FORMULIR ISIAN PENILAI SERTIFIKASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………….
Jabatan
: ………………………………….
Bertindak untuk
: ………………………………….
dan atas nama Alamat
: ………………………………….
Telepon/Fax
: ………………………………….
Email
: ………………………………….
Kode Pos
: ………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat……………………………………….. (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggal) 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut 1. Data Administrasi 2. Umum 1 2 3
Nama (PT/KOPERASI) Status Alamat No Telpon No Fax Link Google Maps Peta berdasarkan google maps - Foto kantor (tampak depan)
(sesuai checklist)
:
4
- Foto kantor (tampak interior) Alamat Kantor Pusat No Telpon No Fax Link Google Maps Peta berdasarkan google maps - Foto kantor (tampak depan) - Foto kantor (tampak interior)
3. Ijin Usaha a. SIUP/SIUJK/IUT/SIUPAL/SKT/STP dll 2 3 4
Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi pemberi ijin usaha
b. SITU 2 3 4
Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi pemberi ijin usaha
c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) 2 3 4
Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi pemberi ijin usaha
d. SP BKPM (untuk perusahaan asing) 2 3 4
Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi pemberi ijin usaha
e. Surat ijin operasional disnaker (khusus untuk penyedia tenaga kerja) 2 3 4
Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi pemberi ijin usaha
f.Surat Keagenan (khusus untuk penyedia barang) 2 3 4
Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi pemberi ijin usaha
4. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1
Akte Pendirian PT/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
2
Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
3 lembar
pengesahan
dari
Kemenhumkan
5. Pengurus a. Komisaris (untuk PT) No
Nama
No. ID (KTP/Paspor)
Jabatan dalam Badan Usaha
1. 2. 3. …
b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan No 1. 2. …
Nama
No. ID (KTP/Paspor)
Jabatan dalam Badan Usaha
6. Daftar Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan
Bidang Pekerjaan
1 2 3 (batas maksimum Sub Bidang Pekerjaan)
Barang/Jasa Kontruksi/Jasa Konsultasi/Jasa Lainnya
B. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No
Nama
No. KTP
Warganegara
% Asset
Indonesia/Asing 1. 2. …
2. Laporan keuangan perusahaan Terakhir yang sudah diaudit minimal Tahun 2014 3. NPWP 4. Rekening Koran asli (3 bulan terakhir) 5. Referensi Bank Asli 6. SPPKP 7. Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan pasal 29
C. Data Personalia Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa) No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Pendidikan
Jabatan dalam “proyek”
Pengalaman kerja (tahun)
Profesi/keahli an
Sertifikat/Ijazah
DirekturUtama/ Penanggung Jawab Perusahaan
Nama Jelas D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan jasa) No
Nama
Jumlah
Kapasitas (output) saat ini
Merk dan Tipe
Tahun pembuatan
Kodisi baik/rusak
Lokasi sekarang
Bukti Kepemilikan
E. Data Pengalaman perusahaan 1. Data pengalaman perusahaan (sesuai dengan permohonan sub bidang)
No
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/sub bidang pekerjaan
lokasi
Pemberi tugas/Pengguna jasa/Tahun pembuatan Nama
Kontrak
Alamat/Telepon Nomor/Tanggal
Tanggal Selesai Menurut Nilai
Kontrak
Berita Acara Serah Terima
2. Bukti copi kontrak 2 tahun terakhir
F. Data CSMS Lampiran Sertifikat CSMS atau Form Pendaftar and dan Pengajuan CSMS bagi yang belum memiliki CSMS G. Pakta Integritas Pakta Integritas yang ditanda tangani yang berwenang beserta materai Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemu ibahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …..…….................., ....................20xx PT/ Koperasi ....................................... Materai Rp6000; Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan
