Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) (Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) (Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Lampiran A1 Lampiran A2 Lampiran A3 Lampiran B1 Lampiran B2 Lampiran B3 Lampiran B4 Lampiran B5 Lampiran C1 Lampiran C2

Kemampuan Diri Pelamar Keadaan SMA/MA/SMK Sosial Ekonomi Keluarga Anda dan IPB Biodata Pelamar Surat Lamaran Surat Kesediaan Tinggal di Asrama TPB IPB Pilihan Mayor di IPB Daftar Penilaian Pelamar oleh Penyandang Dana Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa

BUD INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2013/2014

Merajut Kemitraan Membangun Daerah

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT) PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH PROGRAM SARJANA (S1) 2013/2014 INSTITUT PERTANIAN BOGOR A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5) 1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1) 2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2) 3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3) 4. Anda dan IPB (Lampiran B1) 5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2) 6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3) 7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama (Lampiran B4) 8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5) 9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah 10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir 11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan Lampiran B2 12. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan asing 13. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah) per calon mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2) 1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1) 2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2) C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB (seluruhnya disetor ke rekening BRI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq BUD Nomor 0595-01-000042-30-6) 1. Pendaftaran Rp 400.000,2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun 3. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama). Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama 5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa) sekitar Rp 750.000,-/bulan/mahasiswa 9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- per mahasiswa

BUD Berkas lengkap dikirim ke: Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD) Direktorat Kerjasama dan Program Internasional Institut Pertanian Bogor Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 2 Kampus IPB Darmaga Bogor 16680 Telp. /Fax. : 0251-8629882, 0251-8624092 Email : [email protected] Laman : www.bud.ipb.ac.id

KEMAMPUAN DIRI PELAMAR (beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. a. Nama Pelamar

Lampiran A1 RAHASIA

: (diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

b. Nomor Induk

:

Tahun masuk SMA/MA/SMK : 1

Pernah tidak naik di kelas ) c. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

1

d. Pindahan dari SMA ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

TA

........., ................. K E PA L A S E K O L A H ,

Pasfoto pelamar terbaru berwarna 3x4 cm

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1)

Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan

Lampiran A2

KEADAAN SMA/MA/SMK (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

Nama Pelamar No. Induk Pelamar a. NAMA SEKOLAH

: …………………….…………………. : …………………….…………………. : NOMOR SEKOLAH : (Kode Sekolah SNMPTN)

b. ALAMAT SEKOLAH : Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

Nomor Telepon

:

Kode Pos :

-

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia

d. Data siswa tahun ajaran terakhir

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ?

Ya

Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

........., ................. K E PA L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lampiran A3

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Diisi oleh Orang Tua/Wali

Nama Pelamar No. Induk Pelamar

: …………………….…………………. : …………………….………………….

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu) Nama orang tua/wali: .................................................................................................................... Pekerjaan orang tua/wali: ............................................................................................................. Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp. Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir)  450 watt  900 watt  1300 watt  2200 watt  > 2200 watt  Lainnya, sebutkan.............. Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp. dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp. Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)  orang tua  wali, sebutkan hubungannya……………………………….  beasiswa, sebutkan ……………………….……… Lainnya, sebutkan …………………………………………….. Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)  Guru  Kenalan/famili  Dosen IPB  Media/Pameran  Mahasiswa IPB  Alumni IPB  Buku Panduan IPB/sejenisnya  Lainnya, sebutkan……………………………… Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)  Sesuai dengan cita-cita  Saran orangtua /famili  PTN unggulan dan masa studi relatif singkat  Pilihan mayor – minor setelah setahun  Saran guru  Lulusannya cepat dapat pekerjaan  Biaya pendidikan terjangkau  Biaya hidup mahasiswa terjangkau  Lainnya, sebutkan ............ Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong  Sangat murah  Murah  Wajar  Mahal  Sangat mahal  Lainnya, sebutkan.................. Alasannya, ................................................................................................................................................ Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong  Sangat murah  Murah  Wajar  Mahal  Sangat mahal  Lainnya, sebutkan.................. Alasannya, ................................................................................................................................................ Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong  Lebih murah  Lebih mahal  Sama saja  Tidak tahu  Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong  Lebih murah  Lebih mahal  Sama saja  Tidak tahu  Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong  Sangat mampu  Mampu  Kurang mampu  Tidak mampu  Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ............................................................................................................................................

…………….., ……………………….. Orang tua/wali pelamar,

(…………………………)

Mengetahui, Kepala Sekolah,

(………………………)

Nama Pelamar No. Induk Pelamar

: …………………….…………………. : …………………….………………….

Lampiran B1

ANDA DAN IPB Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini. (boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :  Guru  Orang tua/ famili  Dosen IPB  Buku Panduan IPB/ sejenisnya  Alumni IPB

 Media/ Pameran  Mahasiswa IPB  Lainnya, sebutkan .....................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :  Sesuai dengan cita-cita  Saran orangtua/ famili  PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun  Saran guru  Lulusannya cepat dapat pekerjaan  Biaya pendidikan terjangkau  Lainnya, sebutkan ........................... Anda kelak ingin berkarir di sektor :  Industri  Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri  Pendidikan  Penelitian Lainnya, sebutkan ............... Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :  Ya, di SMA  Ya, di SMP  Ya, di SD  Belum pernah Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :  Matematika  Fisika  Kimia  Biologi  lainnya, sebutkan ............................... karena  nilainya baik  hobi/ minat  tidak abstrak/ ada eksperimen  lainnya, sebutkan .................... Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) :  Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer  Pertanian  Kedokteran Hewan  Peternakan  Ilmu Pengetahuan Alam  Kehutanan  Perikanan dan Kelautan  Ekonomi dan Manajemen Pilihan Anda itu sesuai dengan  Saran guru  Saran dari orangtua/ wali/ keluarga  Saran Penyandang Dana  Kesempatan kerja masih terbuka  Lainnya, sebutkan .............................. Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor) yang tersedia di IPB tergolong :  Sangat baik  Baik  Cukup  Kurang  Tidak tahu Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:  lengkap dan jelas  bahasanya sulit dimengerti  terlalu ringkas lainnya, sebutkan ..................... Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:

