FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (Isi dengan lengkap dan jelas) NO

SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA (ALETHEIA THEOLOGICAL SEMINARY)

Jl. Argopuro 28-34, Jl. Argomoyo 13-17, Lawang 65211 (Jatim) Indonesia Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: [email protected], Website: http://www.sttaletheia.ac.id Bank: BCA-Cabang Lawang a/n Kornelius & Herlini Y. No. 316-123-3089

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (Isi dengan lengkap dan jelas) No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-01

00

O1 dari 04

NO.

1.

Nama lengkap

:

……………………….......................................................................................................................................................................

2.

Jenis kelamin

:

Laki-Laki / Perempuan

3.

Tempat lahir

:

……………………….......................................................................................................................................................................

4.

Tanggal lahir

:

……………………….......................................................................................................................................................................

5.

Kebangsaan

:

……………………….......................................................................................................................................................................

6.

Tempat asal/Suku

:

……………………….......................................................................................................................................................................

7.

Alamat lengkap

:

……………………….......................................................................................................................................................................

:

.............................................................................................................................. Kode Pos .....................................................

8.

Telpon

:

……………………….......................................................................................................................................................................

9.

Faximile

:

……………………….......................................................................................................................................................................

10. Handphone

:

……………………….......................................................................................................................................................................

11. E-mail

:

……………………….......................................................................................................................................................................

I.

PENDIDIKAN Tingkat

Tahun Kelulusan

Asal Sekolah

Gelar

SMU / Sederajat Perguruan Tinggi

1.

Apakah Anda pernah mendaftar/kuliah di Sekolah Theologi Lain ? Ya/Tidak (coret

salah satu).

Jika Ya sebutkan nama

sekolah: ........................................................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………….. Tahun : …………………................................. 2.

Ijasah-ijasah yang dimiliki

:

....................................................................................................................................................................................

3.

Bahasa-bahasa yang dikuasai :

1................................................................................................................................................................................. 2................................................................................................................................................................................ 3 ...............................................................................................................................................................................

II. PEKERJAAN / PROFESI / PENGALAMAN KERJA Nama Perusahaan / Badan

Posisi

Tahun

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA Jl. Argopuro 28 – 34 (PO BOX 100) Lawang - Jawa Timur Indonesia

No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-01

00

O2 dari 04

III. ORANG TUA 1.

Nama Ayah

:

..................................................................................................................................................................................

2.

Nama Ibu

:

..................................................................................................................................................................................

3.

Apakah mereka masih hidup ?

:

..................................................................................................................................................................................

4.

Alamat Orangtua

:

.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5.

Pekerjaan Orangtua

:

..................................................................................................................................................................................

6.

Apakah mereka orang Kristen ?

:

..................................................................................................................................................................................

IV. DATA PRIBADI 1.

Anak ke : ………………. dari : …………………..bersaudara

2.

Siapa yang berpengaruh besar dalam hidup Saudara

: …………………............................................................................................................

3.

Apakah Saudara sudah memiliki pacar?

: …………………............................................................................................................

4.

Kalau sudah, apakah sudah ada ikatan pertunangan?

: …………………............................................................................................................

5.

Apakah Saudara pernah memakai narkoba?

: Ya / Tidak (coret salah satu)

6.

Bila Jawaban no 5 Ya kapan terakhir menggunakannya : …………………............................................................................................................

7.

Apakah Saudara pernah terlibat masalah pornografi?

: Ya / Tidak (coret salah satu)

V. KELUARGA (Hanya diisi oleh mereka yang sudah berkeluarga) 1.

Nama Suami/Istri

:

......................................................................................................................................................

2.

Apakah ia seorang Kristen ?

:

.....................................................................................................................................................

3.

Pendidikan terakhir

:

.....................................................................................................................................................

4.

Pekerjaan

:

.....................................................................................................................................................

5.

Apakah Saudara pernah bercerai? Mengapa ?

:

.....................................................................................................................................................

6.

Berapa jumlah anak Saudara ?

:

.....................................................................................................................................................

7.

Selama Kuliah di STT Aletheia dapatkah Saudara membiayai sendiri keluarga Saudara ? : ……….…....................................................

8.

Bila tidak siapa yang membiayai ?

:

.....................................................................................................................................................

