FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN SERVICES APPLICATION FORM LAYANAN YANG TERSEDIA: AVAILABLE

Formulir Aplikasi

Business @ccess Application Form

FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN BUSINESS @CCESS BUSINESS @CCESS SERVICES APPLICATION FORM LAYANAN BUSINESS @CCESS YANG TERSEDIA: AVAILABLE BUSINESS @CCESS SERVICES: Business Internet Banking (BIB)

Business Debit Card (BDC)

Business Phone Banking (BPB)

Business SMS Alert (BSA)

CATATAN PENTING: Harap coret bagian yang tidak perlu untuk mencegah terjadinya penyalahgunaan atau perubahan yang tidak diinginkan. IMPORTANT NOTE: Please cross those that are not relevant to prevent tampering or alteration.

Nama Perusahaan: Registered Company Name Nomor Rekening Utama*: Principal Account Number* * Rekening cerukan tidak dapat dihubungkan ke layanan BDC (baik sebagai rekening utama maupun tambahan). Permintaan untuk menghubungkan ke rekening cerukan akan diabaikan. * Do not linked any overdraft account to BDC service (either as primary or additional account). Any request to linked any overdraft account shall be disregarded.

A. INFORMASI PEMOHON APPLICANT INFORMATION REKENING PERUSAHAAN YANG INGIN DIHUBUNGKAN DENGAN LAYANAN BIB: COMPANY ACCOUNTS TO BE LINKED WITH BIB: 1. Rekening Utama / Primary Account

-

-

2. Rekening Lainnya / Secondary Account

-

-


-

-


-

-

AKSES KONTROL PERUSAHAAN (BIB): CORPORATE ACCESS CONTROL (BIB): Kontrol Administrasi (BIB): * Administration Control (BIB): Tunggal/ Single Ganda/ Dual

Otorisasi Transaksi (BIB): * Transaction Authorisation (BIB): Tunggal/ Single Ganda Satu Grup/ Dual One Group Ganda Dua Grup/ Dual Two Group

Limit Transaksi Harian Perusahaan (BIB): Daily Corporate Transaction Limit (BIB): Tipe Transaksi Transaction Type

Batas Maximum Harian Perusahaan (Rp)** Maximum Daily Corporate Limits (IDR)**

Transfer antar rekening (termasuk deposito berjangka) Inter Account Transfer (including Term Deposits) Max. IDR 5,000,000,000 Transfer ke Rekening yang Terdaftar Designated Payment Max. IDR 3,000,000,000 Transfer ke Pihak ketiga Third Party Payment Max. IDR 1,000,000,000 Pembayaran Tagihan dan Pajak Bill and Tax Payment Max. IDR 1,000,000,000 Autopay (Pendebitan Tunggal dengan Pengkreditan Ganda) Autopay (Single Debit Multiple Credit) Max. IDR 2,000,000,000

* Untuk Kontrol Administrasi (BIB) dan Otorisasi Transaksi (BIB) harap lihat CATATAN PENTING pada bagian Lampiran formulir ini. * For Administration Control (BIB) and Transaction Authorisation (BIB) please see IMPORTANT NOTE in Annexure of this form. ** Jika besar nominal tidak disebutkan, maka batas maksimum harian adalah "Nol" (0). Pengguna dengan batas "Nol" hanya dapat melihat dan mempersiapkan pembayaran. ** If no amount is stated, the default daily limit will be set at "Zero" (0). User with "Zero" limit can only view and prepare payment.

01

LAYANAN TAMBAHAN BIB YANG TERSEDIA: AVAILABLE BIB ADDITIONAL SERVICES: Layanan Internet Ekspor Impor Internet Trade Service

Layanan Pembayaran Pajak eTaxplus Service

CATATAN/ NOTE: Bersamaan dengan pembukaan layanan BIB, e-Statement tersedia untuk diunduh sampai dengan jangka waktu 18 bulan sebelumnya. Permintaan untuk laporan rekening yang dicetak (hard copy) akan dikenakan biaya yang besarnya akan ditentukan oleh Bank dari waktu ke waktu. With the set up of BIB, e-statements are available for download up to 18 prior months. Request for printed account statement (hard copy) will be charged in the amount determined by the Bank from time to time.

