PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2014 JALUR UMPN POLITEKNIK NEGERI MEDAN

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2014 JALUR UMPN POLITEKNIK NEGERI MEDAN Perhatian: Bahwa setiap data isian berikut ini wajib diisi, kecuali pada poin-poin tertentu yang perlakuannya lebih spesifik. Mohon setiap petunjuk dibaca dengan seksama.

FORM-01 DATA PRIBADI CALON MAHASISWA Nama, jelas; No. Pendaftaran UMPN, jelas; Nomor Induk Siswa Nasional NISN , jelas; Jenjang Program Studi, jelas; Program Bidik Misi, Apabila mahasiswa bersangkutan termasuk pada program Bidik Misi, pilih Ya; 6. Asal Sekolah, jelas; 7. Jenis Kelamin, jelas; 8. Golongan Darah, jelas; 9. Tempat Lahir, jelas; 10. Tanggal Lahir, jelas; 11. Agama, jelas; 12. Anak ke ... dari ... bersaudara, jelas; 13. Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini, Apabila tidak ada saudara kandung masih aktif kuliah saat ini, isikan 00; 14. No. Tel./HP, jelas; 15. Pengajuan UKT, Pilih sesuai pengajuan pembiayaan kuliah yang diinginkan, UKT Penuh, UKT Berkeadilan, atau Program Bidik Misi. Keterangan masing-masingnya dapat dilihat pada bagian Penjelasan Lainnya, di halaman terakhir Penjelasan ini; 16. Sumber Pembiayaan Pendidikan, Apabila mahasiswa bersangkutan sudah dapat membiayai kuliah dengan usaha sendiri, pilih Diri Sendiri. Selain itu, pilih Orang Tua, Orang Lain, atau Instansi/Perusahaan. Untuk Mahasiswa yang termasuk pada Program Bidik Misi, silahkan isian ini dikosongkan saja; 1. 2. 3. 4. 5.

1

FORM-02 1. DATA PRIBADI 1.1. Diri Sendiri, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Diri Sendiri; 1.1.1. Penghasilan, 1.1.1.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.1.1.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.1.1.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.1.1.4. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.1.1.5. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.1.2. Pengeluaran per Bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.2. Ayah Kandung, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua; 1.2.1. Nama Lengkap, jelas; 1.2.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas; 1.2.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.3. Tempat Lahir, jelas; 1.2.4. Tanggal Lahir, jelas; 1.2.5. Agama, jelas; 1.2.6. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Ayah Kandung saat ini; Apabila Ayah Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Ayah Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; 1.2.7. Jabatan, jelas; 1.2.8. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ayah Kandung saat ini pada isian yang sesuai khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.2.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 2

1.2.10. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Ayah Kandung hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.2.11. Penghasilan, 1.2.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.2.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.2.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.2.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.2.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.2.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.2.12. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.2.13. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.2.14. No. Tel./HP, jelas; 1.2.15. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 1.3. Ibu Kandung, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua; 1.3.1. Nama Lengkap, jelas; 1.3.2. Alamat Tempat Tinggal, Hanya diisikan apabila alamat tempat tinggal Ibu Kandung berbeda dengan Ayah Kandung; 1.3.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.3. Tempat Lahir, jelas; 1.3.4. Tanggal Lahir, jelas; 1.3.5. Agama, jelas;

3

1.3.6. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Ibu Kandung saat ini; Apabila Ibu Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Ibu Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; Apabila Ibu Kandung bekerja Mengurus Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga) , pertanyaan berikutnya Jabatan, Golongan, Nama Instansi/Perusahaan, Masa Kerja, Penghasilan, Pengeluaran per Bulan, dan NPWP tidak perlu diisikan; 1.3.7. Jabatan, jelas; 1.3.8. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ibu Kandung saat ini pada isian yang sesuai khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.3.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.3.10. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Ibu Kandung hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.3.11. Penghasilan, 1.3.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.3.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.3.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.3.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.3.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.3.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.3.12. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.3.13. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.3.14. No. Tel./HP, jelas; 1.3.15. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 1.4. Orang Lain, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Lain selain Orang Tua Kandung); 1.4.1. Nama Lengkap, jelas; 1.4.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas; 1.4.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 4

1.4.2.3.

Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.3. Hubungan Kekerabatan, Pilih jenis hubungan kekerabatan antara mahasiswa dengan orang lain sebagai pihak yang membiayai; 1.4.4. Tempat Lahir, jelas; 1.4.5. Tanggal Lahir, jelas; 1.4.6. Agama, jelas; 1.4.7. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Orang Lain yang membiayai saat ini; Apabila Orang Lain yang membiayai Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Orang Lain yang membiayai adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; 1.4.8. Jabatan, jelas; 1.4.9. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Orang Lain yang membiayai saat ini pada isian yang sesuai khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.4.10. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.4.11. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Orang Lain yang membiayai hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.4.12. Penghasilan, 1.4.12.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.4.12.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.4.12.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.4.12.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.4.12.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.4.12.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.4.13. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.4.14. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.4.15. No. Tel./HP, jelas; 1.4.16. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak.

5

1.5. Instansi/Perusahaan, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Instansi/Perusahaan; 1.5.1. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.5.2. Alamat Instansi/Perusahaan, jelas; 2. DATA FASILITAS 2.1. Kendaraan Bermotor yang Dimiliki, 2.1.1. Mobil, 2.1.1.1. Jumlah unit, Tuliskan jumlah mobil yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah;

2.1.1.2.

Negara Asal Pemegang Merk, Isikan dengan negara asal pemegang merk mobil. Misalnya MercedesBenz, BMW, Ford adalah Eropa/Amerika. Toyota selain produk Indonesia), Honda, Suzuki, Holden adalah Jepang/Australia. Hyundai, KIA adalah Korea. Toyota Kijang/Innova/Rush/Avanza, Daihatsu Xenia/Terrios, Proton, Geely adalah ASEAN/China;

2.1.1.3.

Isi Silinder, Pilih Isi Silinder cc sesuai data pada BPKB/STNK mobil; 2.1.1.4. Tahun Pembuatan/Perakitan, Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan mobil pada BPKB/STNK. Untuk mobil dengan Tahun Pembuatan/Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006; 2.1.2. Sepeda Motor, 2.1.2.1. Jumlah unit, Tuliskan jumlah sepeda motor yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah;

2.1.2.2.

Negara Asal Pemegang Merk, Isikan dengan negara asal pemegang merk sepeda motor. Misalnya Harley-Davidson, BMW, Vespa adalah Eropa/Amerika. Honda, Yamaha, Suzuki, Kawasaki adalah Jepang. Hyosung adalah Korea. Bajaj, Modenas adalah ASEAN/India;

2.1.2.3. 2.1.2.4.

Isi Silinder, Pilih Isi Silinder cc sesuai data pada BPKB/STNK sepeda motor; Tahun Pembuatan/Perakitan, Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan sepeda motor pada BPKB/STNK. Untuk sepeda motor dengan Tahun Pembuatan/ Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006;

6

2.2. Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki, 2.2.1. Mobil, Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing mobil yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan; 2.2.2. Sepeda Motor, Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing sepeda motor yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan; 2.3. Sumber Air, Isikan dengan jenis sumber air yang dipergunakan sehari-hari pada tempat tinggal; 2.4. Sumber Penerangan, 2.4.1. PLN, Isikan kapasitas daya VA sesuai data pada Tagihan Rekening Listrik bulan terakhir tempat tinggal; 2.4.2. Genset, Isikan kapasitas daya VA genset, apabila memiliki; 3. DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 3.1. Benda Bergerak, Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta bergerak, isikan sesuai perkiraan nilai investasi; 3.2. Benda Tidak Bergerak, Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta tidak bergerak, isikan sesuai perkiraan nilai investasi; 3.3. Usaha/Investasi pada Badan Usaha, Apabila memiliki usaha tertentu atau investasi pada perusahaan tertentu, isikan dengan nilai pendapatan bersih/netto usaha atau pendapatan bersih/netto akibat investasi pada perusahaan tersebut di akhir tahun tahun terakhir . 3.4. Beban Pajak, 3.4.1. PPh 21, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pegawai/Karyawan/ Profesional/Pensiunan, isikan nilai PPh 21 Orang Pribadi yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 3.4.2. PPh 23, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta, isikan nilai PPh 23 Badan yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 3.4.3. PPN, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta, isikan nilai PPN yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 7