VI. PEMBIAYAAN KULIAH 1.

Selama Kuliah di STT Aletheia apakah Saudara dapat membiayai sendiri ? Dapat/Tidak dapat (coret salah satu)

2.

Jika tidak siapa yang membiayai ?

: …........................................... ......................................................................................................

VII. PENGALAMAN KEKRISTENAN 1.

Kapan Saudara bertobat ?

: ……………....................................................................................................................................

2.

Kapan Saudara dibaptis/disidi ?

: ......................................................................................................................................................

3.

Dibaptis/Sidi di Gereja

: ......................................................................................................................................................

4.

Nama Pendeta

: ......................................................................................................................................................

5.

Keanggotaan gereja sekarang

: ......................................................................................................................................................

6.

Alamat lengkap gereja

: .....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................... Kode Pos : .................................... Nomor telpon gereja

:

..............................................E-mail : ………………................................................................


7.

8.

9.

No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-01

00

O3 dari 04

Pelayanan atau jabatan apa yang pernah Saudara emban dalam gereja ? : a.

………………………………….........................................................................................................................................................................................................

b.

………………………………….........................................................................................................................................................................................................

c.

………………………………….........................................................................................................................................................................................................

Buku-buku yang Saudara baca dalam dua tahun terakhir ini a.

Buku-buku Rohani

:

....................................................................................................................................................................................................

b.

Buku-buku Ilmiah

:

....................................................................................................................................................................................................

c.

Buku-buku Teologi

:

....................................................................................................................................................................................................

d.

Buku-buku lainnya

:

....................................................................................................................................................................................................

Kepandaian/kecakapan/talenta yang Saudara miliki

: ………………..................................................................................................................

10. Berapa kali Saudara sudah membaca seluruh Alkitab ? : ........................................................................................................................................ 11. Kesaksian/pengalaman : a.

Pertobatan dan Kelahiran Baru

b.

Panggilan menjadi Hamba Tuhan

c.

Mengapa ingin mengambil program S-2 (bagi yang mendaftar program S-2)

Bagi yang mendaftar program S-1

(tuliskan kesaksian tersebut dengan tulisan tangan dan lampirkan pada formulir ini) VIII. SEBUTKAN DUA ORANG KRISTEN (PENDETA, TUA-TUA, DIAKEN) YANG BUKAN KELUARGA SENDIRI YANG MENGENAL DIRI SAUDARA (Isi semua data dengan lengkap, termasuk alamat dan nomor telpon) 1.

Nama

: ...............................................................................................................................................................................................................

Alamat Lengkap

: ............................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................... Kode Pos

2.

: ................................................................................

Telpon

: ……………………………..........................................................

Handphone : ................................................................................

Jabatan gerejawi

: ...............................................................................................................................................................................................................

Nama

: ...............................................................................................................................................................................................................

Alamat Lengkap

: ............................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................... Kode Pos

: ................................................................................

Telpon

: ……………………………..........................................................

Handphone : ................................................................................

Jabatan gerejawi

: ...............................................................................................................................................................................................................

IX. PENANGGUNG *) 1. Nama

: ...............................................................................................................................................................................................................

2.

Alamat lengkap

: ...............................................................................................................................................................................................................

3.

Telpon

: ...............................................................................................................................................................................................................

4.

Pekerjaan

: ...............................................................................................................................................................................................................

5.

Jabatan gerejawi

: ...............................................................................................................................................................................................................

6.

Hubungan dengan Saudara : ..................................................................................................................................................................................................... *) Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan


No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-01

00

O4 dari 04

X. SPONSOR / YANG MEMBIAYAI STUDI SAUDARA/I *)*) Surat pernyataan sponsor terlampir harap diisi

dan dilampirkan

1.

Nama

: ...............................................................................................................................................................................................................

2.

Alamat lengkap

: ...............................................................................................................................................................................................................

3.

Telpon

: ...............................................................................................................................................................................................................

4.

Pekerjaan

: ...............................................................................................................................................................................................................

5.

Jabatan gerejawi

: ...............................................................................................................................................................................................................

6.

Hubungan dengan Saudara : ...................................................................................................................................................................................................

XI. KETERANGAN LAIN-LAIN 1.

Apakah gereja Saudara mengutus Saudara untuk kuliah di Sekolah kami ? Ya / tidak (coret salah satu)

2.

