KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA Kampus Bukit-Jimbaran Telepon : (0361) 701812, 701954, 701797 Fax. : (0361) 701907 Laman : www.unud.ac.id
Formulir Isian Data Pelamar Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2013 Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) 1. Data Pelamar : - Nama Lengkap - Tempat & tanggal Lahir - Jenis Kelamin - Kewarganegaraan - Agama - Golongan darah - Asal Sekolah - Alamat Sekolah - Tahun Lulus - Status
: : : : : : : : : : Yatim / Piatu / Yatim Piatu
2. Data Orang Tua : - Nama Ayah (Lengkap dgn gelar) : - Nama Ibu (Lengkap dgn gelar) : - Alamat Orang tua : - Pendidikan terakhir Ayah : - Pendidikan terakhir Ibu : Untuk pernyataan dibawah ini Lingkari salah satu Pilihan -
Pekerjaan Ayah : A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I
-
Pekerjaan Ibu : A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta 1
F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Pembantu Rumah Tangga G. Ibu Rumah Tangga 3. Status Kepemilikan Rumah (sesuai alamat orang tua/wali) A. Milik sendiri/Orang Tua/wali B. Kontrak/Sewa C. Menumpang 4. Ukuran rumah/tanah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) - Luas Bangunan : A. < 36 m2 B. 36 - 60 m2 C. 61 – 100 m2 D. 101 – 150 m2 E. > 150 m2 - Luas Tanah : A. < 75 m2 B. 76 - 120 m2 C. 121 – 200 m2 D. 201 – 300 m2 E. > 300 m2 Lampirkan Fotocopy pembayaran PBB tahun terakhir sesuai dengan alamat rumah orang tua
Untuk pernyataan dibawah ini berikan tanda silang pada salah satu kotak Pilihan 5. Kondisi rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)
1
Dinding
□
□
□
□
Sangat Jelek □
2
Lantai
□
□
□
□
□
3
Atap
□
□
□
□
□
4
Kamar Mandi
□
□
□
□
□
5
Dapur
□
□
□
□
□
6
Ruang Tamu
□
□
□
□
□
7
Ruang Tengah
□
□
□
□
□
8
Ruang Tidur
□
□
□
□
□
9
Teras
□
□
□
□
□
10
Garasi
□
□
□
□
□
No
Unit/Bagian
Sangat Baik
Baik
Cukup
Jelek
Lampirkan foto rumah dan foto ruang tamu (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) 6. Penerangan & MCK (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Sangat No Unit/Bagian Baik Cukup Baik 1 Mandi,Cuci,Kakus □ Dalam □ Dalam □ (MCK) Rumah per rumah Bangunan kamar satu KM Luar rumah 2 Sumber Air □ PDAM + □ PDAM □ Sumur Sumur
Rendah
Sangat Rendah
□ Jamban Umum
□ Sungai
□ Menyalur
□ Sungai 2
3
Rekening Air (Rp) per bulan
4
Penerangan/Listrik
5
Rekening Listrik (Rp) per bulan
□ > 200rb
□ 100rb s.d 200rb
□ 50rb s.d 99rb
□ > 900 VA
□ 900 VA
□ 450VA
□ >200rb
□ 100rb s.d 200rb
□ 50rb s.d 99rb
□ 20rb s.d 49rb □ Menyalur □ 20rb s.d 49rb
□ < 20rb □ Lampu Minyak □ < 20rb
Lampirkan Fotocopy pembayaran rekening Listrik dan air bulan terakhir (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) 7. Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)
1
Taman
□
□
□
□
Tidak Punya □
2
Pagar
□
□
□
□
□
3
Jalan Masuk
□
□
□
□
□
4
Selokan Air
□
□
□
□
□
Cukup
Jelek
□
□
Tidak Punya □
No
Unit/Bagian
Sangat Baik
Baik
Cukup
Jelek
8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Sangat No Unit/Bagian Baik Baik 1 Meja kursi ruang tamu □ □ Bufet/lemari atau sejenisnya Meja kursi ruang keluarga Meja kursi ruang makan
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
5
Meja kursi teras
□
□
□
□
□
6
Tempat tidur
□
□
□
□
□
7
Meja rias
□
□
□
□
□
8
Pesawat televisi
□
□
□
□
□
9
VCD/DVD Player
□
□
□
□
□
10
Speaker Active/Sejenis
□
□
□
□
□
11
Pesawat Radio
□
□
□
□
□
12
Dispenser Air
□