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/PIHAK YANG MEMBIAYAI 1. Isikan Nama Lengkap pihak yang membiayai, No. KTP/NIK, Alamat Tempat Tinggal, masing-masing pada isian yang bersesuaian; 2. Isikan kota beserta tanggal, tempat dan waktu dilakukannya pernyataan; 3. Bubuhkan materai Rp.6000,-; 4. Tuliskan Nama Lengkap pihak yang membiayai, kemudian berikan tanda tangan di atas materai; 5. Tuliskan Nama Lengkap Calon Mahasiswa beserta No. Pendaftaran UMPN, untuk kemudian ditandatangani.

PENJELASAN TENTANG UANG KULIAH TUNGGAL 1. UKT Uang Kuliah Tunggal Penuh. UKT Penuh adalah pembiayaan kuliah pada kategori III kelompok tertinggi per semester tergantung pada Program Studi dimana calon mahasiswa bersangkutan diterima. Nilai UKT Penuh ini dihitung berdasarkan Unit Cost atau Akuntansi Biaya, yang merupakan hasil dari penjumlahan semua biaya yang dibutuhkan mahasiswa sesuai dengan Program Studi masing-masing dibagi dengan masa studi selama menempuh perkuliahan 6 semester. Calon

Mahasiswa

yang

mengajukan

pembiayaan

UKT

Penuh

dengan

sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, tidak perlu melengkapi Data Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di http://pendaftaran.polmed.ac.id/ukt/ dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak yang Membiayai;

8

2. UKT Uang Kuliah Tunggal Berkeadilan . UKT Berkeadilan adalah pembiayaan kuliah pada rentang kategori I hingga kategori III tertinggi) per semester tergantung pada program studi di mana calon mahasiswa bersangkutan diterima. Nilai UKT Berkeadilan ditentukan oleh kemampuan ekonomi pihak yang membiayai ditinjau dari berbagai aspek. Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Berkeadilan dengan sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, wajib melengkapi Data Kemampuan

Ekonomi

Pihak

yang

Membiayai

pada

aplikasi

online

di

http://pendaftaran.polmed.ac.id/ukt/ dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak yang Membiayai sesuai fakta dan bukti otentik. Apabila terbukti di kemudian hari bahwa data yang diisikan tidak sesuai kenyataan sebenarnya, mahasiswa bersangkutan

akan

dikenakan

sanksi

seberat-beratnya

berupa

digugurkan statusnya sebagai mahasiswa; 3. Bidik Misi. Mahasiswa yang diterima kuliah melalui program bidik misi, pembiayaan kuliahnya ditanggung oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan cq. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Politeknik Negeri Medan.

9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR UMPN 2014 POLITEKNIK NEGERI MEDAN FORM-01

DATA CALON MAHASISWA I

DATA PRIBADI 1

Nama

2

No. Pendaftaran UMPN

3

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

4

Jenjang Program Studi

D4

D3

5

Program Bidik Misi

Ya

Tidak

6

Asal Sekolah

7

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

8

Golongan Darah

A

9

Tempat Lahir

B

AB

O

10

Tanggal Lahir tgl/bln/thn)