B. INFORMASI PENGGUNA USER INFORMATION

CATATAN/ NOTE: Maksimal jumlah pengguna yang ditunjuk untuk layanan Business @ccess sebagai berikut: Maximum Users to be assigned to Business @ccess service as below: BIB BDC BPB BSA

2 pengguna sebagai Pengguna Utama BIB / 2 Users as BIB Primary Users 4 pengguna / 4 users 4 pengguna / 4 users 1 pengguna BPB/ 1 BPB user Semua Pengguna Utama BIB disarankan merupakan penandatangan yang berwenang dari setidaknya salah satu rekening Perusahaan anda yang terdapat di HSBC. All BIB Primary Users are recommended as authorized signatories of at least one of your company’s account with HSBC.

Fotokopi KTP dari Pengguna yang bersangkutan harus disediakan A copy of the User's Identity Card is required

B.1 PENGGUNA 1 / USER 1 Nama Lengkap Full Name

Nama Sebelumnya / Alias Former Name / Alias

Jabatan Title

Kewarganegaraan Nationality

Nomor Kartu Identitas Identity Card No.

Alamat Tempat Tinggal Address

Alamat sesuai KTP/ID

Residential Address per ID

Nomor telepon selular**: Mobile Phone Number:

Alamat Tetap (jika berbeda dengan ID)* Permanent Address (if different to ID)

-

Email Email

Saya ingin menerima informasi marketing ke alamat email diatas. I wish to receive marketing information to the above email address.

Ya/ Yes

Tidak/ No

* Mohon lampirkan dokumen(-dokumen) pendukung lainnya seperti tagihan listrik/air/telepon, SIM, tagihan pajak, kartu keluarga (KK), Surat Domisili dari kantor Kelurahan, laporan rekening koran/perbankan Please enclose other supporting document(s), e.g., utility bill, driving license, tax bills, family card, Domicile Letter from Kantor Kelurahan, account/banking statement ** Nomor yang akan dihubungkan dengan layanan BSA. Number to be linked to BSA service.

02

BUSINESS INTERNET BANKING Hanya untuk informasi

Untuk tujuan transaksi, harap isi keterangan dibawah ini:

Enquiry only

Transaction purpose, please fill in below section

Tipe Transaksi

Batas Maximum Harian Pengguna (Rp)* Maximum Daily User Limits (IDR)*

Transaction Type Transfer antar rekening (termasuk deposito berjangka) Inter Account Transfer (including Term Deposits) Maks. IDR 5,000,000,000

Transfer ke Rekening yang Terdaftar Designated Payment Maks. IDR 3,000,000,000

Transfer ke Pihak ketiga Third Party Payment Maks. IDR 1,000,000,000

Pembayaran Tagihan dan Pajak Bill and Tax Payment Maks. IDR 1,000,000,000

Autopay (Pendebitan Tunggal dengan Pengkreditan Ganda) Autopay (Single Debit Multiple Credit) Maks. IDR 2,000,000,000

* Jika besar nominal tidak disebutkan, maka batas maksimum harian adalah "Nol" (0). Pengguna dengan batas "Nol" hanya dapat melihat dan mempersiapkan pembayaran. * If no amount is stated, the default daily limit will be set at "Zero" (0). User with "Zero" limit can only view and prepare payment.

BUSINESS DEBIT CARD Nama pada kartu : Name on card : Batas Maksimum Harian Pengguna (Rp)** Maximum Daily Purchase Transaction Limits (IDR)**

Nomor Rekening Account Number

Batas Maksimum Transaksi Pembelian Harian (Maks. Rp. 50.000.000) Maximum Daily Purchase Transaction Limits (Max IDR 50,000,000)

Batas Maksimum Penarikan Tunai Harian per rekening (Rp) Maximum Daily Cash Withdrawal Limits per account (IDR)

*

-

-

-

-

n/a

-

-

n/a

10,000,0000 Hanya untuk transaksi penarikan tunai di ATM / For ATM cash withdrawal only (maks. 10,000,000)

* Rekening Utama hanya dapat terhubung dengan rekening Rupiah. Primary Account can only be linked with IDR account.

** Bila nasabah tidak mengisi batas maksimum maka Bank akan menetapkan sebesar batas maksimal. Bank will set maximum daily limits if customer does not provide this information.

