FORMULIR ISIAN BASIS DATA SUMBER DAYA MINERAL LOGAM

FORMULIR ISIAN BASIS DATA SUMBER DAYA MINERAL LOGAM DATA UMUM No. Record Judul Laporan

: :

Instansi Pelapor Penyelidik Penulis Laporan Tahun Laporan Sumber Data

: : : : :

… Hardcopy

… Digital

LOKASI Provinsi Kabupaten

: :

Kecamatan

:

Lokasi Khas

:

KOORDINAT WILAYAH No.

Bujur

Lintang

Keterangan : Koordinat diisi dalam bentuk derajat desimal (6 digit di belakang koma), lintang diberi tanda minus (-) jika LS.

1

INFORMASI LEMBAR PETA DAN CITRA : : :

Topografi Geologi Citra

Keterangan : Peta Topografi digunakan Peta Dasar dari Bakosurtanal Skala 1 : 250.000, Peta Geologi digunakan Peta Geologi dari PPPG Skala 1 : 250.000 untuk luar Jawa dan Skala 1 : 100.000 untuk P.Jawa

JENIS DAN TAHAPAN EKSPLORASI Metoda Penyelidikan

:

… Geologi … Geokimia

… Geofisika … Pemboran

Tahap Penyelidikan

:

… Survai Tinjau … Prospeksi

… Eksplorasi Umum … Eksplorasi Rinci

Pemilik (KP/DU/KK) Pelaksana (Kontraktor)

: :

PENYELIDIK TERDAHULU No.

Nama Penyelidik

Tahun Penyelidikan

Judul Laporan

2

Hasil Penyelidikan

INFORMASI GEOLOGI DAN MINERALISASI REGIONAL

INFORMASI CONTO Metoda Jumlah Kimia Petrografi Mineralogi Mineralogi Major XRD XRF PIMA Bijih Butir Element SS PC Rock BLEG Soil

INFORMASI KOMODITI Koordinat Titik Prospek Bujur

Lintang

Keterangan : Jika daerah prospek berupa wilayah, diambil koordinat titik tengahnya. Koordinat diisi dalam bentuk derajat desimal (6 digit di belakang koma), lintang diberi tanda minus (-) jika LS.

3

: :

Komoditi Utama Komoditi Sekunder Mineral Bijih Mineral Non-Bijih Data Analisis

: : :

… Tidak

… Ya

INFORMASI GEOLOGI LOKAL DAN MINERALISASI Informasi Morfologi : Nama DAS Fisiografi Regional : : Topografi

… Puncak Gunung … Lereng … Datar

… Punggungan … Lembah

:

Keterangan

Informasi Struktur Geologi Nama Busur

:

Tektonik Setting

:

… … … … … …

Struktur Lokal

:

… Antiklin … Sesar Normal … Sesar Mendatar Dekstral

Busur Belakang Busur Muka Busur Magmatik Sub-Kontinen Amblasan Pengangkatan

… … … … … …

Kontinen Busur Antara Tengah Samudera Sub-Samudera Palung Lainnya … Sinklin … Sesar Naik … Sesar Mendatar Sinistral

Informasi Batuan Batuan Induk Nama Batuan

Umur Batuan

4

Nama Formasi

Batuan Asosiasi Nama Batuan

Umur Batuan

Nama Formasi

Informasi Mineralisasi Alterasi

:

… … … … … …

Albitik Karbonat Fenitik Oksidasi Filik Talk

Pengayaan

:

… … … … … … …

Pelapukan (Oksidasi) Pengayaan Supergen Metamorfisma Fraksinasi Kristal Diagenesis Presipitasi Kimia Akumulasi Mekanik

Kontrol Mineralisasi Umur Mineralisasi Keterangan

:

… … … … … …

… … … … … …

Alunitik Kloritik Greisen Potasik Serpentinisasi Turmalinisasi

: :

5

… … … … … … …

Argilik Deuterik Hematit Propilitik Silisifikasi Zeolitik

… … … … … …

Biotit Epidot Leaching Pirit Skarn Lainnya

Leaching Pengisian Rekah Penggantian Pengendapan Koloidal Deuterik Evaporasi Lainnya

Informasi Tubuh Bijih Nama

:

Tipe

:

… … … … … … … … … …

Penggantian Vulkanogenik Singenetik Hidrotermal Porfiri Skarn Letakan Ekshalasi Epitermal Metamorfik

… … … … … … … … … …

Magmatik Sedimentasi Epigenetik Residual Kontak Batuan Beku Pegmatit Evaporit Diaterm Mesotermal Tidak Diketahui

Karakter

:

… … … … … … … …

Urat Breksi Tak Kompak Berlapis Stratiform Diskordan Tersebar Tidak Diketahui

… … … … … … …

Barik (Stockwork) Pipa Podiform Stratabound Konkordan Masif Shear

Bentuk

:

… Regular … Silindris … Tak Beraturan

Panjang (meter) Lebar (meter) Tebal (meter) Jurus (NE) Kemiringan (°) Nilai Analisis Unsur

: : : : : :

… Tabular … Bladed

6

INFORMASI PARIT UJI, SUMUR UJI, DAN PEMBORAN Parit Uji No.

Bujur

Lintang

Arah

Panjang Total (m)

Kedalaman Total (m)

Jumlah Conto

Sumur Uji No.

Bujur

Lintang

Pola A G … … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … …

Keterangan : A = Acak, G = Grid

7

Spacing (m)

Kedalaman Total (m)

Data Lapisan … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Jumlah Conto

Pemboran No.

Bujur

Lintang

Elevasi (m)

Inklinasi (°)

Metoda

CD … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Keterangan : A = Acak, G = Grid

8

RCD … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Pola

NCD … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

A … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

G … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Spacing (m)

Kedalaman Total (m)

Data Lapisan

Jumlah Conto

Data Lapisan Bor No.

Zona

Litologi

Atas

9

Bawah

Nilai Analisis Conto

Data Lapisan Sumur Uji No.

Zona

Litologi

Atas

10

Bawah

Nilai Analisis Conto

INFORMASI SUMBERDAYA DAN CADANGAN

No

Nama Komoditi

Hipotetik (334)

Tereka (333)

Sumberdaya (Resource) Tertunjuk Terukur (332) (331)

11

PraKelayakan (221, 222)

Kelayakan (211)

Cadangan (Reserve) Terkira Terbukti (121, 122) (111)

Satuan

INFORMASI PENGISI Status

:

Nama Tanggal Keterangan

: : :

… Perbaikan

x Isi Baru … Periksa Kisman

12