Form A ( Untuk Anggota Baru )
FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA
BADAN SERTIFIKASI ARDIN PROPINSI BALI
TAHUN 2010
......................................................., 20......
FORMULIR SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Sertifikasi dan RegistrasiPBJ
Yth, Ketua BSAP Bali di Tempat
Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti klasifikasi, kualifikasi, sertifikasi dan registrasi bagi Perusahaan Penyedia Barang/Jasa (PBJ) bidang pekerjaan sebagai berikut : A. Sub Bidang : No
NO. KBLI
URAIAN SUB GOLONGAN
1 2 3 4 5 B. Kualifikasi :
KECIL
NON KECIL
K
M
B
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pastfoto (4 X 6) terakhir Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan/Ketua Umum/Manajer Koperasi. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon PT/CV/Fa/PD/Koperasi....................................... * )
Materai Rp. 6000 dan cap Perusahaan
( ................................................................) Nama Jelas, Jabatan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemohon Alamat Perusahaan No. Telepon Fax Email Jabatan dalam Perusahaan
: ............................................................................................ : ............................................................................................ ............................................................................................. : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar registrasi Perusahaan Penyedia Barang/Jasa (DRP). Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
………………………………., 20 ……… PT/CV/Fa/PD/Koperasi............................................*)
.................................................................... Nama Jelas, Jabatan
Dalam proses Sertifikasi dan Registrasi ini dituntut kebenaran data, karena itu dihimbau jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar
SURAT PERNYATAAN KETERIKATAN KODE ETIK Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Alamat Jabatan Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: .............................................................................................................. : .............................................................................................................. .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : ..............................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan akan mematuhi segala ketentuan katerikatan pada Kode Etik Asosiasi Rekanan Pengadaan Barang dan Distributor Indonesia (ARDIN) Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh Asosiasi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. ..............................................., 20....... PT/CV/Fa/PD/Koperasi...............................................
................................................................... Nama Jelas, Jabatan
Pemohon harus Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan untuk PT: Manajer/Ketua Umum untuk Koperasi
1. DATA ADMINISTRASI A. Umum 1
Nama perusahaan
2
Alamat perusahaan Telepon Faksimili E-mail Status perusahaan Menjadi anggota Asosiasi : ……………………………………………………………………………. • Nama asosiasi : ……………………………………………………………………………. • Nomor anggota : ……………………………………………………………………………. • Berlaku s/d Menjadi Angota pada kadinda kabupaten / kota : ……………………………………………………………………………. • Nomor KTAB
3 4
5
: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………@……………………………………. Pusat Cabang
B. LANDASAN HUKUM *) 7
8
9 10 11 12
13
Akta pendirian (Untuk Koperasi pengakuan Badan Hukum Koperasi) a. Notaris : ……………………………………………………………………………. b. Nomor akte : ……………………………………………………………………………. c. Tanggal pendirian : ……………………………………………………………………………. Akta perubahan terakhir a. Notaris : ……………………………………………………………………………. b. Nomor : ……………………………………………………………………………. c. Tanggal : ……………………………………………………………………………. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri : ……………………………………………………………………………. • Nomor/tanggal Pengesahan akta oleh Menteri Perundang-Undangan : ……………………………………………………………………………. • Nomor/tanggal Pengumumannya dalam Lembaran Berita Negara/Tambahan Berita negara : ……………………………………………………………………………. • Nomor/tanggal Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu) : ……………………………………………………………………………. • Nomor izin : ……………………………………………………………………………. • Tanggal izin Izin khusus industri dan perdagangan • Nomor izin • Tanggal
Catatan: *) Lampirkan rekaman (Fotokopi dokumen) Bila formulir tidak cukup, gunakan lembaran isian sendiri sesuai contoh ini
C. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris/Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan (untuk PT/CV/Fa/PD) 2. Badan Pemeriksa/Badan Pengurus/Manajer (untuk Koperasi) No.