BUSINESS PHONE BANKING Hanya untuk informasi Enquiry only

Untuk tujuan transaksi, harap isi keterangan di bawah ini: Transaction purpose, please fill in below section: Batas Maksimum Harian Pengguna (Rp)* Maximum Daily User Limits (IDR)*


Transfer antar rekening HSBC (Maks. Rp. 2.000.000.000) Inter account transfer, including term deposit (Max IDR 2,000,000,000)

-

-

-

-

Transfer ke pihak ketiga yang telah didaftarkan (Maks. Rp. 1.000.000.000) Third party transfer to pre-designated beneficiary (Max IDR 1,000,000,000)

* Jika besar nominal tidak disebutkan, maka batas maksimum harian adalah "Nol" (0) dan Pengguna hanya dapat mengakses menu informasi saja. If no amount is stated, the default daily limit will be set at "Zero" (0) and user will only be able to access enquiry menu only.

03

BUSINESS SMS ALERT Hubungkan dengan nomor telepon selular Pengguna 1 Link to User 1 mobile phone number

Penyedia Jasa Telekomunikasi Mobile Service Provider

Nomor Rekening 1

Nomor Rekening 2

Account Number 1

Account Number 2

-

-

-

Nama Alias Rekening*


Account Nickname*

Account Nickname*

Telkomsel Satelindo XL

-

* Nama rekening yang akan tampil dalam pesan SMS. The name of the account to be displayed in SMS.

Tanda Tangan Pengguna 1 Signature of Nominated User 1

04



Jabatan Title




Alamat Tempat Tinggal

Alamat Tetap (jika berbeda dengan ID)*


Address

Nomor telepon selular**:

Permanent Address (if different to ID)

-

Mobile Phone Number:

Email Email

Saya ingin menerima informasi marketing ke alamat email diatas.

Ya/ Yes

I wish to receive marketing information to the above email address.

Tidak/ No




Enquiry only


Tipe Transaksi












*

-

-

-

-

n/a

-

-

n/a




05





-

-

-

-





Nomor Rekening 1

Nomor Rekening 2

Account Number 1

Account Number 2

-

-

-



Account Nickname*

Account Nickname*


-



06



Jabatan Title







Address



-


Email Email


Ya/ Yes


Tidak/ No




Enquiry only


Tipe Transaksi












*

-

-

-

-

n/a

-

-

n/a




07





-

-

-

-





Nomor Rekening 1

Nomor Rekening 2

Account Number 1

Account Number 2

-

-

-



Account Nickname*

Account Nickname*


-



08



Jabatan Title







Address



-


Email Email


Ya/ Yes


Tidak/ No




Enquiry only


Tipe Transaksi












*

-

-

-

-

n/a

-

-

n/a




09





-

-

-

-





Nomor Rekening 1

Nomor Rekening 2

Account Number 1

Account Number 2

-

-

-



Account Nickname*

Account Nickname*


-



10

C. LAMPIRAN ANNEXURE PENGGUNA BUSINESS INTERNET BANKING BUSINESS INTERNET BANKING USERS Terdapat 2 tipe pengguna pada Business Internet Banking (BIB) – Pengguna Utama dan Pengguna Sekunder There are 2 types of users in Business Internet Banking (BIB) – Primary and Secondary(s) User(s) Pengguna Utama – memiliki tingkat otoritas tertinggi diantara pengguna BIB lainnnya. Primary User (s) – has the highest authority among BIB Users Pengguna Sekunder – Setiap pengguna selain Pengguna Utama dari portofolio BIB adalah Pengguna Sekunder Secondary User (s) – All users, other than the Primary User (s) of your BIB portfolio are Secondary Users Nasabah dapat menentukan lebih dari satu Pengguna Utama dan Pengguna Sekunder There can be multiple Primary and Secondary Users Tabel berikut ini menggambarkan perbedaan kewenangan antara Pengguna Utama dengan Pengguna Sekunder: The following table gives an overview of the differences between a Primary User and Secondary User: Layanan Services

