLAT STRUKTURAL
2. Lainnya, Sebutkan :
Aktif,
S.1 S.1
02. SLTP
03. SLTA
08. S.2
09. S.3
02. SLTP
03. SLTA
08. 08. S.2 S.2
09. 09. S.3 S.3
04. D.I
.05.
D.II
06. D.III/Sarmud/Akademi
04. D.I
.05.
D.II
06. D.III/Sarmud/Akademi
: 1. SEPADA
Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I
Tahun
: Lulus Tahun
II
POSISI & JABATAN 1 Instansi Induk 2 Unit Organisasi 3 Jenis Jabatan 4 NamaJabatan Struktural 5 Eselon 6 Nama Jab. Fung Tertentu 7 Nama Jab.Fung. Umum 8 Gol.Ruang Awal
: Pemerintah Kabupaten / Kota …..……………….. : : 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu : : : : :
9 Gol. Ruang Akhir: 10 Gaji Pokok Baru
III
03.
Rangkap
04. Fungsional Umum
TMT ESELON TMT Jafung TMT Jafung.Umum TMT Gol. TMT Gol.
: Rp.
Masa Kerja . Th:
Bl:
DATA LAINNYA 1 No SERI KARPEG 2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran
Tanggal
4 No. ASKES 5 No. TASPEN 6 No. NPWP
Tanggal NPWP :
7 GOLONGAN DARAH
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
IV
RIWAYAT GOLONGAN GOLONGAN
TMT
MASA KERJA Tahun Bulan
Nomor. SK Tanggl/bln/tahun SK
Nomor Persetujuan BKN Tanggal/bln/tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
V
RIWAYAT PENDIDIKAN No
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TK Pddkan
Fakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/Minat
No.Ijazah Pendidikan :
Tgl/Bulan/Tahun Lulus
Nama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/ Rektor
SD SLTP SLTA D.I D.II D.III D.IV S.1 S.2 S.3 Profesi
1 2 3 VI
RIWAYAT JABATAN No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
VII
NAMA JABATAN
INSTANSI
UNIT KERJA
No.SK & Tanggal
TMT
Eselon
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Nama Diklat Struktural
Nomor Sertifikat
Tanggal/bln/tahun
1 2 3 4
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
Jumlah Jam
VIII
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO
TGL DIKALAT
NO SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
1. Rumah Sakit
3. Poliklinik
5. Kantor Kesehatan Pelabuhan
2. Puskesmas
4. Balai
JENIS DIKLAT
TIPE DIKLAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
TIPE DIKLAT : FORMAL = 1 ; NON FORMAL = 2 IX
DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN
NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER
1. Dokter Umum
3. Dokter Spesialis
2. Dokter Gigi
Bidang Sepsialis
JUMLAH KEMAPUAN PENANGANAN PASIEN X
PASIEN / HARI
DATA GURU
NO
NAMA SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH MENGAJAR
JENIS BIDANG STUDI
MATA PELAJARAN
JENIS BIDANG STUDI : 1. GURU KELAS ; 2. GURU MATA PELAJARAN ; 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
BELUM
NOMOR SK SERTIFIKASI JUMLAH JAM MENGAJAR PERMINGGU XI A
/ JAM
KELUARGA AYAH KANDUNG 1 Nama
:
Gelar Depan
2 3 4 5 6 7 8
Tempat Lahir Agama email Status Perkawinan
: : : : : 01. Menikah
Status Hidup NO HP/TELPON Alamat
01. Hidup
Gelar Belakang Tanggal Lahir
02. Janda/Duda
3 Belum Kawin
02. Meninggal
: :
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
TMT MENGAJAR
B
IBU KANDUNG 1 Nama
: : : : : : 01. Menikah
Gelar Depan
2 3 4 5 6 7 8 C
Tempat Lahir Agama email Status Perkawinan Status Hidup
Gelar Belakang Tanggal Lahir
3 Belum Kawin
02. Janda/Duda
01. Hidup
02. Meninggal
: :
NO HP/TELPON Alamat
ISTERI/SUAMI 1 2 3 4 5 6
Nama
7 8 9 10 11 12 13 14
NO HP/TELPON
D
: : : : : :
Gelar Depan Tempat Lahir Agama email Alamat
Gelar Belakang Tanggal Lahir
: : 01. Menikah
Status Perkawinan Akte Perceraian Akte Kelahiran Akte Meninggal NPWP
02. Cerai
.03. Janda/Duda
Nomor
Tanggal
: Nomor : Nomor : Nomor
Tanggal Tanggal Tanggal
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : NIP Suami/Isteri Anda
:
ANAK Nama 1
Tempat Lahir 2
Tanggal Lahir
3
Jenis Kelamin 4
Pendidikan 5
Pekerjaan 6
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. ( Sambungan Data Anak ) Agama
Status
Status Hidup
Status Anak
Alamat
NO TELPON/HP
7
Perkawinan 8
Hidup/Meninggal 9
AK/AA/AT 10
11
12
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 XII
KURSUS No
Nama Kursus
Lamanya Kursus/Jlh Jam
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat Kursus
1
2
3
4
Institusi Penyelenggara
1. 2. 2. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. * Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
5
XIII
PENGHARGAAN Nama penghargaan
No
Nomor
Tanggal
Surat Keputusan
Keputusan
2
3
1
Nama Pemberi Penghargaan 4
1. 2. 2. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. XIV
BLOK CATATAN
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Mengetahui dan Menyetujui
……………….., ……………………. 2015
Atasan Langsung …………………………….
PNS yang mengisi
…………….…………………………………
Nama
: ………………………………….
Nama
: ………………………………….
NIP
: ………………………………….
NIP
: ………………………………….
"
Potong disini
TANDA BUKTI PESERTA ……………….., ……………………. 2015 Mengetahui dan Menyetujui
PNS yang mengisi
Atasan Langsung ……………………………. …………….……………………………………
NAMA : ………………………………………….
Nama
: ………………………………….
NIP
NIP
: ………………………………….
: ...………………………………………..
5
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
