Form-2 DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI MAHASISWA ISI DENPASAR
I.
IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA NAMA LENGKAP TEMPAT TGL. LAHIR No. PENDAFTARAN
NIM :
II. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Biaya Pendidikan Selama Studi ditanggung oleh
orang tua/Wali *) lainnya (jelaskan)! ………
diri sendiri
Hubungan dengan wali (isi apabila ditanggung wali)
hubungan sdr. dengan wali lainnya (jelaskan)! ……..
Paman/bibi *)
*) coret yang tidak perlu
III. KEADAAN KELUARGA (orang tua/wali/diri sendiri *) Yang menjadi tanggungan keluarga terdiri dari : Anggota keluarga yang jadi tanggungan hidup (beri tanda yg sesuai)
Ayah Kakek adik …….. orang Ibu Nenek kakak …….. orang Lainnya _______________________________________________
Jumlah ditanggung
…………. orang
*)coret yang tidak perlu dan Lampirkan Fotocopy KK
IV. KETERANGAN PEKERJAAN DAN JABATAN ORANG TUA / WALI /DIRI SENDIRI *) (beri tanda yg sesuai) Pejabat Negara
Rektor Legislatif Gurubesar
Perwira Tinggi Profesional Pejabat Eselon-I
Kepala Daerah Pengusaha Besar Direksi Manager
Pejabat Eselon II
Dekan Asisten Manager Kepala Dinas
Pejabat Eselon III
Supervisor PNS Gol IV Kepala Bagian Perwira Pertama Pengusaha Kecil ____________________________________ jelaskan
Pejabat Eselon IV
Bintara Tinggi Kepala Sub PNS Gol. III Pensiunan PNS Gol. IV Wirausaha ________________________________________ jelaskan
Bintara / PNS Gol II
Kaur Kasi Pensiunan PNS Gol III Karyawan Suasta _____________________________________jelaskan
Tamtama/PNS Gol I
Pensiunan PNS Gol. I Tukang Bangunan
Lainnya
Nelayan Seniman Petani Kebun ____________________ jelaskan 2 Petani Sawah (Luas _________ M )
Perwira Menengah Pengusaha Menegah Kepala Biro
Pensiunan PNS Gol. II Tukang Parkir Ibu Rumah Tangga 2 (Luas _________ M )
DATA PEKERJAAN boleh diisi/dipilih lebih dari satu
V. KETERANGAN SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI *) (yang menanggung biaya pendidikan) 5.1. Lahan Perumahan (isi tanda √ yang sesuai) Luas Lahan Perumahan 2
Luas Bangunan 2
<75 m 2 75 – 100 m 2 >100 - 150 m
2
>150 – 200 m 2 >200 – 250 m 2 >250 – 300 m
2
<36 m 2 36 – 45 m 2 >45 – 70 m
2
>70 – 85 m 2 >85 – 100 m 2 >100 – 150 m
>150 – 200 m 2 >200 – 250 m 2 > 250 m
5.2. Lahan Perumahan (isi tanda √ yang sesuai) No
Unit / Bagian Rumah
1
Taman / Kebun Rumah
2 3
Pagar Rumah Jalan Masuk menuju rumah
4
Selokan Air
Sangat Baik
Baik
Cukup
Jelek
Tidak Punya
5.3. Keadaan Penerangan, Sumber Air dan MCK Tempat Tinggal (isi tanda √ yang sesuai) No
Unit / Bagian
1
Penerangan / Daya Listrik
2
Rekening/Pulsa Listrik (rata-rata per bulan)
3
Sumber Air
4
Biaya PDAM per bulan
5
Mandi, Cuci, Kakus (MCK)