11

Agama

12

Anak ke-

13

Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini

14

No Tel./HP

15

Pengajuan UKT

UKT Penuh

UKT Berkeadilan

16

Sumber Pembiayaan Pendidikan

Diri Sendiri

Orang Tua

/ Islam dari

/ Kristen Protestan

Kristen Katolik

Hindu

bersaudara

Page 1 of 9

Program Bidik Misi Orang Lain

Instansi/Perusahaan

Budha

Khonghucu


DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI I DATA PRIBADI 1

DIRI SENDIRI 1,1 Penghasilan 1.11.1 Gaji/Pendapatan

Rp

/ bulan

1.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

1.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

1.11.4 Bonus/Tantiem

Rp

/ tahun

1.11.5 Penghasilan Lainnya

Rp

/ tahun

1,2 Pengeluaran per Bulan 2

< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

Rp 3Jt - 5Jt

Rp 5Jt - 7Jt

Rp 7Jt - 10Jt

> Rp 10Jt

AYAH KANDUNG 2,1 Nama Lengkap tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal

2

1.21 Luas tanah

m

1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi

Rp/m2 2

1.23 Luas Bangunan

m

1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan

Rp/m2

2,3 Tempat Lahir 2,4 Tanggal Lahir tgl/bln/thn)

/

2,5 Agama

Islam

2,6 Pekerjaan

PNS

/ Kristen Protestan TNI

POLRI

Buruh/Petani/Nelayan

Kristen Katolik Karyawan Swasta

Pensiunan:

Hindu Karyawan BUMN

Budha

Khonghucu

Wiraswasta

tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

2,7 Jabatan 2,8 Golongan

/

untuk PNS)

2,9 Nama Instansi/Perusahaan 2,10 Masa Kerja

Tahun

Page 2 of 9

Profesional

untuk TNI/POLRI)


DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 2,11 Penghasilan 2.11.1 Gaji/Pendapatan

Rp

/ bulan

2.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

2.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

2.11.4 Pensiun

Rp

/ bulan


Rp

/ tahun


Rp

/ tahun

2,12 Pengeluaran per Bulan 2,13 Pendidikan Terakhir

< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

Rp 3Jt - 5Jt

SD/Sederajat

SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktoral (S3)

Rp 5Jt - 7Jt

Rp 7Jt - 10Jt

> Rp 10Jt

Diploma

2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP

3

IBU KANDUNG 3,1 Nama Lengkap tanpa gelar) 3,2 Alamat Tempat Tinggal

2

3.21 Luas tanah

m


Rp/m2 2

3.23 Luas Bangunan

m

3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan

Rp/m2


/

3,5 Agama

Islam

3,6 Pekerjaan

PNS


POLRI



Mengurus Rumah Tangga

Hindu Karyawan BUMN Pensiunan:

Budha

Khonghucu

Wiraswasta



/

untuk PNS)


Tahun

Page 3 of 9

Profesional

untuk TNI/POLRI)



Rp

/ bulan

3.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

3.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

3.11.4 Pensiun

Rp

/ bulan


Rp

/ tahun


Rp

/ tahun


< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

Rp 3Jt - 5Jt

SD/Sederajat

SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktoral (S3)

Rp 5Jt - 7Jt

Rp 7Jt - 10Jt

> Rp 10Jt

Diploma


4 ORANG LAIN 4,1 Nama Lengkap tanpa gelar) 4,2 Alamat Tempat Tinggal

2

4.21 Luas tanah

m


Rp/m2 2

4.23 Luas Bangunan

m

4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan 4,3 Hubungan Kekerabatan

Rp/m2 Kakek/Nenek Kandung

Paman/Bibi

Abang/Kakak Kandung

Adik Kandung

Kakek/Nenek Angkat

Ayah/Ibu Angkat

Abang/Kakak Angkat

Adik Angkat

Lainnya


/

4,6 Agama

Islam

4,7 Pekerjaan

PNS


POLRI


Pensiunan:


Hindu Karyawan BUMN

Budha

Khonghucu

Wiraswasta


/

untuk PNS)


Tahun

Page 4 of 9

Profesional


untuk TNI/POLRI)



Rp

/ bulan

4.12.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

4.12.3 Insentif

Rp

/ bulan

4.11.4 Pensiun

Rp

/ bulan


Rp

/ tahun


Rp

/ tahun


< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

Rp 3Jt - 5Jt

SD/Sederajat

SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktoral (S3)

