Formulir Isian Data Pelamar Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2015 Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) 1. Data Pelamar Nama Lengkap No Induk Kependudukan (NIK) Jalur masuk seleksi No Peserta ujian Tempat Lahir: Tanggal Lahi:r Jenis Kelamin: Kewarganegaraan Agama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Lulus Status orang tua
Masih Keduanya / Yatim / Piatu
2. Data Orang Tua Nama Ayah (Lengkap dengan gelar) Nama Ibu (Lengkap dgn gel:ar) Alamat Orang tua Pendidikan terakhir Ayah Pendidikan terakhir Ibu Pekerjaan Ayah
SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3 SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3 A. Pejabat Negara (Pejabat Politik) B. Pengusaha/Profesional C. Pegawai Negeri Sipil D. TNI/POLRI E. Pegawai Swasta F. Pensiunan G. Buruh / Petani H. Tidak Bekerja
Pekerjaan IBU
A. B. C. D. E. F. G. H.
Pejabat Negara (Pejabat Politik) Pengusaha/Profesional Pegawai Negeri Sipil TNI/POLRI Pegawai Swasta Pensiunan Buruh / Petani Tidak Bekerja
3. Status Rumah Tinggal (sesuai alamat orang tua/wali) Status Rumah Tinggal
A. Milik sendiri/Orang Tua/wali B. Rumah Dinas C. Kontrak/Sewa D. Menumpang
4. Ukuran rumah/tanah yang ditempati (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Luas Bangunan (seluruh lantai) : A. > 200 m2 B. 101 - 200 m2 C. 36 - 100 m2 D. 21 - 36 m2 E. < 21 m2 Luas Tanah pekarangan:
A. B. C. D. E.
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) tanah
Rp …………………………………..
> 400 m2 201 - 400 m2 121 - 200 m2 76 - 120 m2 < 76 m2
*Dapat dilihat di Pajak Bumi dan Bangunan **Lampirkan fotocopy pembayaran PBB tahun terakhir sesuai dengan alamat rumah orang tua.
5. Kondisi rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Kondisi Rumah
6. Penerangan dan MCK (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Rata-Rata perbulan rekening air (3 bulan terakhir)
A. Permanen B. Semi Permanen
Rp…………..……………………….
*lampirkan rekening air 3 bulan terakhir
Daya Penerangan/Listrik
A. B. C. D. E.
Rata-rata perbulan rekening listrik (3 bulan terakhir)
Rp……………………………………
*lampirkan rekening listrik 3 bulan terakhir
>= 3500 Watt 2200 watt 1300 Watt 900 Watt /Menyalur <= 450/ Lampu Minyak/ tidak ada
7 Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Lebar Jalan masuk
8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Pesawat Televisi
A. B. C. D. E.
>12 Meter 8-12 Meter 6-8 meter 4-6 meter < 4 meter
A. B. C. D. E.
Plasma LED LCD Tabung Tidak ada
Jumlah Pesawat Televis Kulkas
…………………………………buah A. >= 2 Pintu B. Pintu C. Tidak ada
Jumlah Kulkas Pendingin Ruangan
…………………………………buah A. 2 PK B. 1,5 PK C. 1 PK D. ½ - ¾ PK E. Tidak ada
Jumlah Pendingin Ruangan Mesin Cuci
…………………………………buah A. Bukaan Depan B. Bukaan Atas C. Tidak punya
Jumlah Mesin Cuci Komputer
…………………………………buah A. Tahun Produksi 2015 B. Tahun produksi 2014 C. Tahun Produksi 2013 D. Tahun Produksi <= 2012 E. Tidak ada
Jumlah Komputer Rekening Telepon Rumah perbulan termasuk internet (Rp)
…………………………………buah A. > 350 Ribu B. 250 – 350 Ribu C. 150 – 250 Ribu D. 100-150 Ribu E. <=100 / Tidak ada
Rekening Pulsa HP seluruh keluarga perbulan termasuk internet (Rp)
A. B. C. D. E.
> 750 Ribu 500 - 750 Ribu 300 - 500 Ribu 100 - 300 Ribu <= 100 / tidak ada
9. Kepemilikan tabungan,asuransi untuk seluruh keluarga dsb Tabungan / Deposito
A. B. C. D. E. F.
> 100 jt 75 < x <= 100 Jt 50 < x <= 75 jt 25 < x <=50 jt <= 25 jt Tidak punya
Emas
A. B. C. D. E. F.
> 100 jt 75 jt < x <= 100 Jt 50 jt < x <= 75 jt 25 jt < x <=50 jt <= 25 jt Tidak punya
Premi / Asuransi perbulan
A. B. C. D. E.
> 1 jt 750 rb < x <= 1 Jt 500 rb < x <= 750 rb 150 rb < x <= 500 rb <= 100 rb
Investasi lainnya
A. B. C. D. E.
> 100 jt 75 < x <= 100 Jt 50 < x <= 75 jt 25 < x <=50 jt <= 25 jt
A. B. C. D. E.
> 500 juta 200 juta < x <= 500 juta 100 juta < x <= 200 juta 50 juta < x < = 100 juta <= 50 juta
A. B. C. D. E.
> 50 juta 25 juta < x <= 50 juta 10 juta < x <= 25 juta 5 juta < x < = 10 juta <= 5 juta
10. Kepemilikan sarana transportasi Nilai total saat ini dari mobil yang dimiliki
Nilai total saat ini dari sepeda Motor yang dimiliki
11. Jumlah Tanggungan berdasarkan Kartu keluarga (KK) Orang Tua
……………………………… orang
Suami/Istri
……………………………… orang
Anak Kandung/ Angkat
……………………………… orang
12. Penghasilan Keluarga Penghasilan Total Ayah perbulan
Rp……………………………..
Penghasilan Total Ibu perbulan
Rp……………………………..
Penghasilan Lainnya (diluar penghasilan Ayah dan Ibu) perbulan
Rp……………………………..
*Lampirkan daftar gaji/surat keterangan penghasilan dari kantor tempat bekerja
13. Kepala Lingkungan / RT − Nama − Alamat − No Telepon Rumah:/HP
: : :
14. Pernyataan orang tua/wali "Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Udayana bahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5”.
Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar
dengan ini menyatakan tanpa ada tekanan dari kebohongan/manipulasi bersangkutan bersedia
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[materai 6000]
( ……………………………… )
( ------------------------------------------)
Catatan: Dimohon untuk menyertakan Foto copy (FC) 1 (FC) KK (kartu keluarga) 2 (FC) slip penghasilan /Keterangan Gaji orang tua 3 (ASLI) Rekening listrik, telp,air 3 bulan terakhir 4 (ASLI) Bukti pembayaran pajak Bumi dan bangunan tahun terakhir (bila ada) 5 (FC) SPT Pajak tahun terakhir (bila ada) 6 Foto Rumah tampak depan