Sangat Baik
Baik
> 900 VA
900 VA
>Rp.200 ribu PDAM
Cukup 450 VA
>Rp.100 ~ 200 ribu
>Rp.50 ~ 100 ribu
Kurang Nyalur Rp.20 ~ 50 ribu
Sumur Pompa
Sumur Timba
Kali/Sungai
>Rp.200 ribu
>Rp.100 ~ 200 ribu
>Rp.50 ~ 100 ribu
Rp.20 ~ 50 ribu
dalam rumah tiap kamar
dalam rumah lebih dari 1 kamar
dalam rumah 1 kamar
di luar rumah
Sangat Kurang Lampu minyak
5.3. Keadaan Perlengkapan Rumah (isi tanda √ yang sesuai) No
Jenis Perabotan
1
Meja-Kursi Ruang Tamu
2
Meja-Kursi Ruang Keluarga
3 4
Meja-Kursi Ruang makan Meja-Kursi teras
5
Bufet/Almari/sejenisnya
6
Meja Belajar
7 8
Tempat tidur Meja Rias
9
Almari Pakaian
10
Televisi
11 12
Radio VCD/DVD player
13
Speaker active/sejenisnya
14 15
AC (Air Conditioner) Kipas Angin
16
Dispenser Air
17
Penyaring Air
18 19
Kulkas Mesin Cuci
20
Magic Jar
21
Komputer / Laptop
Sangat Baik
Baik
Cukup
Jelek
Tidak Punya
5.4. Kepemilikan Sarana Transportasi Keluarga (isi tanda √ yang sesuai) No.
Jenis Transportasi
Jumlah Unit
Rata-rata Harga /Unit (dalam jutaan Rp.)
1
Mobil
<50
50-100
100-150
150-200
>200
2
Sepeda Motor
<5
5-10
10-15
15-20
>20
3
Lainnya_____________
____
_____
______
______
____
Harga rata-rata dapat dipilih lebih dari satu sesuai jumlah unit kepemilikanmasing-masing jenis transportasi
5.5. Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda √ yang sesuai) Jenis Harta
Luas / Unit
Sawah
>1,5 hektar
>1-1,5 hektar
>0,5-1 hektar
< 0,5 hektar
tidak punya
Kebun
>1,5 hektar
>1-1,5 hektar
>0,5-1 hektar
< 0,5 hektar
tidakpunya
Tambak
>1,5 hektar
>1-1,5 hektar
>0,5-1 hektar
< 0,5 hektar
tidakpunya
Rumah
> 3 unit
3 unit
2 unit
1 unit
tidak punya
___________
___________
___________
__________
Lainnya____________________
VI. KETERANGAN PENDUKUNG 6.1. Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi 1
Status tempat tinggal Saudara Menuju Kampus ISI Denpasar Jika Numpang, Hubungan anda dengan pemilik tempat di mana anda tinggal Jarak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar Tranportasi menuju Kampus ke ISI Denpasar
2 3
Milik Sendiri Kontrak/Sewa Numpang Lainnya______________________________________ Paman ( kakak/adik dari bapak *) Paman (kakak/adik dari ibu *) Lainnya______________________________________ ± …………….. m / km *) Mobil Sepeda Motor Jalan Kaki Lainnya_____________________________________
6.2. Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan) Rp. ______________________ terdiri dari : No
Jenis Pengeluaran
Jumlah (Rp.)
No
Jenis Pengeluaran
1
Pangan
4
Transportaasi
2
Pakaian
5
Hubungan Sosial
3
Pendidikan
6
Ritual Keagamaan
Jumlah (Rp.)
6.3. Sumber Penghasilan Orang Tua / Wali *) No
Sumber Penghasilan AYAH
Jumlah (Rp.)
No
1
1
2
2
3
3
Jumlah Penghasilan Ayah
Sumber Penghasilan IBU
Jumlah (Rp.)
Jumlah Penghasilan Ibu
*) coret yang tidak perlu
____________________________________________ Orang tua / wali *) Mahasiswa
____________________________________________
Form-2a PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA (untuk orang tua/ wali* penaggung biaya pendidikan mahasiswa)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Selaku orang tua /wali *) Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai berikut : Nama Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM
/
Program Studi Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar ________________________________ Orang tua/Wali *) Mahasiswa
________________________________
*) coret yang tidak perlu
Form-2b PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM
/
Program Studi Alamat Pekerjaan 1) sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar.
Mengetahui Kepala/Kelian dusun/desa *)
_______________________________ Yang membuat pernyataan Saya mahasiswa tersebut di atas
____________________________________
____________________________________
________________________________
CATATAN PETUGAS DESA bahwa data tersebut di atas sesuai / tidak sesuai *) dengan keadaan sebenarnya ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
*) coret yang tidak perlu Lengkapi dengan nama terang, tandtangan dan stempel 1) Lampirkan dokumen/bukti pekerjaan
DOKUMEN PENDUKUNG DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
Sebagai data pendukung kami sertakan dokumen sebagai berikut : Bukti / Surat Keterangan Penghasilan dari kepala dusun/desa dan atau Slip Gaji yang berstatus karyawan 1) Resi / Rekening Listrik Surat Keterangan Usaha bagi yang melakukan usaha (dari kepala dusun/desa) tempat usaha itu berdiri Foto Rumah tampak : depan, belakang, samping, dapur, dan ruang tamu ( 4 R) Surat Keterangan Kerja dari tempat kerja dan Slip Gaji (bagi mahasiswa yang membiayai diri sendiri)
