FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2017 UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
1. Data Pelamar
Nama Lengkap No Induk Kependudukan (NIK) Jalur Masuk Seleksi
No Peserta Ujian Provinsi Kelahiran Kabupaten/Kota Kelahiran Tempat Kelahiran Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama
Status Mahasiswa Golongan Darah Sekolah Status Sekolah Kode Sekolah Alamat Sekolah Tahun Lulus Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah Jumlah Nilai Ujian Sekolah Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional Jumlah Nilai Ujian Nasional Pernah Studi di Perguruan Tinggi Sumber Biaya Kuliah Nama Lembaga Pekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada) Penguasaan Bahasa Keanggotaan Organisasi (bila ada) Status Orang Tua
1. SNMPTN 2. SBMPTN 3. SMMPTN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya
1. Keduanya Masih Hidup 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu
2. Data Orang Tua
Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar) Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah
Tempat Lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager. 2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah, 3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta. 4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan. 5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum. 6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager. 2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah, 3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha
Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta. 4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan. 5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum. 6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja. Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu Alamat Orang Tua Provinsi Alamat Orang Tua Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua 3. Status Rumah Tinggal
Status Rumah Tinggal
1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali 2. Rumah Dinas 3. Kontrak/Sewa 4. Menumpang
4. Ukuran Rumah/Tanah Yang Ditempati
Luas Bangunan
Luas Tanah Pekarangan
1. > 200 m2 2. 101 - 200 m2 3. 36 - 100 m2 4. 21 - 36 m2 5. < 21 m2 1. > 400 m2 2. 201 - 400 m2 3. 121 - 200 m2 4. 76 - 120 m2 5. < 76 m2
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah 5. Kondisi Rumah
Kondisi Rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen
6. Penerangan Dan MCK
Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp) Dalam 3 Bulan Terakhir
Penerangan/Listrik
Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp) Dalam 3 Bulan Terakhir
1. > Rp. 500 Ribu 2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu 3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu 4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu 5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada 1. >= 3500 Watt 2. 2200 Watt 3. 1300 Watt 4. 900 Watt/Menyalur 5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada 1. > Rp. 1 Juta 2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta 3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu 4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu 5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada
7. Lingkungan Rumah
Lebar Jalan Masuk
1. > 12 m 2. 8 - 12 m 3. 6 - 8 m 4. 4 - 6 m 5. < 4 m
8. Perabot Rumah
Pesawat Televisi
Jumlah Pesawat Televisi Kulkas
Jumlah Kulkas Pendingin Ruangan
Jumlah Pendingin Ruangan Mesin Cuci
Jumlah Mesin Cuci
1. Tidak Ada 2. Plasma 3. LED 4. LCD 5. Tabung 1. >= 2 Pintu 2. 1 Pintu 3. Tidak Ada 1. 2 PK 2. 1.5 PK 3. 1 PK 4. 1/2 - 3/4 PK 5. Tidak Ada 1. Bukaan Depan 2. Bukaan Atas 3. Tidak Punya
Komputer
Jumlah Komputer Rekening Telepon Rumah Perbulan
Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh Keluarga Perbulan
1. Tahun Produksi 2017 2. Tahun Produksi 2016 3. Tahun Produksi 2015 4. Tahun Produksi <= 2013 5. Tidak Ada 1. > Rp. 350.000 2. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.000 3. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.000 4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.000 5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada 1. > Rp. 750.000 2. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000 3. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.000 4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.000 5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi dsb
Tabungan/Deposito
Emas
Premi/Asuransi Perbulan
Investasi lainnya
1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 1.000.000 2. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.000 3. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000 4. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.000 5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
10. Kepemilikan Sarana Transportasi
Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang Dimiliki
Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor Yang Dimiliki
1. > Rp. 500 Juta 2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta 3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta 4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta 5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 50 Juta 2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta
4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta 5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada 11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK
Jumlah Tanggungan Orang Tua Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)
1. 1 - 2 2. 3 - 4 3. 5 - 10
12. Penghasilan Keluarga
Total Penghasilan Keluarga
13. Scan Berkas 1
Scan Kartu Keluarga (JPG/PDF) Scan Slip Penghasilan (JPG/PDF) 14. Scan Berkas 2
Scan Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF) Scan Rekening Air 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF) Scan Telepon 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF) 15. Scan Berkas 3
Scan Bukti Pembayaran PBB Terakhir (JPG/PDF) Scan SPT Tahun Terakhir (JPG/PDF) Foto Rumah Tampak Depan (JPG)
1. > Rp. 10 Juta 2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta 3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta 4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta 5. < Rp. 2,5 Juta
16. Pernyataan Orang Tua/Wali
"Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat pendaftaran SNMPTN / SBMPTN / SMMPTN tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5".
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar
[materai]
(------------------------------------------)
(------------------------------------------)
