FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Kebumen,........................................ Kepada : Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan ijin Penyelenggaraan Toko Obat
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di – KEBUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama
:
:
Tempat /Tanggal Lahir : Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggraan Toko Obat………....................di.......................................................... Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Surat Pernyataaan Tunduk Aturan bermaterai Rp 6.000 Foto copy KTP Denah Lokasi Daftar tenaga minimal 1 AA, foto copy ijasah dan SIK AA Pas foto berwarna ukuran 4x6 : 2 lembar Surat Pernyataan Penanggung Jawab Daftar Obat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dari Kantor Lingkungan Hidup. Demikian atas perhatian dan ijinnya disampaikan terima kasih. Hormat Kami, Materai 6000 --------------------------
Formulir Izin Penyelenggraan Klinik Kebumen,…………………………………………. Kepada: Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen DiKEBUMEN
Yang Bertanda tangan dibawah ini Nama
:
:
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggraan Klinik Umum/Khusus.................................di.................................... Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Tunduk aturan Bermaterai Rp. 6.000,2. Foto copy ijasah dokter, STR,SIP. 3. Foto copy KTP Pemohon 4. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah 5. Foto copy Ijasah Bidan,SIB,SIPB. 6. Pas foto berwarna penanggung jawab ukuran 4 x 6, 2 lembar 7. Daftar Peralatan 8. Daftar Ketenagaan 9. Denah Lokasi 10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 11. Ijin Gangguan (HO) 12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kualitas Air 13. Surat keterangan sebagai penanggung jawab (dokter/bidan D3) 14. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen Demikian atas perhatian dan ijinnya disampaikan terima kasih. Hormat Kami Materai 6000
………………………………
Formulir Izin Penyelenggaraan Rumah Bersalin
Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin
Kebumen,…………………………………………. Kepada: Yth. Kepala BPMPT Kabupaten Kebumen Di KEBUMEN
Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin....................................................................... di............................................... Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut: 1. Surat Pernyataan Tunduk Aturan Bermaterai Rp. 6.000,2. Foto copy ijasah dokter, STR,SIP. 3. Foto copy KTP Pemohon 4. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah 5. Foto copy Ijasah Bidan,SIB,SIPB. 6. Pas foto berwarna penanggung jawab ukuran 4 x 6, 2 lembar 7. Daftar Peralatan 8. Daftar Ketenagaan 9. Denah Lokasi 10. Status kepemilikan tanah 11. Surat pernyataan ijin tetangga 12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kualitas Air 13. Surat Keterangan sebagai penanggung jawab (dokter/Bidan D3) Demikian atas perhatian dan ijinnya disampaikan terima kasih. Hormat kami, Rp. 6.000,-
……………………………….
Formulir Permohonan izin Penyelenggaraan Optik Kebumen,……………………………… Kepada : Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Izin Penyelenggraan Optik
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen DiKEBUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Optik.......................................di..................................................... Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Surat Pernyataan Tunduk Aturan bermaterai Rp. 6.000,Foto copy ijasah Refraksionis Foto copy SIRO yang masih berlaku Foto copy KTP Surat Keterangan sehat dari dokter Pemerintah Pas Foto ukuran 4 x 6, 2 lembar Surat Keterangan tidak keberatan dari atasan jika PNS. Demikian atas perhatian dan izinnya di sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai 6.000
…………………………………
:
FORMULIR IZIN PENYELENGARAAN LABORATORIUM -
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Laboratorium
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
Tempat/Tanggal
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Kebumen, Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen DiKEBUMEN
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatakan Ijin Penyelenggaraan Laboratorium...........................................di.......................................................................... Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Surat Pernyataan Tunduk Aturan Bermaterai Rp. 6.000,Surat Keterangan Sebagai Penanggung Jawab Daftar Peralatan Denah Lokasi Foto copy KTP Pemohon Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas poto Berwarna penanggung Jawab ukuran 4 x 6 , 2 lembar Daftar Ketenagaan Surat Ijin Kerja (SIK) Analis Foto copy Ijasah Tenaga Kerja Izin Gangguan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kualitas Air Demikian atas perhatian dan izinnya disampaikan terima kasih.
Hormat Kami, Materai Rp. 6.000
……………………………
PERMOHONAN SURAT IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL ( SIPT )
Nomor Lampiran Perihal
: : Permohona Surat Izin : Pengobata Tradisional ( SIPT )
Yang bertanda tangan di bawah ini
Kepada : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di Kebumen
:
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Klasifikasi Pengobatan Tradisi : Jenis Pengobatan : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin pengobatan tradisional ( SIPT ) Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Biodata pengobatan tradisional 2. Foto copy KTP 3. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai Pengobatan tradisional 4. Denah lokasi usaha 5. Rekomendasi dari organisasi profesi dari jenis pengobatan yang Bersangkutan 6. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional 7. Past foto 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar 8. Surat pengantar dari Puskesmas setempat Demikian atas perhatian dan izinnya disampaikan terimakasih.
