Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan
: ...…………………………........................................
Proyek/Unit Kerja : …………………...................................................... Kontraktor KKS
: ……………………..................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:………………….…………………………...................
Jabatan
:……………………………………………....................
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/KOPERASI……………..………….....................
Alamat
: ………………………………....................................
Telepon/Fax
: ...…………………………….....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ............................................................ .................................................................................................. (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya). 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
Halaman 1 dari 8
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Umum 1.
Nama (PT/ KOPERASI)
2.
Status
3.
Alamat
Pusat atau Cabang
No. Telpon No. Fax 4.
Alamat Kantor Pusat
(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusat)
No. Telpon No. Fax
2. Ijin Usaha 1.
Jenis Ijin Usaha
2.
Nomor
3.
Tanggal Masa Berlaku
4.
Instansi pemberi ijin usaha
IUJK/SIUP/SIUI/TDP
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.
Akte Pendirian PT/ Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c.
Nama Notaris
Halaman 2 of 8
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 2.
Akta Perubahan Terakhir a. b. c.
Nomor Akta Tanggal Nama Notaris 4. Pengurus: a. Komisaris (untuk PT):
No
Nama
No. KTP
Jabatan dalam perusahaan
1 2 3 b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No
Nama
No. KTP
Jabatan dalam perusahaan
1 2 3
B. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No
Nama
No. KTP
Warganegara Indonesia /Asing
%ase
1 2 3 4 5 … Halaman 3 dari 8
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 2.
Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal..........Bulan ......... Tahun.......... (dalam ribuan rupiah/satuan US$) AKTIVA
I
PASIVA
Aktiva Lancar - Kas
Rp
- Bank
Rp
- Piutang *)
Rp
- Persediaan Barang
Rp
- Pekerjaan dalam Proses Rp
III
- Utang dagang
Rp
- Utang pajak
Rp
- Utang lainnya
Rp
Jumlah(d) Utang jangka panjang (e)
Rp
V
- Peralatan dan Mesin
Rp
- Inventaris
VI Kekayaan bersih
Rp
- Gedunggedung
Rp
Jumlah (a) II
IV Utang jangka pendek
Aktiva tetap
Rp
(a+b+c)–(d+e)
Rp
Jumlah
Rp
Jumlah (b) Rp Aktiva lain (c) Rp Jumlah
Rp
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan): Rp.................... Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.................... ________________________
Jumlah
: Rp....................
................................., tanggal................200x PT/Koperasi................ ............................................. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Materai Rp 6.000,Nama Jelas Halaman 4 of 8
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 3.
Pajak
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak
2.
Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
3.
Nomor/Tanggal Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir
C. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa). No
1
Nama Tgl/bln/th Pendidikan lahir 2
3
4
Jabatan dalam “proyek”
Pengalaman Kerja. (tahun)
Profesi/ keahlian
Sertifikat/ Ijasah
5
6
7
8
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
Nama jelas
Halaman 5 dari 8
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan jasa) No
Nama
Jumlah
Kapasitas (output) saat ini
Merk dan tipe
1
2
3
4
5
Catatan:
Tahun Kondisi baik/ pembuat rusak an 6
7
Lokasi sekarang
Bukti Kepe milikan
8
9
bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
E. Data Pengalaman Perusahaan (3 paket Kontrak dengan nilai tertinggi yang pernah diselesaikan dalam bidang/ subbidang yang sesuai)
No
1
Nama Paket Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan
Loka si
2
3
4
Halaman 6 of 8
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak
Nama Alamat/ Nomor/ Telepon Tanggal
5
6
7
Tanggal Selesai Menurut
Nilai
Kontrak
Berita Acara Serah Terima
8
9
10
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)
No
Bidang Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan
Loka si
2
3
4
1
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak
Nama Alamat/ Nomor/ Telepon Tanggal 5
6
7
Progres Terakhir
Nilai
8
Tanggal Prestasi Kerja 9
G. Modal Kerja Surat dukungan pendanaan dari Bank: Nomor
:
Tanggal
:
Nama Bank : Nilai
:
Halaman 7 dari 8
10
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …..…….................., ....................20xx PT/ Koperasi ....................................... Materai Rp6000; Tanggal dan Cap Perusahaan
(Nama Jelas) Jabatan
Halaman 8 of 8