Apakah Saudara berjanji kepada gereja Saudara bahwa Saudara akan kembali ke gereja asal ? Ya / tidak (coret salah satu)

XII. PEMILIHAN PROGRAM STUDI DIBAWAH INI : (beri tanda pada pilihan anda ) 1.

Prodi S1 Theologi

Theologi (S.Th.) a. Mayor Piano

2.

Prodi S1 Musik Gereja b. Mayor Vokal

3.

Prodi Pasca Sarjana S2

Magister Theologi (M.Th.)

XIII. IKATAN DINAS Mengingat biaya yang dikenakan hanya biaya asrama dan administrasi, Maka Setiap Mahasiswa/i STT Aletheia pada dasarnya mendapat beasiswa dari STT Aletheia, karena itu STT Aletheia berhak menempatkan Saudara setelah lulus untuk 3 tahun pertama. Anda dapat ditempatkan di gereja-gereja pengutus (apabila ada perjanjian antara STT Aletheia dengan gereja Saudara) atau gereja lain yang membutuhkan. …………………………………………………………..

Foto berwarna Ukuran 4 x 6 Tempelkan disini

……………………………………………………….. ( tanda tangan dan nama terang)



Persyaratan Kelengkapan Pendaftaran

Nama :

No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-02

00

O1 dari 01

Program Studi :

No :

A. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM S1 1. Formulir Pendaftaran (FM/7.2/02-01) 2. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa (FM/7.2/02-02) 3. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa disertai dengan : a. Interpretasi Dokter (FM/7.2/02-03) b. Foto Rontgen c. Pemeriksaan Hbs Ag dan Anti HBs. 4. Surat Pernyataan Sponsor (FM/7.2/02-04) 5. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa dan Penanggung (FM/7.2/02-05) 6. Tulisan Kesaksian tentang Keselamatan/Kelahiran Baru 7. Tulisan Kesaksian Tentang Panggilan Tuhan 8. Foto Copy Surat Kelahiran/Akte Kelahiran 9. Foto Copy Surat Baptis Dewasa atau 10. Foto Copy Surat Sidi 11. Surat Rekomendasi dari Gereja Asal 12. Foto Copy ijasah SMU/sederajat * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah 13. Foto Copy Rapor SMU/sederajat kelas I, II dan III * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah 14. Foto Copy Hasil Ujian Nasional/Danem SMU * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah 15. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 16. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 3 cm sebanyak 2 lembar 17. Legalisir ijasah Perguruan Tinggi dan transkrip nilai (bagi pendaftar yang sudah pernah kuliah) 18. Jenis surat lain/ijasah lain yang anda miliki (apabila ada sebutkan dan lampirkan) : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... B. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM S2 1. Biaya Pendaftaran 2. Foto copy Ijasah Terakhir (S1) 3. Foto copy Transkrip Nilai (S1) 4. Formulir Pemeriksaan Kesehatan (FM/7.2/02-03) 5. Sebuah Tulisan kesaksian mengapa ingin mengambil program S-2 6. Rekomendasi dari Gereja/Lembaga/Tempat Melayani 7. Abstraksi Skripsi 8. Contoh Karya Ilmiah dalam Bidang yang diminati 9. Pas foto ukuran 4 x 6 = 5 lembar dan 3 x 3 = 2 lembar C. DUA ORANG YANG SAUDARA SEBUTKAN SEBAGAI REFERENSI : 1. ............................................................................................................................... 2. .............................................................................................................................. D. PENYERAHAN SURAT-SURAT LAIN BILA DITERIMA DI STT ALETHEIA : 1. Surat Jalan/Surat Pindah/bepergian dari RT/RW/Lurah/lainnya + foto copy 2 lbr 2. Foto Copy KTP yang sedang berlaku sebanyak 3 lembar 3. Foto Copy Surat Kewarganegaraan RI sebanyak 3 lembar (Apabila ada) E. ALAMAT STT ALETHEIA UNTUK URUSAN SURAT JALAN/BEPERGIAN : 1. Bagi Putera : Jalan Argopuro 28, RT/RW 03/06 Kel. Lawang, Kec. Lawang 65211-Jatim 2. Bagi Puteri : Jalan Argopuro 32, RT/RW 04/12 Kel. Kalirejo, Kec. Lawang 65211-Jatim


