دار اﻟﻮﻓﺎء ﻟﻸﻳﺘﺎم واﻟﻴﺘﻴﻤﺎت PONPES YATIM PUTRA & PUTRI
AL-WAFA’ B O G O R
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2016-2017
NAMA : ____________________________________________ ALAMAT : ____________________________________________ : ____________________________________________
1
SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI
Kepada Yth. Ustadz Pimpinan Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor di-tempat
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap
: _______________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: _______________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________ : _______________________________________________________
dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Ustadz untuk diterima menjadi santri Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor Tahun Pelajaran 2016-2017. Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut: 1. Bersedia berkomitmen untuk menyelesaikan studi di Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor selama 4 tahun. 2. Percaya dan taat sepenuhnya kepada peraturan Ma’had dan sanggup melaksanakan semua bimbingan dengan sebaik–baiknya. 3. Sanggup berpegang teguh kepada prinsip–prinsip pendidikan di Ponpes Yatim AlWafa Bogor dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib yang berlaku di dalam Ma’had. 4. Bersedia menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Ma’had untuk kebaikan bersama. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.
Bogor, ……………………. 2016 Ikut memohon, Orangtua/Wali
Calon Santri,
(…………………..……………………….)
(……….…………..……………………….) 2
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM B.1 | 2016 * Diisi panitia ** Coret yang tidak perlu *** Kosongkan bila tidak ada
DATA PRIBADI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
DATA IDENTITAS PRIMER Nama Lengkap Calon Santri Nomor Induk* Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Anak Ke Status Alamat Santri
a). Diterima di Pesantren ini di kelas* b). Pada Tanggal* c). Semester* a). Nama Sekolah/Madrasah Asal b). Alamat Sekolah/Madrasah Asal a). Ijazah SD/MI Tahun*** b). Nomor Ijazah*** a). STTB/SKHU SD/MI Tahun*** b). Nomor STTB/SKHU***
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : Laki-laki / Perempuan** : ISLAM : ___________________________________________________ : Yatim/Non-Yatim** : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : I / II / III / Takhossus** : ___________________________________________________ : I (satu) / II (dua)** : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
1. 2. 3. 4.
DATA KESEHATAN Golongan Darah Tinggi/Berat Badan Riwayat Penyakit Kelainan Jasmani/Fisik
: A / B / AB / O** : ........... cm/ ............. kg : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
1. 2. 3. 4.
DATA IDENTITAS SEKUNDER Nama Panggilan Jumlah Saudara Kandung/Tiri*** Kewarganegaraan Bahasa Sehari-hari
: ___________________________________________________ : _____/_____*** : WNI / WNA** : ___________________________________________________
1. 2. 3. 5. 6. 7.
DATA ORANGTUA/WALI Nama Ayah Kandung*** Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tinggal
8.
Telepon/HP
9.
10. 11. 12.
: ________________________ (Masih hidup/Meninggal)** : ___________________________________________________ : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA** : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)** : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ 3
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM B.2 | 2016 * Diisi panitia ** Coret yang tidak perlu *** Kosongkan bila tidak ada
DATA PRIBADI DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan) 1. 2. 3.
Nama Ibu Kandung*** Tempat/Tanggal Lahir Agama
: ________________________ (Masih hidup/Meninggal)** : ___________________________________________________
5.
Pendidikan
: SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. 7.
Pekerjaan Alamat Tinggal
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________
: ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
8.
Telepon/HP _____________________________
1. 2. 3. 5.
Nama Wali*** Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
6. 7.
Pekerjaan Alamat Tinggal
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________
: SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
: ___________________________________________________ 8.
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________
Telepon/HP
Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Bogor, ……………………. 2016 Mengetahui, Orangtua/Wali
Calon Santri,
(…………………..……………………….) (……………………………………………….)
4
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.1 | 2016
BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI SANTRI BARU PETUNJUK UMUM :Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK
KELOMPOK SOAL A 1. Data Pribadi Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Alamat Asal Bahasa sehari-hari
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum 2. Bisakah Antum membaca Al-Qur’an? a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar
c. Lancar dengan Tajwidnya d. Tidak bisa
3. Bisakah Antum menulis huruf arab? a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar
c. Bisa dan Lancar
d. Tidak bisa
4. Apa tunjuan Antum masuk ke Pondok Pesantren ini? ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini? a. Kemauan sendiri b. Dipaksa Orangtua/wali c. Ikut-ikutan teman d. Coba-coba e. Disarankan Guru/Ustadz f. Karena gratis g. Lainnya (.........................................)(diisi) 6. Dari siapa/mana Antum tahu Pondok Pesantren ini? ........................................................................ 7. Selain mendaftar ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain? ..................... Dimana itu?.....................................................................(kosongkan bila tidak ada) 8. Bidang studi apa yang paling Antum sukai? (1.) .......................................................................... (2.) ..........................................................................
