FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2016 UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
1. Data Pelamar Nama Lengkap No Induk Kependudukan (NIK) Jalur Masuk Seleksi
1. SNMPTN 2. SBMPTN 3. UMB-PT
No Peserta Ujian Provinsi Kelahiran Kabupaten/Kota Kelahiran Tempat Kelahiran Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
CONTOH
Agama
Status Mahasiswa Golongan Darah Sekolah Status Sekolah Kode Sekolah Alamat Sekolah Tahun Lulus Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah Jumlah Nilai Ujian Sekolah Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional Jumlah Nilai Ujian Nasional Pernah Studi di Perguruan Tinggi Sumber Biaya Kuliah Nama Lembaga Pekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada) Penguasaan Bahasa Organisasi (bila ada)
Status Orang Tua
1. Keduanya Masih Hidup 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu
2. Data Orang Tua Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar) Pendidikan Terakhir Ayah
Pekerjaan Ayah
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager 2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah 3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta 4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan 5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum 6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
CONTOH
Tempat Lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) Pendidikan Terakhir Ibu
Pekerjaan Ibu
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager 2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah 3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta 4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan 5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum 6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu Alamat Orang Tua Provinsi Alamat Orang Tua Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua
CONTOH
3. Status Rumah Tinggal
Status Rumah Tinggal
1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali 2. Rumah Dinas 3. Kontrak/Sewa 4. Menumpang
4. Ukuran Rumah/Tanah yang Ditempati
Luas Bangunan
Luas Tanah Pekarangan
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah 5. Kondisi Rumah
1. > 200 m2 2. 101 - 200 m2 3. 36 - 100 m2 4. 21 - 36 m2 5. < 21 m2 1. > 400 m2 2. 201 - 400 m2 3. 121 - 200 m2 4. 76 - 120 m2 5. < 76 m2
Kondisi Rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen
6. Penerangan dan MCK 1. > Rp. 500 Ribu 2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp) 3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu Dalam 3 Bulan Terakhir 4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu 5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada 1. >= 3500 Watt 2. 2200 Watt Penerangan/Listrik 3. 1300 Watt 4. 900 Watt/Menyalur 5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada 1. > Rp. 1 Juta 2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp) 3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu Dalam 3 Bulan Terakhir 4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu 5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada
CONTOH
7. Lingkungan Rumah
Lebar Jalan Masuk
1. > 12 m 2. 8 - 12 m 3. 6 - 8 m 4. 4 - 6 m 5. < 4 m
8. Perabot Rumah
Pesawat Televisi
1. Plasma 2. LED 3. LCD 4. Tabung 5. Tidak Ada
Jumlah Pesawat Televisi Kulkas
1. >= 2 Pintu 2. 1 Pintu 3. Tidak Ada
Jumlah Kulkas
Pendingin Ruangan
Jumlah Pendingin Ruangan
1. 2 PK 2. 1.5 PK 3. 1 PK 4. 1/2 - 3/4 PK 5. Tidak Ada
Mesin Cuci
1. Bukaan Depan 2. Bukaan Atas 3. Tidak Punya
Jumlah Mesin Cuci
Komputer
1. Tahun Produksi >= 2015 2. Tahun Produksi 2014 3. Tahun Produksi 2013 4. Tahun Produksi <= 2012 5. Tidak Ada
Jumlah Komputer 1. > Rp. 350.000 2. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.000 Rekening Telepon Rumah Perbulan 3. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.000 4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.000 5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada 1. > Rp. 750.000 2. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000 Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh 3. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.000 Keluarga Perbulan 4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.000 5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
CONTOH
9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi, dsb
Tabungan/Deposito
Emas
Premi/Asuransi Perbulan
Investasi lainnya
10. Kepemilikan Sarana Transportasi
1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 1.000.000 2. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.000 3. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000 4. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.000 5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang Dimiliki
Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor Yang Dimiliki
1. > Rp. 500 Juta 2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta 3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta 4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta 5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 50 Juta 2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta 4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta 5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada
11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK Jumlah Tanggungan Orang Tua Seluruhnya Berdasarkan Kartu Keluarga (KK) Jumlah Tanggungan Orang Tua Untuk Anak Yang Sedang Kuliah Berdasarkan Kartu Keluarga (KK) Jumlah Tanggungan Orang Tua Untuk Anak Yang Sedang Sekolah Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)
1. 1 - 2 2. 3 - 4 3. 5 - 10 1. 0 orang 2. 1 - 2 orang 3. 3 - 4 orang 4. > 4 orang 1. 0 orang 2. 1 orang 3. 2 orang 4. > 3 orang
CONTOH
12. Penghasilan Keluarga
Total Penghasilan Keluarga
1. > Rp. 10 Juta 2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta 3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta 4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta 5. < Rp. 2,5 Juta
13. Scan Berkas 1 Scan/Foto Copy Kartu Keluarga (JPG/PDF) Scan/Foto Copy Slip Penghasilan (JPG/PDF) Scan Kartu Miskin (JPG/PDF)
-
CONTOH
14. Scan Berkas 2 Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF) Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF) Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF)
CONTOH
15. Scan Berkas 3 Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB Terakhir (JPG/PDF) Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir (JPG/PDF) Foto Rumah Tampak Depan (JPG)
-
CONTOH
16. Pernyataan orang tua/wali "Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat pendaftaran SNMPTN/SBMPTN/UMB-PT tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5". Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar
[materai]
(------------------------------------------)
(------------------------------------------)
Catatan: Dimohon untuk menyertakan Foto Scan(Scan) 1. (Scan) KK (Kartu Keluarga) 2. (Scan) Slip Penghasilan / Keterangan Gaji Orang Tua 3. (Scan) Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir 4. (Scan) Rekening Telp 3 Bulan Terakhir 5. (Scan) Rekening Air 3 Bulan Terakhir 6. (Scan) Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Terakhir (bila ada) 7. (Scan) SPT Pajak Tahun Terakhir (bila ada) 8. (Scan) Kartu Miskin (bila ada) 9. Foto Rumah Tampak Depan
CONTOH
