SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA (ALETHEIA THEOLOGICAL INSTITUTE) Jl. Argopuro 28-34 Lawang 65211 (Jatim) Indonesia Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail:
[email protected], Website: http://www.ital.ac.id Bank: BCA-Cabang Malang a/n Sinode GKT ITA No. 011-309974-4
No. FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA (Isi dengan lengkap dan jelas) 1.
Nama lengkap
: .................................................................................................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan
3.
Tempat Lahir
: .................................................................................................................................................................................
4.
Tanggal Lahir
: .................................................................................................................................................................................
5.
Kebangsaan
: .................................................................................................................................................................................
6.
Tempat Asal/Suku : .................................................................................................................................................................................
7.
Alamat Lengkap
: ................................................................................................................................................................................. : ........................................................................................................................... Kode Pos :..................................
8.
Telpon
: .................................................................................................................................................................................
9.
Faximile
: .................................................................................................................................................................................
10. Handphone
: .................................................................................................................................................................................
11. E-mail
: .................................................................................................................................................................................
I.
PENDIDIKAN Tingkat
Tahun Kelulusan
Asal Sekolah
Gelar
SMU / Sederajat Perguruan Tinggi
1.
Apakah Anda pernah mendaftar/kuliah di Sekolah Theologia Lain ? Ya/Tidak (coret salah satu). Jika Ya sebutkan nama sekolah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..Tahun : ……….……………………
2.
Ijasah-ijasah yang dimiliki : ………………………………………………………….………………………………………………………………
3.
Bahasa-bahasa yang dikuasai : 1.……………………………………………….………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………………………….. 3…………………………………………………………………………………………………………………..
II. PEKERJAAN / PROFESI / PENGALAMAN KERJA Nama Perusahaan / Badan
Posisi
Tahun
1
III. ORANG TUA 1.
Nama Ayah
: .....................................................................................................................................................
2.
Nama Ibu
: .....................................................................................................................................................
3.
Apakah mereka masih hidup ?
: .....................................................................................................................................................
4.
Alamat Orang Tua
: ..................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
5.
Pekerjaan Orang tua
: .....................................................................................................................................................
6.
Apakah mereka orang Kristen ?
: .....................................................................................................................................................
IV. DATA PRIBADI 1.
Anak ke : ………………. Dari : …………………..bersaudara
2.
Siapa yang berpengaruh besar dalam hidup Saudara :…………………………………………………………………………………….....
3.
Apakah Saudara sudah memiliki pacar?
4.
Kalau sudah, apakah sudah ada ikatan pertunangan? : .........................................................................................................................
5.
Apakah Saudara pernah memakai narkoba? : Ya / Tidak (coret salah satu)
6.
Bila Jawaban no 5 Ya kapan terakhir menggunakannya : ……………………………………………………………………………………….
7.
Apakah Saudara pernah terlibat masalah pornografi? : Ya / Tidak (coret salah satu)
:……………………………………………………………………………..…………
V. KELUARGA (Hanya diisi oleh mereka yang sudah berkeluarga) 1.
Nama Suami/Istri
: .....................................................................................................................................
2.
Apakah ia seorang Kristen ?
: .....................................................................................................................................
3.
Pendidikan terakhir
: .....................................................................................................................................
4.
pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………………
5.
ApakahSaudara pernah bercerai? Mengapa ? : .....................................................................................................................................
6.
Berapa Jumlah anak Saudara ?
7.
Selama berstudi di STT Aletheia dapatkah Saudara membiayai sendiri keluarga saudara ? : ...............................................................
8.
Bila tidak siapa yang membiayai ?
: ………………………………………………………………………………………………… : .....................................................................................................................................
VI. PEMBIAYAAN KULIAH 1.
Selama Kuliah di STT Aletheia apakah Saudara dapat membiayai sendiri ? Dapat/Tidak dapat (coret salah satu)
2.
Jika tidak siapa yang membiayai ? ..........................................................................................................................................................
VII. PENGALAMAN KEKRISTENAN 1.
Kapan Saudara Bertobat ?