Lampiran B2 Hal : 1/2

Foto berwarna terbaru 3x4 cm

BIODATA PELAMAR (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. DATA DIRI Nama lengkap

:

Jenis Kelamin Agama Tempat/tanggal lahir Tinggi Badan

: : : :

Pernah menderita sakit II. KELUARGA Nama Ayah/ Wali 1) Nama Ibu

:

Laki-laki

Perempuan

A

Golongan Darah :

AB

Hu Chu -

/ cm

Berat Badan :

Hepatitis Jantung

kg

Diabetis Paru-paru Tipus

Hipertensi

: :

Pendidikan tertinggi: [a]=Ayah/Wali 1) [i]=Ibu

B O

Islam Protestan Katolik Hindu Budha Kong

Usia Usia [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SLTA [a][i] Sarjana

[a][i] SD [a][i] Diploma [a][i] S2/Master



.....

tahun tahun

[a][i] SLTP [a][i] Sarjana Muda [a][i] S3/Doktor

Pekerjaan orangtua/wali1) : [a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Wiraswasta (8) [a][i] Nelayan (12)

[a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]Veteran (5) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i]Buruh (13)

[a][i]TNI/POLRI (3) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................

Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali1) (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:  Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;  Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;  Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

 P < 250.000

 250.000

 500.000

P< 1.000.000

 1.000.000

P< 2.500.000

P<5.000.000

 5.000.000

P<7.500.000

 2.500.000 

Alamat orangtua/wali1) : Kota/Kab/kode pos : Telepon/HP :

7.500.000

/ -

Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung. Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu

P< 500.000

III. PENDIDIKAN A. FORMAL

Lampiran B2 Hal : 2/2

Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x  2x , di SD SMP SMA/MA/SMK karena : Setiap tahun naik Sakit Kecelakaan  Lainnya, sebutkan ………………………………

Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA/MA/SMK.

B. NON FORMAL

Kemampuan berbahasa asing

Organisasi sekolah yang diikuti

Mandarin Korea Arab

Waktu belajar Anda teratur setiap hari? Tidak Ya, pada waktu :  Pagi Sore Malam Secara : Sendiri Kelompok Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMA/MA/SMK? Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….

IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu) 1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ........................................................................................................... Apakah aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? .......................................................................................... Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya..... ................................................................................................................................................................................ 2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? ................................................................................. Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? .............................................................................................. Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ............................................................................................... 3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai ....................................................................................................... Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? .................................................................................................. 4. Apakah Anda suka main drama ? .......................................................................................................................... 5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai ..................................................................................................... 6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ........................................................................................... Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh. Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya. ........... , .......................... Mengetahui Pelamar, Orangtua/Wali Pelamar, Meterai 6000 ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

(. . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Lampiran B3

SURAT LAMARAN (Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Kepada Yth Rektor Institut Pertanian Bogor di Bogor Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

: : : :

Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK

: : :

Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana

: :

Telp/Faks

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih. , Mengetahui, Orang Tua

(

Pelamar

)

(

)

Menyetujui, Atasan/Sponsor*)

( Jabatan *) Diisi bila pelamar telah bekerja

)

SURAT KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA TPB IPB

Lampiran B4

(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

: : : :

Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK

: : :

Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana

: :

Telp/Faks

:

Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama + dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia : - Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya - Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB - Membayar biaya asrama dan deposit asrama Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. , Mengetahui, Orang Tua

Pelamar

Meterai 6000 (

)

( Menyetujui, Sponsor/Penyandang Dana

( Jabatan

)

)

Lampiran B5 WAJIB DIISI

PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas Prioritas ke Sandi

: :

1

2

Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan oleh IPB?

Daftar Sandi

Bersedia

Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)

Petunjuk : 1. C=Cemerlang; B=Baik; S=Sedang; K=Kurang 2. Diisi dengan huruf kapital dan lingkari pada pilihan yang sesuai

PENYANDANG DANA :

RAHASIA

Lampiran C1

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (Nama, Jabatan, Tanda Tangan dan Stempel Instansi)

................... .....

(Penyandang Dana yang Mengajukan)

PENILAIAN PENYANDANG DANA TERHADAP PELAMAR BUD IPB

Lampiran C2 KOP PENYANDANG DANA BUD SURAT PERNYATAAN No. .................................................... (Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada : (diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1) 1. Sdr………………………………………….. 2. Sdr………………………………………….. 3. Sdr………………………………………….. 4. Sdr………………………………………….. 5. Sdr………………………………………….. 6. Sdr………………………………………….. 7. Sdr………………………………………….. 8. Sdr………………………………………….. 9. Sdr………………………………………….. 10. Sdr………………………………………….. (Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak) Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD. Beasiswa yang akan diberikan meliputi : 1. Pendaftaran Rp 400.000,2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun 2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB. 3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama. 4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya hidup* sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) :  Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan  Penyandang dana ………… , ………………… Yang Membuat Pernyataan, Meterai 6000 dan stempel instansi

( Jabatan

Nama

)

* Perkiraan biaya hidup minimal Rp. 750.000,- /bulan/mahasiswa Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandang dana