Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) (Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)
Lampiran A1 Kemampuan Diri Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga Lampiran B1 Anda dan IPB Lampiran B2 Biodata Pelamar Lampiran B3 Surat Lamaran Lampiran B4 Pilihan Mayor di IPB Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh Penyandang Dana Lampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa
BUD INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Merajut Kemitraan Membangun Daerah
BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT) PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH PROGRAM SARJANA (S1) INSTITUT PERTANIAN BOGOR A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3 dan B4) 1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1) 2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2) 3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3) 4. Anda dan IPB (Lampiran B1) 5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2) 6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3) 7. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B4) 8. Fotokopi rapor mulai semester 1 s/d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah 9. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir 10. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan Lampiran B2 11. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan asing 12. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) per mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2) 1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1) 2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2) C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB (seluruhnya disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq Beasiswa Utusan Daerah No. 3892859) 1. Pendaftaran Rp 200.000,2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun 3. Biaya Asrama TPB-IPB Rp 900.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama. 5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 350.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa) minimal Rp 650.000,-/bulan 9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-
BUD Berkas lengkap dikirim ke: Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD) Direktorat Kerjasama & Program Internasional Institut Pertanian Bogor Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 2 Kampus IPB Darmaga Bogor 16680 Telp. 0251-8624092 Fax. 0251-8629882, 0251-8622638 Email :
[email protected]
No. SMU : …………………
Kemampuan Diri Pelamar (beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)
I. a. NAMA PELAMAR : (diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)
b. Nomor Induk
:
c. Jenis kelamin
:
Tahun masuk SMA : Laki-laki
Perempuan
Pernah tidak naik di kelas1)
d. Pindahan dari SMA 1) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA MATA PELAJARAN DAN PERINGKAT
Kelas I Sem 1
Kelas II
Sem 2
Sem 3
Kelas III
Sem 4
Sem 5
Matematika Fisika Biologi Kimia No. Peringkat di kelas Jumlah siswa dalam kelas
III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh) TARAF
OLAH RAGA
(1)
SENIRUPA/ LUKIS
(2)
SENITARI
DRAMA/ SASTRA
(3)
(4)
SENISUARA/ MUSIK
(5)
PRAMUKA/ ORGANISASI EKSTRA
(6)
PENELITIAN (KIR)
(7)
OLIMPIADE MA/FI/BI/KI/ INFORMATIKA
(8)
1. INTERNASIONAL 2. NASIONAL 3. PROPINSI 4. KAB / KODYA 5. SEKOLAH
........., ................. KEPALA SEKOLAH, Pasfoto pelamar berwarna terbaru 3x4 cm
Keterangan :1) diisi sesuai dengan keperluan
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . .
Keadaan SMA/MA/SMK (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)
a. NAMA SMA
: NOMOR SMA :
(kode SMA SPMB)
b. ALAMAT SMA:
Kota
:
Propinsi
:
Kode Pos :
Nomor Telepon : c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, atau Kimia. Mata Pelajaran Matematika Fisika Biologi Kimia
No. 1. 2. 3. 4.
D1
Jumlah Guru Berpendidikan D2 D3 S1 S2 S3
Lainnya
d. Data siswa tahun ajaran 2007/2008 Kelas
Banyaknya Kelas
Jumlah Siswa
I II III IPA Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ?
Ya
Tidak
sudah, pada tahun .................... e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).
. . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEPALA SE KOLAH,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) NIP . . . . . . . . . . . . . .
SOSIAL EKONOMI KELUARGA
Lampiran A3 Diisi oleh Orang tua/Wali
Nama Pelamar: …………………….…………………. No. Induk Pelamar: ……………………………………
Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu)
Nama orang tua/wali: .................................................................................................................... Pekerjaan orang tua/wali: ............................................................................................................. Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar
rupiah.
Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir) 450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya, sebutkan .............................................................................................................................................. Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SLTA sebesar Rp. dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp. Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *) orang tua
wali, sebutkan hubungannya……………………………….