Hormat kami, Materai 6000
………………………..
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT UMUM/KHUSUS
Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Izin Pendirian Rumah Sakit Umum/Khusus Rekomendasi Izin Sementara/Tetap………..
Kebumen,……………………………………..
Kepada : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen
Di Kebumen
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat
: : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum/Khusus ……………………………di………………………. Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Tunduk Aturan bermaterai Rp 6.000,2. Surat pernyataan pimpinan yayasan bahwa sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan bermaterai Rp 6.000,3. Surat pernyataan direktur rumah sakit sanggup mengirim laporan ke DKK dan propinsi bermaterai Rp 6.000,4. Foto Copy dokumen UKL-UPL untuk tipe D dan C,AMDAL untuk tipe B 5. Struktur Organisasi RS disahkan direktur RS 6. Daftar tenaga medis, para medis dan non medis 7. Hasil pemeriksaan air minum ( 6 bulan terakhir) 8. Daftar kepegawaian direktur a. Ijasah dokter, STR, SIPTM, SPTP b. Surat penugasan sebagai direktur di RS dari pemilik ( yayasan / organisasi berbadan hokum) c. Surat pernyataan sebagai direktur dan penanggung jawab RS bermaterai Rp 6.000,9.Data kepegawaian dokter a. Ijasah dokter,STR,SIPTM,SPTP b. Surat pengangkatan sebagai dokter di RS dari pemilik untuk dokter purna waktu c. Surat izin atasan langsung untuk tenaga part timer d. Surat lolos butuh untuk tenaga purna waktu 10. Daftar kepegawaian paramedis dan foto copy ijazah
11. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis 12. Daftar tarif pelayanan medis disahkan direktur RS 13.Foto copy tanda anggota PERSI 14. Daftar isian untuk mendirikan rumah sakit 15.Denah – denah a. Denah situasi b. Denah bangunan c. Denah sumber air dan air limbah 16. Foto copy Akta notaris pendirian yayasan / badan hukum 17. Foto copy sertifikat tanah 18. Izin lokasi 19. IMB 20. Surat Izin Gangguan / HO 21. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen 22. Study Kelayakan dan master plan : - Analisis Kebutuhan Pelayanan; - Rencana Pengembangan; - Analisis Keuangan; - Program Fungsi; - Kebutuhan Ruangan; - Kebutuhan Peralatan; - Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkannya; - Rencana kelas. Demikian atas perhatian dan izinnya kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai 6000
………………….
FORMULIR PERMOHONAN IZIN DAMIU Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan DAMIU
Kepada : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di – KEBUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Alamat
:
Nama Perusahaan : Telp./No. HP
:
Mengajukan permohonan izin DAMIU:
Bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat pernyataan tunduk pada aturan yang berlaku bermaterai Rp. 6000;2. Foto Copy KTP 3. Daftar Tenaga Kerja 4. Daftar Peralatan 5. Persetujuan Tetangga 6. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar 7. Denah Lokasi 8. Hasil Uji Laboratorium contoh makanan / minuman 9. Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi 10. SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan dan Pengelolaan Lingkungan) Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih. Kebumen,……………………………… Pemohon Materai Rp.6000,-
..………………………………
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Alamat
:
Dengan ini kami, menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Kami bertindak sebagai penanggung jawab DAMIU ………………………………………………………………………………………………………….. 2. Kami sanggup dan tunduk kepada segala peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kebumen,……………. Pemohon Materai 6.000
………………………………..
SURAT PERSETUJUAN IZIN TETANGGA Dalam rangka ikut berperan serta dalam pembangunan dibidang kesehatan melalui Tanda Terdaftar DAMIU maka kami yang bertanda tangan dibawah ini menyetujui dan tidak keberatan dalam segala bentuk kegiatan yang berhubungan dengan penyelenggara : Nama DAMUI
:
Alamat
:
Yang berlokasi disebelah tempat kami.
Yang tidak berkeberatan : No. Tertangga
Nama
Tanda Tangan
1.
Sebelah kiri
………………………………………………………………. 1.
2.
Sebelah kanan
……………………………………………………………….
3.
Belakang
………………………………………………………………. 3.
4.
Depan
……………………………………………………………….
2. 4.
Kebumen,………………………….. Pemohon
..…………………………
DAFTAR PERALATAN
Jenis Peralatan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Kebumen, ……………………………… Penangagung Jawab
……………………………….
DENAH LOKASI
Kebumen,……………………………… Penangagung Jawab
……………………………….
DAFTAR TENAGA KERJA
PIMPINAN
Pemasaran
Produksi
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Jumlah tenaga kerja : ……………. Orang Kebumen,……………………………… Penanggung Jawab
……………………………….