: .................................................................................................................................................
2.
Kapan Saudara dibaptis/disidi ?
: .................................................................................................................................................
3.
Oleh Gereja
: .................................................................................................................................................
4.
Nama Pendeta
: .................................................................................................................................................
2
5.
Keanggotaan gereja Sekarang
: .................................................................................................................................................
6.
Alamat Lengkap Gereja
: .................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................kode Pos : ...................................... Nomor Telpon gereja : ............................................................................................................................................................................ 7.
8.
Pelayanan atau jabatan apa yang pernah Saudara emban dalam gereja ? : a.
..........................................................................................................................................................................................................
b.
..........................................................................................................................................................................................................
c.
..........................................................................................................................................................................................................
Buku-buku yang Saudara baca dalam dua tahun terakhir ini a.
Buku-buku Rohani : .........................................................................................................................................................................
b. Buku-buku Ilmiah : ......................................................................................................................................................................... c.
Buku-buku Teologi : .........................................................................................................................................................................
d. Buku-buku lainnya : ......................................................................................................................................................................... 9.
Kepandaian/kecakapan/talenta yang Saudara miliki : .............................................................................................................................
10. Berapa kali Saudara sudah membaca seluruh Alkitab ? : ....................................................................................................................... 11. Kesaksian/pengalaman : a.
Pertobatan dan Kelahiran Baru
b.
Panggilan menjadi Hamba Tuhan
c.
Mengapa ingin mengambil program S-2 (bagi yang mendaftar program S-2)
Bagi yang mendaftar program S-1 dan diploma
(tuliskan kesaksian tersebut dengan tulisan tangan dan lampirkan pada formulir ini) VIII. SEBUTKAN DUA ORANG KRISTEN (PENDETA, TUA-TUA, DIAKEN) YANG BUKAN KELUARGA SENDIRI YANG MENGENAL DIRI SAUDARA (Isi semua data dengan lengkap, termasuk alamat dan nomor telpon) 1.
Nama
: ..........................................................................................................................................
Jabatan gerejawi
: ..........................................................................................................................................
Alamat Lengkap
: .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................. Kode Pos : ..............................
2.
Telpon
: ................................................................ Handphone
Nama
: ..........................................................................................................................................
Jabatan gerejawi
: ..........................................................................................................................................
Alamat Lengkap
: ..........................................................................................................................................
: ...................................................................................
............................................................................................................................. Kode Pos : ..............................
Telpon
: ................................................................ Handphone
: ...................................................................................
IX. PENANGGUNG *)
1. Nama
: ..........................................................................................................................................
2. Alamat Lengkap
: ..........................................................................................................................................
3. Telpon
: ..........................................................................................................................................
4. Pekerjaan
: ..........................................................................................................................................
5. Jabatan gerejawi
: ..........................................................................................................................................
3
6. Hubungan dengan Saudara : ................................................................................................................................................................... *) Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan
X. SPONSOR / YANG MEMBIAYAI STUDI SAUDARA/I *)*) Surat pernyataan sponsor terlampir harap diisi
dan dilampirkan
1.
Nama
: ..........................................................................................................................................
2.
Alamat Lengkap
: ..........................................................................................................................................
3.
Telpon
: ..........................................................................................................................................
4.
Pekerjaan
: ..........................................................................................................................................
5.
Jabatan gerejawi
: ..........................................................................................................................................
6.
Hubungan dengan Saudara : ...................................................................................................................................................................
XI. KETERANGAN LAIN-LAIN 1.
Apakah gereja Saudara mengutus Saudara untuk studi di Institut kami ? Ya / tidak (coret salah satu)
2.
Apakah Saudara berjanji kepada gereja Saudara bahwa Saudara akan kembali ke gereja asal ? Ya / tidak (coret salah satu)
XII. BERMINAT PADA : (beri tanda pada pilihan anda ) 1. Prodi S1 Theologi (S.Th.) 2. Prodi S-1 Musik Gereja : a. Mayor Piano b. Mayor Vokal 3. Prodi Magister Theologi (M.Th.)