Pengguna Utama Primary User

Pengguna Sekunder Secondary User

Kewenangan Administratif Administrative Entitlement Penentuan / otorisasi Pengguna Baru - (termasuk menentukan limit transaksi) Create / authorise New User – (including defining transaction limits) Mendelegasikan / merubah / mengotorisasi Kendali Rekening (termasuk batas otorisasi setiap grup penandatangan dari setiap rekening) Assign / modify / authorise Account Control (including authorisation limits per signature group per account) Merubah / mengotorisasi Perubahan Profil Pengguna yang telah ada (termasuk memodifikasi batas transaksi) Modify / authorise Modification of Existing User Profile (including modifying transactions limits) Melihat “Activity Log” dari masing-masing pengguna View Activity Log of all users Kewenangan Non- Administratif Non-Administrative Entitlements Melihat Saldo Rekening dan Riwayat Transaksi View Account Balance and Transaction History Melakukan / mengotorisasi transaksi transfer Make/ authorise Transfer Transactions Melakukan / mengotorisasi transaksi “Autopay” Make/ authorise Autopay Transactions Informasi Suku Bunga Rate Enquiry Pemberitahuan Transaksi Advices Melihat “Activity Log” (diri sendiri) View Activity Log (self) Melihat profil (diri sendiri termasuk batas transaksi, grup penandatangan, dll) View Profile (self including transaction limits, signature groups, etc) Layanan Internet Ekspor-Impor Internet Trade Services Layanan eTaxplus eTaxplus Services

11

KONTROL ADMINISTRASI ADMINISTRATION CONTROL Kontrol Administrasi hanya berlaku bagi Pengguna Utama untuk mengelola seluruh Kewenangan Administrasi. Terdapat 2 tipe Kontrol Administrasi: Administration Control is only applicable for Primary Users for managing all Administrative Entitlements. There can be 2 types of Administration Control: Kontrol Administrasi Tunggal – Hanya diperlukan seorang Pengguna Utama untuk merubah kewenangan administrasi dari Pengguna Sekunder (seperti tertera di atas). Sebagai contoh: Seorang Pengguna Utama menunjuk seorang Pengguna Sekunder, maka Pengguna Sekunder tersebut langsung akan efektif terdaftar dalam sistem tanpa memerlukan Pengguna Utama lain untuk mengotorisasi penunjukkan tersebut. Begitu juga dalam hal batas transfer dari pengguna yang telah ada akan diubah oleh Pengguna Utama, maka perubahan ini akan langsung berlaku tanpa memerlukan otorisasi dari Pengguna Utama lainnya. Single Administration Control – Only 1 Primary User is required to make a change in the administrative entitlements (as given above) available to the Primary User. For e.g. One Primary User creates a new Secondary User, then this Secondary User is created in the system immediately without any need for a second Primary User to authorise the new user creation. Similarly if the limit of an existing user is modifies by one Primary user, the modified limit of the user will come into effect immediately without requiring any authorisation by a second Primary User. Kontrol Administrasi Ganda – Perubahan kewenangan administrasi pada BIB (seperti tertera di atas) harus dilakukan oleh 2 Pengguna Utama. Sebagai contoh, apabila Pengguna Utama 1 menunjuk seorang Pengguna Sekunder, Pengguna Sekunder tersebut baru efektif terdaftar dalam sistem setelah Pengguna Utama 2 mengotorisasikan penunjukkan tersebut. Begitu pula dengan batas transfer dari seorang pengguna yang diubah oleh Pengguna Utama 1 baru akan berubah ketika Pengguna Utama 2 telah mengotorisasikan perubahan tersebut. Dual Administration Control – 2 Primary Users are required to make a change in the administrative entitlements (as given above) available on BIB. For e.g. One Primary User creates a new Secondary User however the Secondary User is created in the system only after the second Primary User authorises the creation. Similarly, if the limit of an existing user is modified by one Primary User, the modified limit of the user will come into effect only after this change is authorised by the second Primary User. CATATAN PENTING / IMPORTANT NOTE: Apabila anda telah memilih Kontrol Administrasi Ganda, maka anda TIDAK DAPAT kembali ke Kontrol Administrasi Tunggal Once you have opted for Dual Administration Control, you CANNOT revert to Single Administration Control