5
(3.) .......................................................................... (4.) ..........................................................................
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.2 | 2016
BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI SANTRI BARU
9. Bidang studi apa yang paling tidak Antum sukai? (1.) .......................................................................... (3.) .......................................................................... (2.) .......................................................................... (4.) .......................................................................... 10. Apa hobby/kegemaran antum? Tuliskan! (1.) .......................................................................... (2.) ..........................................................................
(3.) .......................................................................... (4.) ..........................................................................
11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda? (coret yang tidak perlu) (1.) Antum tinggal bersama : ................................................................................................................... (2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama / Lainnya (3.) Keadaan rumah : Besar / Sedang / Kecil (4.) Bahan rumah : Tembok / Setengah tembok / Bambu anyam(Gedhek/Bilik/Tabing) (5.) Suasana rumah : Tenang / Cukup / Ramai (6.) Lingkungan rumah : Dekat tempat ibadah / Pertokoan / Tempat hiburan / Perkampungan / Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan 12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini? (1.) ........................................................................................................................................................ (2.) ........................................................................................................................................................ (3.) ........................................................................................................................................................ 13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini? a. Melanjutkan kuliah b. Mencari pekerjaan c. Membantu orangtua d. Menikah e. Mencari Beasiswa luar negri f. Tidak ada rencana 14. Apa cita-cita Antum untuk kehidupan yang akan datang? (1.) ........................................................................................................................................................ (2.) ........................................................................................................................................................ (3.) ........................................................................................................................................................ 15. Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapainya? (1.) ........................................................................................................................................................ (2.) ........................................................................................................................................................ (3.) ........................................................................................................................................................
6
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.3 | 2016
BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI SANTRI BARU KELOMPOK SOAL B Bubuhkan huruf S (Sering) / J (Jarang) / HTP (Hampir Tidak Pernah) / P (Pernah) / TP (Tidak Pernah) pada kotak yang tersedia! 21. Kurang bahagia karena cacat 1. Merokok jasmani/rohani 22. Merasa terpengaruh sekali dengan 2. Minum minuman keras adegan seks dalam buku/TV/Bioskop 3. Mempunyai penyakit menular
23. Ingin melihat hal yang berbau porno/seks
4. Suka mengganggu orang lain
24. Berani kepada Orangtua
5. Sulit untuk meninggalkan hobby yang kurang sehat 6. Suka menonton film/bioskop/main game online
25. Berani kepada Guru/Ustadz 26. Sering merasa takut/tertekan dengan peraturan Orangtua
7. Suka mengambil uang keluarga tanpa ijin
27. Sulit untuk belajar teratur
8. Ada dorongan untuk berbohong / berbuat tidak jujur
28. Merasa sangat perlu/penting untuk belajar Agama 29. Suka meremehkan ketika orang lain sedang bicara
9. Tidak sadar mengambil barang orang lain 10. Merasa sering menyakiti orang lain
30. Sering pergi tanpa pamit Orangtua
11. Merasa dimanja orangtua
31. Minder jika bicara di depan umum
12. Merasa diabaikan oleh orangtua
32. Bangga dengan sosok Ayah
13. Keluarga hidup berantakan (Cerai/cekcok/ayah punya 2 istri/dll)
33. Bangga dengan sosok Ibu
14. Merasa malas untuk sekolah di SMP/SMA umum
34. Suka hidup sehat/bersih
15. Merasa malas belajar di Pesantren
35. Suka bersolek/berdandan
16. Pilihan belajar tidak sama dengan pilihan orangtua
36. Ada keinginan mencoba mode/gaya/style berpakaian baru
17. Merasa mulai mencintai seseorang
37. Boros dalam menggunakan uang
18. Merasa mulai dicintai seseorang
38. Pernah tawuran
19. Merasa khawatir terhadap akibat dari adegan/acara percintaaan di TV/Bioskop
39. Sering bertengkar
20. Ingin meniru gaya iklan/film di TV/Bioskop
40. Pernah jadi juara (sebutkan di bawah!)
7
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.4 | 2016
BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI SANTRI BARU Daftar juara: (1.) ................................................................,
(3.) ...............................................................,
(2.) ................................................................,
(4.) ...............................................................,
Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri! 1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL-NYA ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Bogor, ……………………. 2016 Calon Santri,
(………………………………………….) 8
