RAHASIA
FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk.
Pas Foto 3X4
1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah). 2. Isi dengan huruf cetak
I.
KEADAAN DIRI 1.
a. Nama lengkap, Nama panggilan dan gelar
:
b. Pendidikan terakhir
:
c. Bidang/Program studi
:
d. IP Komulatif e. Lembaga Pendidikan
: :
f. Bulan dan Tahun Lulus
:
2. a. Jenis kelamin
:
b. Tinggi / berat badan
:
c. Golongan darah
:
d. Ukuran kemeja
: 14,5 / 15 / 15,5 / 16
e. Ukuran celana
:
3. Tempat dan tanggal lahir Usia saat ini
: :
4. Agama
:
5. Kewarganegaraan 6. Suku bangsa
: :
7. a. Status perkawinan *)
:
b. Tanggal dan tempat menikah / bertunangan / Bercerai *)
/
tahun
bulan
Belum menikah
Janda / Duda
Bertunangan
Menikah
: Di Tanggal
: :
c. Susunan keluarga (istri / suami dan anak ) URUTAN KELUARGA
NAMA
L/P
TGL. LAHIR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
*) Coret yang tidak perlu
Halaman : 1
8. Alamat rumah Rumah sendiri Rumah kontrakan Rumah orang tua Kost Lain – lain ……………………………… (coret salah satu) Nomor telepon / HP 9. Alamat rumah Rumah sendiri Rumah kontrakan Rumah orang tua Kost Lain – lain ……………………………… (coret salah satu) Nomor telepon / HP 10. Kendaraan yang digunakan
: …………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………….
: …………………………………………………. : …………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………….
: …………………………………………………. Kendaraan pribadi : - Jenis - Merk / tahun
: :
- No. Polisi
:
Kendaraan orang tua Kendaraan umum Lain – lain ………………………………
11. Apakah anda pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ?
Pernah
:
- Pada tahun
:
- Jenis sakit
:
- Lama sakit
:
- Dirawat di
:
Tidak pernah
12. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas ?
Pernah
:
- Pada tahun
:
- Jenis kecelakaan : - Akibat kecelakaan : Tidak pernah
Halaman : 2
13. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologi ?
Pernah
:
- Pada tahun
:
- Bertempat di
:
- Dengan konsultan
:
- Untuk keperluan
:
Tidak pernah
14. Sebutkan 5 sifat positif yang anda miliki : - ............................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................. - .............................................................................................................................................
15. Sebutkan 5 sifat negatif yang anda miliki : - ............................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................. - ............................................................................................................................................. - .............................................................................................................................................
Halaman : 3
II. LATAR BELAKANG KELUARGA
1. Susunan keluarga (Ayah/Ibu kandung dan saudara kandung) URUTAN KELUARGA
NAMA
L/P
USIA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
Ayah Ibu Saudara I Saudara II Saudara III Saudara IV Saudara V Saudara VI Saudara VII Saudara VIII
▪ Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara ▪ Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup ▪ Jika jumlah anggota keluarga saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat saudara tuliskan di halaman ini bagian bawah. 2. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga kandung anda !
:
3. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga anda (suami / istri & anak-anak) !
:
4. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga mertua anda !
:
Halaman : 4
III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN A. Pendidikan formal
TINGKAT
SEKOLAH NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN
FAKULTAS / JURUSAN
TAHUN MASUK & LULUS
BIDANG STUDI **)
DIBIAYAI OLEH
NILAI RATARATA YANG DICAPAI / IPK
SD SLTP SLTA AKADEMI UNIVERSITAS PASCA SARJANA **) Yang dimaksud dengan bidang/program studi adalah spesialisasi jurusan yang saudara ambil, misal : S1 teknik Sipil Transportasi, S1 Teknik Mesin Konversi Energi, D3 Ekonomi Manajemen Perusahaan dst. Sangat baik (ranking I – III)
B. Prestasi Akademi terakhir yang pernah dicapai :
Baik (ranking IV – X) Rata-rata Dibawah rata-rata Di tingkat kelas / Fakultas / Universitas / ………………… (coret salah satu)
C. Ditingkat pendidikan manakah Saudara merasa puas dengan prestasi Saudara ? Sebutkan alasan Saudara.
Di
:
Alasan
:
D. Ditingkat manakah Saudara merasa paling tidak puas dengan prestasi Saudara ?
Di
:
Alasan
:
Sebutkan alasan Saudara
Halaman : 5
2.