NAMA
Nomor KTP
JABATAN
Nomor KTP
JABATAN
3. Daftar Pemilik Perusahaan (untuk PT/CV/Fa/PD) 4. Daftar Anggota/Pendiri (untuk Koperasi) No.
NAMA
Catatan: *) 1. Lampirkan rekaman (fotokopi) KTP 2. Lampirkan Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil (lihat FRP/B05) 3. Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
II. DATA KEUANGAN 1. Susunan Pemilik NO.
NAMA PEMILIK SAHAM
NO. KTP
JUMLAH (RIBU Rp)
ALAMAT
%
Catatan: Lampirkan rekaman (fotokopi) KTP)
2. NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak : .......................................................................................................…………..
3. MODAL TETAP No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
BARANG MODAL
JUMLAH
Bangunan kantor Bangunan gudang Bangunan bengkel Bangunan rumah Tanah Kendaraan bermotor Peralatan mesin kantor Bangunan lainnya
LUAS/UNIT
JUMLAH NILAI (RIBU RUPIAH)
m² m² m² m² m² buah buah m² JUMLAH
4. Modal Usaha 1. 2. 3. 4. 5.
Kas Rekening koran bank Tagihan / angsuran Kredit / Pinjaman Referensi Bank
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
5. • Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor • Lampirkan SPT - PBB tahun terakhir
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Alamat
: ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ...........................................................................................................
Telepon : ........................................................................................................... Jabatan di. Perusahaan/ : ........................................................................................................... Koperasi Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja waktu pada perusahaan: Nama Alamat
: ........................................................................................................... : ........................................................................................................... ...........................................................................................................
Telepon
: ...........................................................................................................
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan di atas tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................., 20 ......... Yang menyatakan,
(..................................................................) Nama Jelas dan Jabatan
FRP/B06
4. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal Bulan 20 ... AKTIVA (dalam ribuan rupiah) I. Aktiva lancar : Rp ...................... Kas : Rp . .................... Bank : Rp . .................... Piutang *) : Rp ...................... Persediaan barang : Rp ...................... Pekerjaan dalam proses : Rp ...................... Jumlah (a)
Rp .....................
Lampiran II Pedoman Dasar Akreditasi - 8
II.Aktiva tetap : Rp ..................... Peralatan dan mesin : Rp ..................... Inventaris : Rp ..................... Gedung-gedung : Rp ..................... Jumlah (b)
Rp .....................
III.Aktiva lainnya
Rp .....................
(c)
Jumlah (a+b+c) *) Piutang jangka pendek : Rp ...................... (s.d/ enam bulan) Piutang jangka panjang : Rp . .................... (Lebih dari enam bulan) Jumlah : Rp ......................
Rp .....................
IV Utang jangka pendek Utang dagang : Rp . .................... Utang pajak : Rp . .................... Utang lainnya : Rp ...................... Jumlah (d)
Rp .....................
V. Utang jangka panjang (e) ....................................
Rp .....................
VI. Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) ........................
Rp .....................
Jumlah
Rp .....................
.............................................., 20....... PT/CV/Fa/PD/Koperasi...............................................
................................................................... Nama Jelas, Jabatan
III. DATA PERSONALIA A. TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA NO.
NAMA
TGL/BLN/THN LAHIR LAHIR
PENDIDIKAN *) NO. IJASAH
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
ENGALAMAN KERJA (TAHUN)
PROFESI KEAHLIAN
SERTIFIKAT PELATIHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Lampiran II Pedoman Dasar Akreditasi - 9
A *)
Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi
B *)
Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan
CATATAN : A *) Sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi B *) Jumlah tenaga teknik/Inti/Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan *) Lampiran rekaman ijasah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya ) **) Lampiran surat pernyataan tenaga inti/ahli beserta daftar riwayat hidup/Daftar riwayat pekerjaan
................................................., 20....... PT/CV/Fa/PD/Koperasi ................................................
............................................................... Nama Jelas, Jabatan
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN ang bertanda tangan dibawah ini : Nama tenaga Inti / Ahli *) Tempat dan tgl. Lahir Alamat tempat tinggal Pendidikan terakhir Keahlian
: : : : :
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Adalah benar - benar tenaga Inti/Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon Faksimil e-mail
: ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………..