……………………….………
beasiswa, sebutkan
Lainnya, sebutkan ……………………………………………..
Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*) Guru
Kenalan/famili
Dosen IPB
Buku Panduan IPB/sejenisnya
Media/Pameran
Mahasiswa IPB
Alumni IPB
Lainnya, sebutkan………………………………
Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *) Sesuai dengan cita-cita
Saran orangtua /famili
Pilihan mayor – minor setelah setahun Biaya pendidikan terjangkau
PTN unggulan dan masa studi relatif singkat
Saran guru
Lulusannya cepat dapat pekerjaan
Biaya hidup mahasiswa terjangkau
Lainnya, sebutkan ............
Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong Sangat murah
Murah
Wajar
Mahal
Sangat mahal
Lainnya, sebutkan..............................
Alasannya, ....................................................................................................................................... Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong Sangat murah Alasannya,
Murah
Wajar
Mahal
Sangat mahal
Lainnya, sebutkan......................
..................................................................................................................................................
Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Alasannya,
Lebih mahal
Sama saja
Tidak tahu
Lainnya, sebutkan.............................
.......................................................................................................................................
Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Alasannya,
Lebih mahal
Sama saja
Tidak tahu
Lainnya, sebutkan.............................
.......................................................................................................................................
Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB Anda tergolong Sangat mampu Alasannya,
Mampu
Kurang mampu
Tidak mampu
Lainnya, sebutkan ...................
.......................................................................................................................................
…………….., ……………………….. Orang tua/wali pelamar,
(…………………………)
Mengetahui, Kepala Sekolah,
(………………………)
Nama No. Induk
Lampiran B1
: …………………………….. : ……………………………..
ANDA dan IPB Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini. (boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain) Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari : Guru Orang tua/ famili Buku Panduan IPB/ sejenisnya
Dosen IPB Alumni IPB
Media/ Pameran Mahasiswa IPB Lainnya, sebutkan .....................................
Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah : Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Lainnya, sebutkan ...........................
Anda kelak ingin berkarir di sektor :
Industri Pendidikan
PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Biaya pendidikan terjangkau
Jasa dan konsultasi Penelitian
Perdagangan/ usaha mandiri Lainnya, sebutkan ...............
Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda : Ya, di SMA
Ya, di SMP
Ya, di SD
Belum pernah
Mata pelajaran di SMA/MA yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah : Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ................................... nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan .....................
karena
Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) : Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Ilmu Pengetahuan Alam
Pertanian Kehutanan
Kedokteran Hewan Perikanan dan Kelautan
Peternakan Ekonomi dan Manajemen
Pilihan Anda itu sesuai dengan Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Lainnya, sebutkan ..............................
Kesempatan kerja masih terbuka
Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor ) yang tersedia di IPB tergolong : Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
Tidak tahu
karena informasi yang diberikan oleh IPB lengkap dan jelas
bahasanya sulit dimengerti
terlalu ringkas
lainnya, sebutkan .........................
Informasi bidang keahlian utama (mayor) tercantum pada tabel di bawah ini. 1. Agribisnis
13. Kedokteran Hewan
25. Silvikultur
2. Agronomi dan Hortikultura
14. Kimia 15. Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat 16. Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata
26. Statistika
3. Arsitektur Lanskap 4. Biokimia 5. Biologi
17. Manajemen
6. Ekonomi dan Studi Pembangunan
18. Manajemen Hutan
7. Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan 8. Fisika
27. Teknik Pertanian 28. Teknik Sipil dan Lingkungan 29. Teknologi dan Manajemen Perikanan Budidaya 30. Teknologi dan Manajemen Perikanan Tangkap
19. Manajemen Sumberdaya Lahan
31. Teknologi Hasil Hutan
20. Manajemen Sumberdaya Perairan
32. Teknologi Hasil Perairan
9. Ilmu dan Teknologi Kelautan
21. Matematika
33. Teknologi Industri Pertanian
10. Ilmu Gizi
22. Meteorologi Terapan
34. Teknologi Pangan
11. Ilmu Keluarga dan Konsumen
23. Nutrisi dan Teknologi Pakan
35. Teknologi Produksi Ternak
12. Ilmu Komputer
24. Proteksi Tanaman
BIODATA PELAMAR
Hal : 1/2
(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)
I. DATA DIRI Nama lengkap
:
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Perempuan. Protestan
Golongan Darah : Katolik
A
B
Hindu
-
:
cm
Pernah menderita sakit :
Hepatitis
Berat Badan : Jantung
AB
Budha
Tempat/tanggal lahir : Tinggi Badan
O
Pasfoto terbaru berwarna 3x4 cm
-
kg
Diabetis
Paru-paru
Tipus
Hipertensi
.....