Jl. Argopuro 28-34, Jl. Argomoyo 13-17, Lawang 65211 (Jatim) Indonesia Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: [email protected], Website: http://sttaletheia.ac.id Bank: BCA-Cabang Lawang a/n Kornelius & Herlini Y. No. 316-123-3089

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-05

00

O1 dari 01

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ………………………………………………………................................................................................. dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dididik dan dibina di Sekolah Tinggi Theologi Aletheia Lawang untuk dipersiapkan menjadi Hamba Tuhan. Saya bersedia mentaati semua peraturan Sekolah. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya bersedia menerima seluruh konsekuensinya. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.........................................,................... Yang menyatakan,

.................................................... (nama & tanda tangan)

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama

:

…………………………………………………………………….......................................................................................................

Alamat

:

……………………………………………………………………....................................................................................................... ……………………………………..................................................................................................................................................

Telpon

:

………………………………..........…….………….......... Handphone ..................................................................................

dengan ini menyatakan menanggung ……………………………………….......................................................................................................... untuk masuk ke Sekolah Tinggi Theologi Aletheia. Jika tertanggung melakukan hal-hal yang tidak pantas serta tidak mentaati peraturan-peraturan Sekolah, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya. Tertanggung,

..........................................,....................... Penanggung, Matarai 6000

................................. (nama & tanda tangan)

................................. (nama & tanda tangan)



SURAT PERNYATAAN SPONSOR No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-04

00

O1 dari 01

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA

: ……………………………………………….......................................................................................................

ALAMAT LENGKAP

: ………………………………………………....................................................................................................... ……………………………………………….......................................................................................................

TELPON

: ……………………………………………….......................................................................................................

HANDPHONE

: ……………………………………………….......................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup membiayai kuliah dari mahasiswa/i STT Aletheia : NAMA

:

………………………………………………......................................................................................................

ALAMAT LENGKAP

:

………………………………………………...................................................................................................... ………………………………………………......................................................................................................

Sesuai dengan ketentuan pembeayaan yang ditetapkan oleh STT Aletheia. Demikian pernyataan kami, kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........................................,..................... Materai Rp. 6.000

.................................................... (nama & tanda tangan)



FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA (Diisi Oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan) No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

FM / 7.2 / 01-03

00

O1 dari 01

Yang bertanda tangan di bawah ini, setelah memeriksa kesehatan dari : 1.

Nama lengkap

: ........................................................................................................................................................................................................................

2.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

3.

Alamat Lengkap : ........................................................................................................................................................................................................................

Umur : ..................... tahun

: ............................................................................................................................................. Kode Pos : …………................................... Menerangkan bahwa kondisi fisik Saudara/i tersebut adalah sbb: NO.

URAIAN

KETERANGAN Kiri Kanan Kiri Kanan

1.

MATA

2.

PENDENGARAN

3. 4. 5. 6.

14.

HIDUNG TENGGOROKAN JANTUNG GINJAL PARU-PARU (FOTO RONTGEN + INTERPRETASI DOKTER DILAMPIRKAN) KULIT TEKANAN DARAH SISTEM SARAF HATI (PEMERIKSAAN HBSAG DAN ANTI HBS. DILAMPIRKAN) KESEHATAN MENTAL APAKAH ADA PENYAKIT KETURUNAN JIKA ADA SEBUTKAN TINGGI BADAN

15.

HADIKAP FISIK / PSIKOLOGI

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

16. 17.

APAKAH YANG BERSANGKUTAN PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA JIKA YA, KAPAN KETERANGAN

: : : :

 Ada

 Tidak kg

 Ya

Berat Badan

cm

 Tidak

Menurut pendapat saya, kondisi fisik dan kesehatan Saudara/i tersebut adalah : BAIK SEKALI/BAIK/CUKUP/KURANG (coret yang tidak perlu) Tanda tangan, nama terang dan Stempel Dokter

Tempat/Tanggal Dikeluarkan : ............................................................................................. Nama Lengkap Dokter

: .............................................................................................

Alamat Lengkap Dokter

: .............................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (Isi dengan lengkap dan jelas) NO

Recommend Documents