XIII. IKATAN DINAS : Setiap Mahasiswa/i STT Aletheia pada dasarnya mendapat bea siswa dari STT Aletheia, mengingat biaya yang dikenakan hanya biaya asrama dan administrasi. Karena itu STT Aletheia berhak menempatkan Saudara setelah lulus untuk 3 tahun pertama. Anda dapat ditempatkan di gereja-gereja pengutus (apabila ada perjanjian antara STT Aletheia dengan gereja Saudara) atau gereja lain yang membutuhkan. ………………………………………………………….. Foto berwarna Ukuran 3 x 4 Tempelkan disini
……………………………………………………….. ( tanda tangan dan nama terang)
4
Nama : .............................................................. Mendaftar Program : .................................................... PERSYARATAN YANG HARUS DISERTAKAN PADA SAAT PENDAFTARAN (Bagi Pendaftar program S-1 dan Program S-2 dari perguruan tinggi umum/non teologi) A.
YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN 1. 2. 3. 4. 5.
B.
Formulir Pendaftaran Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Surat Pernyataan Penanggung Surat Penyataan Sponsor Formulir Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa disertai dengan : a. Interpretasi Dokter b. Foto Rontgen c. Pemeriksaan Hbs Ag dan Anti HBs. 6. Tulisan Kesaksian tentang Keselamatan/Kelahiran Baru 7. Tulisan Kesaksian Tentang Panggilan Tuhan 8. Foto Copy Surat Kelahiran/Akte Kelahiran 9. Foto Copy Surat Baptis Dewasa atau 10. Foto Copy Surat Sidi 11. Surat Rekomendasi dari Gereja Asal 12. Foto Copy ijasah SMU/sederajat * 13. Foto Copy Rapor SMU/sederajat kelas I, II dan III * 14. Foto Copy Danem SMU * 15. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 16. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 3 cm sebanyak 2 lembar 17. Foto Copy ijasah Perguruan Tinggi dan transkrip nilai (bagi pendaftar program S-2) 18. Jenis surat lain/ijasah lain yang ada miliki : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Keterangan : tanda * dapat disusulkan bila belum dikeluarkan oleh sekolah DUA ORANG YANG SAUDARA SEBUTKAN SEBAGAI REFERENSI : 1. ............................................................................................................................... 2.
..............................................................................................................................
C. PENYERAHAN SURAT-SURAT LAIN BILA DITERIMA DI ITA : 1. Surat Jalan/Surat Pindah/bepergian dari RT/RW/Lurah/lainnya + foto copy 2 lbr 2. Foto Copy KTP yang sedang berlaku sebanyak 3 lembar 3. Foto Copy Surat Kewarganegaraan RI sebanyak 3 lembar
D. ALAMAT ITA UNTUK URUSAN SURAT JALAN/BEPERGIAN : 1. Bagi Putera : Jalan Argopuro 28, RT/RW 03/06 Kel. Lawang, Kec. Lawang 65211-Jatim 2. Bagi Puteri : Jalan Argopuro 32, RT/RW 04/12 Kel. Kalirejo, Kec. Lawang 65211-Jatim PERSYARATAN YANG HARUS DISERTAKAN PADA SAAT PENDAFTARAN (Bagi pendaftar program S-2 dari perguruan tinggi teologi) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Uang Pendaftaran Transkrip Nilai S-1 Ijasah S-1 Sebuah Tulisan kesaksian mengapa ingin mengambil program S-2 (Penjelasan dari Formulir VII No. 11 C) Formulir Kesehatan Rekomendasi dari Gereja Asal Pas Foto Ukuran 4 x 6 terbaru 5 lembar dan 3 x 3 sebanyak 2 lembar Abstraksi Skripsi Contoh karya ilmiah dalam bidang yang diminati (khusus bagi yang mendaftar program M.Th.)