II. KELUARGA Nama Ayah/ Wali 1)
:
Nama Ibu
:
Usia
tahun
Usia
Pendidikan tertinggi: [a]=Ayah/Wali 1) [i]=Ibu
[a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SLTA [a][i] Sarjana
Pekerjaan orangtua/wali1) : [a][i] Pegawai Negeri (1) [a][i] Purnawirawan (4) [a][i] Veteran (5)
[a][i] SD [a][i] Diploma [a][i] S2/Master
tahun
[a][i] SLTP [a][i] Sarjana Muda [a][i] S3/Doktor
[a][i] Pensiunan Peg. Negeri (2)
[a][i] TNI/POLRI (3)
[a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i] BUMN (7)
[a][i] Wiraswasta (8)
[a][i] Eksekutif/Profesional (9)[a][i] Rohaniawan (10)
[a][i] Nelayan (12)
[a][i] Buruh (13)
[a][i] Petani (11)
[a][i] Lainnya,sebutkan (14) ..........................................
Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali1) (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari: P < 250.000 Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5; Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7; 1.000.000 Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )
Alamat orangtua/ wali : 1) Kota / kode pos : Telepon
:
Anda adalah anak ke
dari
orang bersaudara sekandung.
Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini. No.
Nama
Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu
Hubungan dengan diri Anda
L/P
Pendidikan Tertinggi
Pekerjaan/Jabatan
III. PENDIDIKAN A. FORMAL
Hal : 2/2
Sekolah
Tahun
Nama Sekolah
Dari
Keterangan
Sampai
TK SD SLP
Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? karena : setiap tahun naik Sakit
0x 1x Kecelakaan
2x , di SD SMP SMA Lainnya, sebutkan ………………………………
Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA. Mata Pelajaran
Kurang
Tingkat Minat Biasa
Besar
Nilai di rapor Tertinggi Terendah
Matematika
..….
..….
Fisika
..….
..….
Kimia
..….
..….
Biologi
..….
..….
Bhs. Indonesia
..….
..….
Bhs. Inggris
..….
..….
Ya
Pernah les Tidak
B. NON FORMAL Nomor 1. 2. 3. 4.
Jenis Kursus
Lamanya
Kemampuan berbahasa asing Nama Bahasa
Inggris Jepang Jerman ………………
Kemampuan Aktif Pasif
Sedang
Tingkat Kemahiran Cukup
Baik
Organisasi Sekolah yang diikuti: Kegiatan
Status Pengurus Anggota
Pramuka Olahraga Kesenian Palang Merah Remaja OSIS PASKIBRAKA ………………..
Waktu belajar Anda teratur setiap hari? Tidak Ya, pada waktu. : pagi
sore
malam
Secara :
Sendiri
Kelompok.
Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMU? Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ………………………………………………. IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu) 1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? .......................................................................................................... Apakah aktifitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ......................................................................................... Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya .... .............................................................................................................................................................................. 2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? ................................................................................ Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? ............................................................................................. Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? .............................................................................................. 3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai ...................................................................................................... Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? ................................................................................................. 4. Apakah Anda suka main drama ? ........................................................................................................................ 5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai .................................................................................................... 6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai .......................................................................................... Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh. Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya. . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahui Pelamar, Orangtua/Wali Pelamar, Meterai6000
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
SURAT LAMARAN (Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)
Kepada Yth Rektor Institut Pertanian Bogor di Bogor
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat :
Telp/HP Asal SMA Alamat SMA
: : :
Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana
: :
Telp/Faks
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
, Mengetahui, Orang Tua
Pelamar
Materai 6000
(
)
( Menyetujui, Atasan/Sponsor*)
( Jabatan *) Diisi bila pelamar telah bekerja
)
)
Lampiran B4 Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda. Prioritas ke
:
Sandi
:
1
2
Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda) Daftar Sandi Mayor Sandi Mayor A. Fakultas Pertanian A1 Manajemen Sumberdaya Lahan A2 Agronomi dan Hortikultura A3 Proteksi Tanaman A4 Arsitektur Lanskap B. Fakultas Kedokteran Hewan BX Kedokteran Hewan C. Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan C1 Teknologi dan Manajemen Perikanan Budidaya C2 Manajemen Sumberdaya Perairan C3 Teknologi Hasil Perairan C4 Teknologi dan Manajemen Perikanan Tangkap C5 Ilmu dan Teknologi Kelautan D. Fakultas Peternakan Teknologi Produksi Ternak DX *) Nutrisi dan Teknologi Pakan E. Fakultas Kehutanan E1 Manajemen Hutan E2 Teknologi Hasil Hutan E3 Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata E4 Silvikultur F. Fakultas Teknologi Pertanian F1 Teknik Pertanian F2 Teknologi Pangan F3 Teknologi Industri Pertanian F4 Teknik Sipil dan Lingkungan G. Fakultas Matematika dan IPA G1 Statistika G2 Meteorologi Terapan G3 Biologi G4 Kimia G5 Matematika G6 Ilmu Komputer G7 Fisika G8 Biokimia H. Fakultas Ekonomi dan Manajemen H1 Ekonomi dan Studi Pembangunan H2 Manajemen H3 Agribisnis H4 Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan I. Fakultas Ekologi Manusia I1 Ilmu Gizi I2 Ilmu Keluarga dan Konsumen I3 Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat
*) Mayor ditentukan pada awal tahun kedua di IPB
(Menurut Abjad)
N a m a Calon Mahasiswa Dugaan Keberhasilan Di IPB
C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K
Prestasi Akademik di SMU
C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K
Petunjuk : 1. C=Cemerlang; B=Baik; S=Sedang; K=Kurang 2. Diisi dengan huruf kapital dan lingkari pada pilihan yang sesuai
No. Urut
NAMA PENYANDANG DANA
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
Kepemimpinan
Hal-hal yang dinilai
Penilaian Penyandang Dana Terhadap Pelamar BUD IPB
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
Sopan Santun
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (Nama, Jabatan, Tanda Tangan dan Stempel Instansi)
(Penyandang Dana yang Mengajukan) ................... .....
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
C B S K
Daya Kerjasama Kelompok
KOP PENYANDANG DANA BUD SURAT PERNYATAAN No. ...................................................... (Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada : (diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1) 1. Sdr………………………………………….. 2. Sdr………………………………………….. 3. Sdr………………………………………….. 4. Sdr………………………………………….. 5. Sdr………………………………………….. 6. Sdr………………………………………….. 7. Sdr………………………………………….. 8. Sdr………………………………………….. 9. Sdr………………………………………….. 10. Sdr………………………………………….. Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD. Beasiswa yang akan diberikan meliputi : 1. SPP sebesar Rp 18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) per tahun selama masa studi. 2. Biaya Pendaftaran Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama 3. Biaya Asrama Rp 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama 4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama 5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru sebesar Rp 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama. 6. Biaya Perhimpunan Orang tua Mahasiswa/ POM IPB sebesar Rp 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama. 7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya hidup* sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan Penyandang dana …………,………………… Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp. 6000
* Perkiraan biaya hidup minimal Rp. 650.000,- /bulan
( Jabatan
Nama
)