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila semua keterangan tersebut tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................. , 20 .......... Yang menyatakan
(..................................................................) (Nama jelas dan jabatan)
Catatan *) coret yang sesuai tenaga inti adalah tenaga yang didaftarkan untuk memenuhi persyaratan sertifikasi dan registrasi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( Tenaga Inti/ Ahli perusahaan)
Nama lengkap
: .............................................................................................................
A. Data umum Alamat rumah
: ............................................................................................................. : Kota..............................Kode pos .................. propinsi ...................… Telepon/ Fax : ..................................... E-mail : …….......................@.........……….. Tanggal lahir : ....................................Kota : ............................... Negara .............…. Jenis kelamin : ...............(L/P), Status nikah..............................Agama..................…. Jabatan dan Penguasaan Bahasa : ............................... Kewarganegaraan ................……………. B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa - Keahlian utama : .................................................………….Pengalaman ..............tahun - Keahlian tambahan : 1. ..............................................………….Pengalaman ..............tahun 2. ..............................................………….Pengalaman ..............tahun 3. ..............................................………….Pengalaman ..............tahun 4. ..............................................………….Pengalaman ..............tahun 5. ..............................................………….Pengalaman ..............tahun - Bahasa Yang dikuasai : .............................................................Tingkat Pengusaha .................. 1. .........................................................Tingkat Pengusaha .................. 2. .........................................................Tingkat Pengusaha .................. 3. .........................................................Tingkat Pengusaha .................. 4. .........................................................Tingkat Pengusaha ..................
C. Pendidikan No.
Jenjang pendidikan
Gelar akademis (singkatan)
Institusi pendidikan/ Nomor Ijasah
Negara
Tahun lulus
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
D. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti
No.
Judul pelatihan
Institusi penyelenggara
Negara
(1)
(2)
(3)
(4)
Tahun dan durasi/hari (5)
Status anggota (4)
abatan (5)
E. Keanggotaan Asosiasi profesi Perorangan/Keilmuan No. (1)
Nama Asosiasi (2)
Nomor anggota (3)
F. Karya ilmiah yang pernah dipublikasikan No. (1)
Judul karya ilmiah (2)
Tahun publikasi (3)
G. Pengalaman di Proyek No. Lembar .........../ Jumlah lembar ........................... Waktu penugasan No.
Mulai Bulan
Thn
Selesai Bulan
Perusahaan Pemberi Tugas
Subbidang
Nilai Pekerjaan
KETERANGAN
Thn
* Lampirkan Copy SPK/Referensi Pekerjaan Yang menyatakan
(...............................................................)
IV a. DATA PERALATAN
No.
JENIS/MACAM/ ALAT
JUMLAH LUAS
KAPASITAS ATAU OUTPUT PADA SAAT INI
MERK. TIPE DAN NOMOR MESIN/ PERALATAN
TAHUN PEMBUATAN
KEADAAN (BAIK/RUSAK)
LOKASI SEKARANG
HARGA SEKARANG (DALAM RIBUAN RUPIAH)
EMILIKAN (MILIK SENDIRI/ SEWA)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
..................................................., 20 ........... Yang menyatakan
(............................................................................) Nama Jelas dan Jabatan
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan
: ……………………………………………………………………………
Nama Pimpinan
: ……………………………………………………………………………
Kuasa Pimpinan
: ……………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………………………
Telephone Kantor
: …………………………Fax
H P Pimpinan
: ……………………………………………………………………………
e-mail
: ……………………………………………………………………………
Kualifikasi
: ……………………………………………………………………………
No. KTA ARDIN
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
No. Sertifikat ARDIN : …………………………………………………………………………… No. SIUP
: ……………………………………………………………………………
Tgl Berakhir SIUP
: ……………………………………………………………………………
No. TDP
: ……………………………………………………………………………
Tgl Berakhir TDP
: ……………………………………………………………………………
No. NPWP
: ……………………………………………………………………………
Denpasar, ………………………….20 Pemohon
(
)