5
SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA (ALETHEIA THEOLOGICAL INSTITUTE) Jl. Argopuro 28-34 Lawang 65211 (Jatim) Indonesia Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail:
[email protected], Website: http://www.ital.ac.id Bank: BCA-Cabang Malang a/n Sinode GKT ITA No. 011-309974-4
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA (Diisi Oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan) Yang bertanda tangan di bawah ini, setelah memeriksa kesehatan dari : 12. Nama lengkap
: .................................................................................................................................................................................
13. Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan
14. Alamat Lengkap
: .................................................................................................................................................................................
Umur : .....................tahun
: ........................................................................................................................... Kode Pos :.................................. Menerangkan bahwa kondisi fisik Saudara/i tersebut adalah sbb: MATA = Kiri : ................................................ PENDENGARAN = Kiri : ……………………............................................. = Kanan : ................................................ = Kanan : .......................................................................... HIDUNG
: .............................................................................
TENGGOROKAN
JANTUNG
: .............................................................................. GINJAL
: …………............................................................ : ..........................................................................
PARU-PARU (Foto Rontgen + Interpretasi Dokter dilampirkan) : ………………………………………….......................................................... KULIT
: ...............................................................................................................................................................................................
TEKANAN DARAH : ................................................................ SISTEM SYARAF : ....................................................................................... HATI
: Pemeriksaan HbsAg dan Anti HBs. (dilampirkan) .................................................................................................................
KESEHATAN MENTAL :……........................................................................................................................................................................... APAKAH ADA PENYAKIT KETURUNAN : ada / tidak JIKA ADA SEBUTKAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………... TINGGI BADAN : ......................................... BERAT BADAN : ............................................................ HANDIKAP FISIK/PSIKOLOGI : ...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... APAKAH YANG BERSANGKUTAN PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA: ya / tidak JIKA YA KAPAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..… KETERANGAN : .............................................................................................................................................................................................. Menurut pendapat saya, kondisi fisik dan kesehatan Saudara/i tersebut adalah : BAIK SEKALI/BAIK/CUKUP/KURANG (coret yang tidak perlu)
Tempat/Tanggal Dikeluarkan
: ...........................................................................
Nama Lengkap Dokter
: ...........................................................................
Alamat Lengkap Dokter
: ...........................................................................
Tanda tangan, nama terang dan Stempel Dokter
.................................................
6
SURAT PERNYATAAN SPONSOR
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA
: .......................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : ....................................................................................................... ....................................................................................................... TELPON
: .......................................................................................................
HANDPHONE
: .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup membiayai studi dari : NAMA
: .......................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : ....................................................................................................... ....................................................................................................... STATUS
: Mahasiswa/i STT Aletheia
Menurut ketentuan-ketentuan pembeayaan yang ditetapkan oleh STT Aletheia. Demikian Pernyataan kami ini kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........................................,..................... Materai Rp. 6.000
.................................................... (nama & tanda tangan)
7
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.................................................................................... dengan ini menyatakan dididik dan dibina di Sekolah Tinggi Theologi Aletheia Lawang untuk dipersiapkan menjadi Hamba Tuhan. Saya bersedia mentaati semua peraturan Sekolah. Apabila saya melanggar peraturan tersebut, maka saya bersedia menerima seluruh konsekwensi yang ditetapkan oleh sekolah. Demikian Surat pernyataan ini saya buat, kiranya Tuhan menolong saya. ..........................................,..................... Yang menyatakan, .................................................... (nama & tanda tangan)
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG Yang bertanda tangan di bawah ini, saya .................................................................................................. Alamat ………………………………………………………..................................................……………………………………… Telpon……………..........…….………….. Handphone……………………………..................................…….………………. dengan ini menyatakan menanggung ........................................................................................................ untuk masuk ke Sekolah Tinggi Theologi Aletheia Jika tertanggung melakukan hal‐hal yang tidak pantas atau tidak mentaati peraturan‐peraturan Sekolah, maka penanggung bertanggung jawab sepenuhnya. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai bukti dan ditujukan kepada Sekolah Tinggi Theologi Aletheia Lawang. ..........................................,..................... Tertanggung,
Penanggung,
...................................... ...................................... (nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan) 8