OTORISASI AUTHORISATION Otorisasi Tunggal : Salah satu Pengguna Utama (dari Grup A ataupun dari Grup B) secara tunggal dapat mengotorisasikan transaksi keuangan. Sebagai contoh: A, B Single Authorisation Matrix: any one Primary User (from Group A or Group B) individually can authorise a financial transaction. e.g. A,B Otorisasi Ganda Satu Grup : Pengguna, baik secara individu atau bersama, dari Grup A saja dapat mengotorisasikan transaksi. Sebagai contoh: A+A Dual One Group Authorisation Matrix: Users, either individually or jointly, from Group A only can authorise the transaction. e.g. A+A Otorisasi Ganda Dua Grup : Pengguna, baik secara individu atau bersama, dari Grup A dan/atau Grup B dapat mengotorisasikan transaksi. Sebagain Contoh: A,B, A+A, B+B, A+B Dual Two Groups Authorisation Matrix: Users, either individually or jointly, from Group A and / or Group B can authorise the transaction. e.g A, B, A+A, B+B, A+B. Pengguna akan di alokasikan ke masing-masing grup oleh Pengguna Utama. Users are mapped to groups online by Primary Users. CATATAN PENTING / IMPORTANT NOTE: Apabila anda telah memilih Otorisasi Ganda Satu Grup, maka anda TIDAK DAPAT kembali ke Otorisasi Tunggal Once you have opted for Dual One Group Authorisation Matrix, you CANNOT revert to Single Authorisation Matrix Apabila anda telah memilih Otorisasi Ganda Dua Grup, maka anda TIDAK DAPAT kembali ke Otorisasi Ganda Satu Grup atau Otorisasi Tunggal Once you have opted for Dual Two Group Authorisation Matrix, you CANNOT revert to Dual One Group Authorisation Matrix or Single Authorisation Matrix