□
□
□
□
13
Penyaring Air
□
□
□
□
□
14
Kulkas/Sejenis
□
□
□
□
□
15
Pendingin Udara (AC)
□
□
□
□
□
16
Kipas Angin
□
□
□
□
□
17
Peralatan Dapur
□
□
□
□
□
18
Mesin Cuci
□
□
□
□
□
19
Rice Cooker/Magic Jar
□
□
□
□
□
20
Komputer Desktop
□
□
□
□
□
2 3 4
3
21
Komputer Jinjing (Laptop)
□
□
□
□
□
22
Meja Belajar
□
□
□
□
□
□ > 200rb
□ >100rb s.d. 200rb
□ > 50rb s.d 100rb
□ > 20rb s.d 50rb
□ Tidak ada
□ > 200rb
□ >100rb s.d. 200rb
□ > 50rb s.d 100rb
□ > 20rb s.d 50rb
□ Tidak ada
□ > 200rb
□ >100rb s.d. 200rb
□ > 50rb s.d 100rb
□ > 20rb s.d 50rb
□ Tidak ada
4 □ 1 hektar s.d 1,5 hektar □ 1 hektar s.d 1,5 hektar
3
2
1
□ 0,5 hektar s.d 1 hektar
□ <0,5 hektar
□ Tidak punya
□ 0,5 hektar s.d 1 hektar
□ < 0,5 hektar
□ Tidak punya
□ 3 unit
□ 2 unit
□ 1 unit
□ Tidak punya
4 □ 75jt s.d 100jt □ 76jt s.d 100jt □ 41jt s.d 80jt □ 78jt s.d 100jt
3 □ 50jt s.d 75jt □ 51jt s.d 75jt □ 21jt s.d 40jt □ 53jt s.d 75jt
2 □ 25jt s.d 50jt □ 25jt s.d 50jt □ 25jt s.d 50jt □ 25jt s.d 50jt
23
24 25
Rekening Telepon atau Pulsa Listrik per bulan(Rp) Rekening Pulsa HP seluruh keluarga sebulan (Rp) Biaya Internet per bulan (Rp)
9. Kepemilikan harta tidak bergerak No Nama Barang 5 1
Sawah
□ > 1,5 hektar
2
Ladang/Kebun
□ > 1,5 hektar
3
Rumah Lain
□ > 3 Unit
10.Kepemilikan tabungan,asuransi dsb No Nama Barang 5 1 Tabungan/Deposito □ > 100jt 2
Emas
□ > 100jt
3
Premi/Asuransi
□ > 80jt
4
Investasi Lainnya
□ > 100jt
1 □ <25jt □ <25jt □ <10jt □ <25jt
11.Kepemilikan sarana transportasi No
Nama Barang
Harga Pasar
1
Mobil
2
Sepeda motor
□ >20jt
3
Sepeda
□ >20jt
□ > 200jt
□ 150jt s.d 200jt □ 15jt s.d 20jt □ 10jt s.d 20jt
□ 100jt s.d 150jt □ 10jt s.d 15 jt □ 5jt s.d 10jt
□ 50jt s.d 100 jt □ 5 Jt s.d 10 Jt □ 2,5 jt s.d 5 jt
□ <50jt □ <5jt □ <2,5jt
12.Pengeluaran Rumah Tangga (Per Bulan) No
Jenis Pengeluaran
Besar Pengeluaran
1
Pokok/Makan,Pakaian
□ > 2,4 Jt
2
Biaya Transportasi
□ >1,5 Jt
3
Biaya pendidikan
□ > 1,5 Jt
□ 1,2 Jt s.d 2,4 Jt □ 1Jt s.d 1,5Jt □ 1Jt s.d 1,5Jt
□ 600rb s.d 1,2jt □ 600rb s.d 1jt □ 600rb s.d 1jt
□ 300rb s.d 600rb □ 300rb s.d 600rb □ 300rb s.d 600rb
□ <300rb □ <300rb □ <300rb
4
13.Penghasilan Keluarga Penghasilan Total Ayah (Rp)
:
per bulan
Penghasilan Total Ibu (Rp)
:
per bulan
Penghasilan Lainnya (Rp)
:
per bulan
Lampirkan daftar gaji/surat ket.penghasilan dari kantor tempat bekerja
14.Berdasarkan data yang saudara berikan dan prospek program studi yang saudara pilih, berapakah kesediaan saudara untuk membayar Uang Kuliah Tunggal persemester : Rp. …………………………… 15.Kepala Lingkungan / RT -
Nama : Alamat : No Tlp Rumah/ HP :
16. Ketentuan Khusus : Setiap orang tua/wali pelamar diwajibkan mengisi biodata diatas (poin 1 s.d 15) dengan jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari berdasarkan hasil verifikasi diketahui melakukan kebohongan / manipulasi data maka kelulusan pelamar tersebut dapat dibatalkan sebagi calon mahasiswa Universitas Udayana.
17.Pernyataan Orang Tua / wali pelamar “ Saya selaku orang tua/wali pelamar Mahasiswa baru Universitas Udayana dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua / wali pelamar tidak berkeberatan menerima sanksi dari pihak Universitas Udayana sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan ( point 16.)”
Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
Materai Rp.6.000 (……………………………………………………) Nama lengkap/tanda tangan
(……………………………………………………) Nama lengkap/tanda tangan
5
