PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI ( KHUSUS UNTUK PNS ) PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK. 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI 1. N I P
:
2. Nama Lengkap
: .............................................................................................................
3. Gelar Kesarjanaan
: ..........................(di depan nama) .........................(di belakang nama)
4. Tempat, Tgl.Lahir
: ..........................................
5. Jenis Kelamin
: 1. Laki-Laki
6. Agama
: 1. Islam
2. Protestan 3. Katolik
7. Status Kepegawaian
: 1. CPNS
2. PNS
8. Jenis Kepegawaian
:
9. Kedudukan Pegawai
:
Tgl.
Bln.
Thn.
2. Perempuan 4. Hindu
5. Budha
3. Pensiunan
1.PNS Pusat Depdagri
3. PNS Pusat Depdagri DPB
5. PNS Pusat Dep.Lain DPK
2.PNS Pusat Depdagri DPK
4. PNS Daerah Otonom
6. PNS Pusat Dep.Lain DPB
01. Aktif
05. Pemberhentian Sementara
09. Pejabat Negara
02. Cuti LTN
06. Penerima Uang Tunggu
10. Kepala Desa
03. Perpanjangan Cuti LTN
07. Wajib Militer
04. Tugas Belajar
08. PNS yg dinyatakan hilang
1. Belum Kawin
2. Kawin
3. Janda
4. Duda
10. Status Perkawinan
:
11. Alamat Tempat Tinggal
: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Propinsi : ...................................... Kecamatan: .................................. Kabupaten/Kota : ......................... Kelurahan/Desa: ..........................
12. Golongan Darah
: 1. A
2. B
3. AB
4. O
13. Nomor KARPEG
: .................................. Nomor Kartu ASKES : ................................
14. Nomor Kartu TASPEN
: .................................. Nomor Karis/Karsu
15. NPWP
: ..............................................................................................................
: ................................
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS Tgl
Bl
Th
1. Nota Persetujuan BKN
: Nomor.....................................
2. Pejabat yg menetapkan
: ..............................................................................................................
3. Surat Keputusan CPNS
: Nomor.....................................
4. Pangkat/Gol.Ruang
: ..............................................................................................................
5. T.M.T. CPNS
:
Tgl
Bl
Th
Tgl
Bl
Th
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. Pejabat yg menetapkan
: ..............................................................................................................
2. Surat Keputusan PNS
: Nomor.....................................
3. Pangkat/Gol.Ruang
: ..............................................................................................................
4. T.M.T. PNS
:
5. Sumpah Janji PNS
: 1. Sudah
Tgl
Bl
Tgl
Bl
Th
Th
2. Belum
D. PANGKAT TERAKHIR 1. Pejabat yg menetapkan
: ..............................................................................................................
2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor.....................................
Tgl
Bl
Th
3. Pangkat/Gol.Ruang
: ..............................................................................................................
4. T.M.T. Pangkat
:
Tgl
Bl
Th
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Surat Kenaikan Gaji
: Nomor.....................................
2. T.M.T. KGB
:
Tgl
Bl
Tgl
Bl
Th
Th
3. Kantor Pembayaran Gaji : .............................................................................................................. F. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk
: ..............................................................................................................
2. Instansi Tempat Bekerja
:
a. Departemen/Prop.*)
: ..............................................................................................................
b. Kabupaten/Kota *)
: ..............................................................................................................
c. Kecamatan
: ..............................................................................................................
d. Desa/Kelurahan *)
: ..............................................................................................................
3. Unit Kerja
: ..............................................................................................................
4. Lokasi Kerja a. Provinsi
: ..............................................................................................................
b. Kabupaten/Kota *)
: .............................................................................................................. G. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yg menetapkan
: ..............................................................................................................
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor.....................................
Tgl
2. Fungsional
Bl
Th
3. Jenis Jabatan
: 1. Struktural
3. Pjbt.Negara
4. Non.Struktural
4. Eselon
: 11. I.a
21. II.a
31. III.a
41. IV.a
51. V.a
12. I.b
22. II.b
32. III.b
42. IV.b
52. V.b
99. NonEselon
5. Nama Jabatan
: ..............................................................................................................
6. SK Pelantikan
: Nomor.....................................
7. TMT Jabatan
:
8. Sumpah Jabatan
: 1. Sudah
Tgl
Bl
Th
2. Belum
Tgl
Bl
Th
H. RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT/GOL.RUANG
T.M.T. PANGKAT
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG MENETAPKAN
NOMOR
TANGGAL
I. RIWAYAT JABATAN UNIT KERJA
JENIS JABATAN
SURAT KEPUTUSAN NAMA JABATAN
ESLN
T.M.T.
PEJABAT YG MENETAPKAN
NOMOR
TANGGAL
1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN/JABATAN
LAMA DALAM JABATAN TGL. MULAI
TGL. SELESAI
NAMA PIMPINAN
TEMPAT
1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA
SURAT KEPUTUSAN NOMOR
TANGGAL
TAHUN
ASAL PEROLEHAN
L. PENUGASAN KELUAR NEGERI SURAT KEPUTUSAN NEGARA TUJUAN
JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN
NOMOR
LAMA PENUGASAN TANGGAL
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
M. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN
JURUSAN
NAMA SEKOLAH / PTS / PTN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH / REKTOR
STTB NOMOR
TANGGAL
O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
STTPP JAM
NOMOR
TANGGAL
P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
STTPP JAM
NOMOR
TANGGAL
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
STTPP JAM
NOMOR
TANGGAL
R. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN
TEMPAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
PIAGAM / SERTIFIKAT JAM
NOMOR
TANGGAL
S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM
TEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM TGL. MULAI
TGL. SELESAI
JAM
PIAGAM/ SERTIFIKAT NOMOR
TANGGAL
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI LAMA KURSUS NAMA KURSUS
TEMPAT KURSUS
PENYELENGGARA
ANGKATAN
TGL. MULAI
PIAGAM/ SERTIFIKAT
TGL. SELESAI
JAM
NOMOR
TANGGAL
U. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah
: ..............................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir
: Nomor.....................................
3. Pekerjaan
: ..............................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal
: ..............................................................................................................
Tgl
Bl
Th
.............................................................................................................. 1. Nama Ibu
: ..............................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir
: Nomor.....................................
3. Pekerjaan
: ..............................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal
: ..............................................................................................................
Tgl
Bl
Th
..............................................................................................................
V. DATA ISTRI / SUAMI NAMA ISTRI/ SUAMI *)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
TGL.KAWIN
TUNJANGAN
PENDIDIKAN UMUM
PEKERJAAN
W. DATA ANAK NAMA ANAK
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
GENDER
STATUS KELUARGA
TUNJANGAN
PENDIDIKAN UMUM
PEKERJAAN
1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. Mengetahui, Atasan Langsung,
.................,........................... diisi oleh,
....................................... NIP. ............................................................
........................................ NIP. .......................................................