12

D. PERNYATAAN NASABAH CUSTOMER DECLARATION Saya/Kami, untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, menyatakan dan menyetujui hal sebagai berikut: I/We for and on behalf of the company named above, represents, acknowledge and agree on the following: 1. Saya/Kami memiliki kewenangan yang sah dan penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen-dokumen lainnya yang diperlukan sehubungan dengan permohonan yang ternyata dalam formulir ini. I/We have a full and valid authority to sign this form, including any other form required for the purpose of the application of service(s) set out herein. 2. Saya/Kami dengan ini menegaskan bahwa setiap dan seluruh data dan informasi yang dinyatakan dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan tepat dan saya/kami mengerti bahwa HSBC berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian dari setiap data dan informasi yang tersebut dalam formulir ini melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh HSBC. I/we confirm that any and all data and information provided herein are true, complete and correct and I/we understand that HSBC retains the right to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information through such means and from any source deem appropriate by HSBC. 3. HSBC telah memberikan informasi yang layak dan cukup kepada saya/kami mengenai ciri dan karakteristik penggunaan layanan yang tersebut dalam formulir ini dan saya/kami telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan resiko yang melekat padanya. HSBC has provided me/us with proper and sufficient information on the features and characteristic of using BIB (including services provided throught BIB) and I/we have understand such features and characteristics and accept all consequences which may arise, including the inherent merit and risks thereto. 4. Berkaitan dengan layanan-layanan sebagai berikut: In relation to the following service: (a) BUSINESS DEBIT CARD Dengan mempertimbangkan bahwa perlindungan asuransi merupakan fitur yang melekat pada layanan Business Debit dan dengan ditandatanganinya formulir ini, saya/kami menyetujui dan mengakui bahwa HSBC berhak untuk dari waktu ke waktu mengungkapkan dan memberikan setiap informasi mengenai perusahaan pemohon, Pengguna dan rekening-rekening pemohon pada HSBC kepada pihak ketiga untuk tujuan perlindungan asuransi tersebut. By considering that insurance coverage is a permanent feature of Business Debit service and by the signing of this the Business Debit application form, I/We hereby agree and acknowledge that HSBC has the right to disclose and share any information concerning the applicant, its Nominated Users and accounts of the applicant with HSBC to any third party for the said insurance purposes. (b) BUSINESS SMS ALERT (i) Saya/Kami mengerti bahwa untuk tujuan pemberian layanan Business SMS Alert, HSBC akan membagikan atau mengungkapkan suatu bagian atau bahkan seluruh informasi dan data berkenaan dengan perusahaan saya/kami dan rekening(-rekening) nya di HSBC kepada pihak ketiga, termasuk pihak penyedia jasa telekomunikasi, anggota dari grup perusahaan HSBC dan pihak lainnya yang terkait. Berkenaan dengan hal tersebut saya/kami dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada HSBC untuk (a) membagi dan mengungkapkan (atas kebijakan HSBC) setiap dan segala informasi dan data mengenai perusahaan saya/kami dan rekening nya di HSBC kepada pihak penyedia jasa telekomunikasi, anggota dari grup perusahaan HSBC dan pihak lainnya yang terkait; dan (b) mengalihkan atau meng-sub-kontrakan penyediaan suatu bagian apapun dari layanan Business SMS Alert kepada anggota manapun dari grup perusahaan HSBC, di teritori manapun juga. I/We understand that for the purpose of providing the Business SMS Alert service, HSBC may share or disclose any part or even all information and data pertaining to my/our company and its account(s) with HSBC to the telecom provider, member of HSBC group companies and other relevant parties. In relation of the foregoing, I/we irrevocably authorize HSBC to (a) disclose or share any information, details or data (at HSBC discretion) about my/our company and its account(s) with HSBC to any telecom provider, member within the HSBC Group and other relevant parties; and (b) transfer or subcontract the provision of any part of Business SMS Alert to any member of the HSBC Group in any territory. (ii) Saya/Kami mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol HSBC, termasuk tetapi tidak terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu saya/kami setuju bahwa HSBC tidak akan dianggap bertanggung jawab atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya. I/We understand that the alerts may be delayed due to cirsumstances beyond HSBC’s control including but not limited to conditions at the telecom provider and other relevant parties, and thus I/we agree that HSBC shall not be held liable upon any such delay as well as on any consequence arising therefrom. 5. Saya/Kami (untuk dan atas perusahaan tersebut) dengan ini menyatakan telah menerima, membaca, dan mengerti persyaratan dan ketentuan umum rekening usaha (Business Account dan Business Vantage) yang ada pada HSBC, syarat-syarat dan ketentuan yang khusus berlaku untuk layanan yang saya/kami pilih dan pada persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini, berikut setiap perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh HSBC dan lebih lanjut menyatakan menerima, dan setuju untuk tunduk dan terikat pada setiap persyaratan dan ketentuan tersebut. I/We (for and on behalf of the above company) hereby declare(s) that I/we have received, read, and understood HSBC’s general terms and conditions for business accounts (Business Account and Business Vantage) maintain with HSBC, the specific terms and conditions governing the use of service(s) I/we have choosen and such terms and conditions appearing on this form, together with any amendments thereto as HSBC shall from time to time impose and further declare that I/we have accept and agree to be subject to and bound by any such terms and conditions.

13

Diketahui dan disetujui oleh: Agreed and Acknowledged by:

Nama lengkap dalam HURUF BESAR Full Name in BLOCK LETTERS

Jabatan Title

Tanda Tangan Pejabat Yang Berwenang Authorised Representative Signature Materai Rp 6,000 Stamp Duty IDR 6,000

No. Tanda Pengenal Identity Card No


Tanda Tangan Pejabat Yang Berwenang Authorised Representative Signature

Jabatan Title



Tanda Tangan Pejabat Yang Berwenang Authorised Representative Signature

Jabatan Title


Cap / Stempel Perusahaan / Klub / Asosiasi Chop /Stamp of Company /Business /Club / Association

Catatan / Note: Untuk Usaha Perorangan – formulir ini harus ditandatangani oleh pemilik usaha perorangan yang bersangkutan. For Sole Proprietorship – This form must be signed by the sole proprietor. Untuk nasabah perusahaan, yayasan atau kantor perwakilan – formulir ini harus ditandatangani oleh orang (orang-orang) yang memiliki wewenang bertindak untuk dan atas nama serta mewakili pemohon (sesuai ketentuan anggaran dasarnya) atau kuasanya yang sah. For corporate customer, foundation or representative office – this form must be signed by the person(s) having a duly authority to act for and on behalf and represents the applicant (in accordance with its articles of association) or their respective attorney-in-fact.

14

__________________, __________________________ 20____

SURAT KUASA PENGAMBILAN PIN POWER OF ATTORNEY TO COLLECT PIN

CATATAN : Coret (X) setiap kolom atau bagian yang tidak digunakan NOTE : Cross (X) any unused column or part Kepada/ To : The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, Indonesia (”HSBC”) Saya/Kami, yang bertandatangan dibawah ini ("Pemberi Kuasa"): I/We, the undersigned ("Principal"): No.

Nama Name

1. 2. 3. 4.

No. Kartu Identitas ID Number

Pengguna/Pengguna Utama dari: Nominated User/Primary User of: BIB

BPB

BDC

BSA

BIB

BPB

BDC

BSA

BIB

BPB

BDC

BSA

BIB

BPB

BDC

BSA

dalam hal ini bertindak selaku Pengguna atau Pengguna Utama (sebagaimana yang berlaku) dari layanan-layanan sebagaimana tersebut dalam formulir ini, sebagaimana disediakan oleh HSBC kepada perusahaan berikut ini: in this matter acting in our capacity as User or Primary User (as the case maybe) of banking services stipulated herein, as provided by HSBC for the following Company: Nama Perusahaan : Company Name Alamat Perusahaan: Company Address

Nomor Rekening Utama: Primary Account Number dengan ini memberi wewenang dan memberi kuasa penuh tanpa hak substitusi kepada orang berikut ini KHUSUS untuk mengambil PIN yang dikeluarkan HSBC untuk layanan-layanan sebagaimana tersebut di formulir ini. hereby authorize and grant full power of attorney without right of substitution to the following person SPECIFICALLY to collect the PIN issued by HSBC for the services stipulated herein. Nama: Name Nomor Kartu Identitas*: ID number* * Harap lampirkan kartu identitas/ Please attach ID Card (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”); (hereinafter shall be referred to as the “Attorney”); untuk menghadap staf/karyawan HSBC dan menandatangani setiap dokumen yang dipersyaratkan oleh HSBC berkenaan dengan penyerahan dan penerimaan PIN tersebut. to appear before HSBC's staff and sign any document required by HSBC with respect to such delivery and acceptance of PIN.

15

Surat kuasa ini diberikan berdasarkan syarat-syarat sebagai berikut:

This power of attorney has been conferred under the following terms:

1. Pemberi Kuasa sepakat dan menyanggupi, dari waktu ke waktu dan pada setiap saat sesudahnya, untuk mengesahkan dan menegaskan apapun juga yang dilakukan atau disuruh untuk dilakukan secara sah oleh Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini;

1. The Principal agrees and undertakes, from time to time and at all times hereafter, to ratify and confirm whatsoever the Attorney shall lawfully do or cause to be done by virtue of this power of attorney;

2. Surat kuasa ini merupakan bukti kepada pihak lain mengenai kuasa Penerima Kuasa yang disebutkan di atas;

2. This power of attorney shall serve as evidence to any other party of the powers of the Attorney as set forth above;

3. Surat kuasa ini berlaku terhitung sejak tanggal surat kuasa ini ditandatangani pada tanggal yang disebutkan di atas hingga PIN diterima oleh Penerima Kuasa dan, sesudahnya, segera berakhir.

3. This power of attorney shall be effective as from the date this power of attorney is executed on the above-mentioned date this power of attorney is valid until the PIN has been received by the Attorney and shall thereupon immediately terminate.

Surat kuasa ini dibuat dalam versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, dimana apabila terdapat perbedaan antara versi bahasa Inggris dengan versi bahasa Indonesia, maka versi bahasa Indonesia yang akan berlaku. This power of attorney is made in both Bahasa Indonesia and English version, where in the event of inconsistency between its English and Bahasa Indonesian version, the bahasa Indonesia version shall prevail.

Pemberi Kuasa, The Principal Materai Rp 6.000,Stamp Duty IDR 6,000

Nama : Name

Nama : Name

Nama : Name

Nama : Name

Penerima Kuasa, The Attorney

Nama : Name

16

FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN SERVICES APPLICATION FORM LAYANAN YANG TERSEDIA: AVAILABLE

Recommend Documents