Rp 5Jt - 7Jt

Rp 7Jt - 10Jt

> Rp 10Jt

Diploma


5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan

II DATA FASILITAS 1

Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 1,1 Mobil

Jumlah:

unit

1.1.1 Mobil Pertama 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/Australia

Korea

ASEAN/China

1.1.1.2 Isi Silinder

> 5000 cc

3000 - 4999 cc

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc

1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan

≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

2009

2011

2013

2015

1.1.2 Mobil Kedua 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/Australia

Korea

ASEAN/China


> 5000 cc

3000 - 4999 cc

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

Page 5 of 9

2009

2011

2013

2015


DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 1.1.3 Mobil Ketiga 1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/Australia

Korea

ASEAN/China


> 5000 cc

3000 - 4999 cc

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

2009

2011

2013

2015

1.1.4 Mobil Keempat 1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/Australia

Korea

ASEAN/China


> 5000 cc

3000 - 4999 cc

2000 - 2999 cc

1500 - 1999 cc

< 1500 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

1,2 Sepeda Motor

Jumlah:

2007

2008

2009

2011

2013

2015

unit

1.2.1 Sepeda Motor Pertama 1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/India

Korea

ASEAN/China


> 500 cc

300 - 499 cc

200 - 299 cc

100 - 199 cc

< 100 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

2009

2011

2013

2015

1.2.2 Sepeda Motor Kedua 1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/India

Korea

ASEAN/China


> 500 cc

300 - 499 cc

200 - 299 cc

100 - 199 cc

< 100 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

2009

2011

2013

2015

1.2.3 Sepeda Motor Ketiga 1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/India

Korea

ASEAN/China


> 500 cc

300 - 499 cc

200 - 299 cc

100 - 199 cc

< 100 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

2009

2011

2013

2015

1.2.4 Sepeda Motor Keempat 1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

Jepang/India

Korea

ASEAN/China


> 500 cc

300 - 499 cc

200 - 299 cc

100 - 199 cc

< 100 cc


≤ 2006

2010

2012

2014

2007

2008

Page 6 of 9

2009

2011

2013

2015


DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 2

Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil 3,1,1 Mobil Pertama

Rp

3,1,2 Mobil Kedua

Rp

3,1,3 Mobil Ketiga

Rp

3,1,4 Mobil Keempat

Rp

2,2 Sepeda Motor 3,2,1 Sepeda Motor Pertama

Rp

3,2,2 Sepeda Motor Kedua

Rp

3,2,3 Sepeda Motor Ketiga

Rp

3,2,4 Sepeda Motor Keempat

Rp

3

Sumber air

4

Sumber Penerangan

PDAM

Sumur bor

Lainnya

4,1 PLN ≤ 450 VA

Batas Daya (VA) 4,2 Genset

900 VA

1300 VA

2200 VA

3500 - 5500 VA

≥ 6600 VA

VA

III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 1

Benda Bergerak Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun

< Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

2

Benda Tidak Bergerak Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun

< Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

3

Usaha/Investasi pada Badan Usaha < Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

Pendapatan bersih/netto per tahun) 4

Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4,1 PPh 21

Rp

/ tahun

4,1 PPh 23

Rp

/ tahun

4,1 PPN

Rp

/ tahun

Page 7 of 9


DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut. Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki.

Page 8 of 9

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

:

No. KTP/NIK

:

Alamat Tempat Tinggal

:

menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal Politeknik Negeri Medan Form-01 dan Form-02 adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Politeknik Negeri Medan, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh kelompok tertinggi hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Medan.

................................................, ............................................. Tempat, Tanggal Menyetujui,

Yang menyatakan,

Materai Rp 6000

............................................... Nama Lengkap Calon Mahasiswa

...............................................

.................................................. Nomor Pendaftaran UMPN

Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai

Page 9 of 9

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2014 JALUR UMPN POLITEKNIK NEGERI MEDAN

Recommend Documents