KOPS PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN DIREKSI PDAM TIRTA MAYANG KOTA JAMBI NOMOR 04 TAHUN 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha] dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat………………………….. (sesuai Akta Pendirian/perubahannya surat kuasa, disebutkan secara jelas Nomor Akta Pendirian/ Perubahannya surat kuasa, dan tanggalnya); 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
: _____________________
2. Status
:
3.
Pusat
Alamat Kantor Pusat
: _____________________ _____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
:
Cabang
Alamat Kantor Cabang
: _____________________ _____________________
4. No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
: _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
Jabatan dalam Badan Usaha
D. Izin Usaha (SIUP, SITU, TDP) * 1. No. Surat Izin Usaha _________ : _____________ Tanggal ________ 2. Masa berlaku izin usaha : _______________ 3. Instansi pemberi izin usaha : _______________ *Foto Copy Terlampir
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________ 2. Masa berlaku izin : _______________ 3. Instansi pemberi izin : _______________
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/CV/ FIRMA No. Nama No. KTP Persentase
2. Pajak * a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)
: _______________ : No. _______ Tanggal _______
: : : :
No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______
: No. _______ Tanggal _______
*Foto copy terlampir
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
1
2
3
4
Jabatan dalam pekerjaan 5
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/ keahlian
6
7
Tahun Sertifikat/ Ijazah 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jenis No. Fasilitas/Peralata n/ Perlengkapan 1
Jumlah
2
I.
3
Kapasitas atau output pada saat ini 4
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi (%)
Lokasi Sekarang
Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa
5
6
7
8
9
Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 2 tahun terakhir (untuk
penyedia yang telah berdiri 2 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 1 tahun tidak wajib mengisi tabel ini Tanggal Selesai Pemberi Tugas Kontrak Menurut Nama Sub No. Paket Bidang Lokasi BA Alamat/ No / Pekerjaan Pekerjaan Nama Nilai Kontrak Serah Telepon Tanggal Terima 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
J.
Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan Pemberi Tugas
No.
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
1
2
3
4
Kontrak
Progres Terakhir
Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Kontrak (rencana) %
Prestasi Kerja %
5
6
7
8
9
10
K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor : __________ Tanggal : __________ Nama Bank : __________ Nilai : __________ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, data/ dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PDAM Tirta Mayang Kota Jambi dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PDAM Tirta Mayang Kota Jambi dalam jangka waktu 2 (dua) tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]
CONTOH COVER
DOKUMEN KUALIFIKASI
PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN Alamat : ........................................................