Pendidikan Non Formal Yang dimaksud dengan pendidikan non formal antara lain : Kursus Tata Buku, Komputer, Lokakarya.
KURSUS / PENATARAN
3.
LAMA KURSUS
TAHUN
TEMPAT KURSUS
KETERANGAN
DIBUAT DALAM RANGKA
TAHUN
KETERANGAN
Kemampuan berbahasa asing NAMA BAHASA
5.
DISELENGGARAKAN OLEH
Karya Ilmiah yang pernah dibuat JUDUL KARYA ILMIAH
4.
DIBIAYAI OLEH
TATA BAHASA BAIK / CUKUP / SEDANG
TULIS LISAN BAIK / CUKUP / SEDANG BAIK / CUKUP / SEDANG
Kemampuan berbahasa Daerah NAMA BAHASA DAERAH
PENGGUNAANNYA AKTIF / PASIF
KETERANGAN
Halaman : 6
6.
Ketrampilan Yang dimaksud dengan ketrampilan disini antara lain : mengetik, steno, mengemudi kendaraan, hasta karya, pertukangan dll JENIS KETRAMPILAN
7.
PENGUASAANNYA BAIK / CUKUP / SEDANG
MENDAPATKAN IJASAH / KETERANGAN / SIM
KETERANGAN
Kegiatan Intra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal. Misalnya : kegiatan OSIS, Lomba Karya Ilmiah, Kegiatan Kemahasiswaan dan lain-lain TINGKAT PENDIDIKAN
8.
NAMA KEGIATAN
JABATAN
LAMANYA
JENIS KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI
Kegiatan Ekstra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal Misalnya : Perkumpulan Kesenian, Olah Raga, Pencinta Alam, sosial. Pekerjaan untuk kepentingan umum, Pramuka dan lain-lain. TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA KEGIATAN
JABATAN
LAMANYA
JENIS KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI
Halaman : 7
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN 1. Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir A. Nama & alamat perusahaan
:
Gaji terakhir yang diterima
:
Alasan berhenti
:
NO.
TAHUN DARI SAMPAI
JABATAN
RINGKASAN TUGAS
NAMA ATASAN
JABATAN
RINGKASAN TUGAS
NAMA ATASAN
JABATAN
RINGKASAN TUGAS
NAMA ATASAN
B. Nama & alamat perusahaan
:
Gaji terakhir yang diterima
:
Alasan berhenti
:
NO.
TAHUN DARI SAMPAI
C. Nama & alamat perusahaan
:
Gaji terakhir yang diterima
:
Alasan berhenti
:
NO.
TAHUN DARI SAMPAI
Halaman : 8
2. Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan yang menambah kemampuan Saudara !
:
3. Sebutkan lingkungan kerja yang dapat membuat saudara senang bekerja !
:
4. Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara Lamar !
:
5. Sebutkan tujuan Saudara bekerja !
:
6. Sebutkan alas an yang menyebabkan Saudara mendaftar ke PT. WIjaya Karya !
:
7. Apakah Saudara bersedia di tempatkan di seluruh lokasi operasi perusahaan ?
Bersedia, dengan alasan : Tidak bersedia, dengan alasan :
8. Apakah Saudara bersedia melakukan perjalanan ke lokasi operasi perusahaan ?
Bersedia, dengan alasan : Tidak bersedia, dengan alasan :
9. a. Sebutkan besarnya gaji yang Saudara harapkan di PT. Wijaya Karya sebagai gaji pertama Saudara ! b. Sebutkan pula alasannya mengapa Saudara mengharapkan gaji dari PT. Wijaya Karya seperti tersebut di atas !
:
:
10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari : NAMA
ALAMAT DAN NOMOR TELPON
JABATAN
HUBUNGAN DENGAN SAUDARA
WAKTU
PENYELENGGARA
11. Sebutkan penataran P4 yang pernah Anda ikuti : JENIS PENATARAN
TYPE
Halaman : 9
IV. KEGIATAN LAINNYA Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi waktu luang Saudara seperti : Memancing, berkebun, menulis, kesenian, fotografi, olah raga dan lain-lain. 1. Sebutkan kegemaran / hobi saudara : 2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran / hobi Saudara 3. BIDANG
NAMA PERKUMPULAN
TAHUN DARI
SAMPAI
JABATAN
KETERANGAN
Keterangan tersebut di atas di buat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar, bersedia dituntut berdasarkan undang-undang yang berlaku.
...........................,...................................... Tanda tangan,
................................................................. Nama Jelas
Halaman : 10
