FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
1. INFORMASI PRIBADI NIM ………………………………………………………………………………… Nama Lengkap ………………………………………………………………..………………. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama ………………………………………………………………………………… .
Pas Foto 4x6
Tempat/Tanggal lahir ………………………………………………………………………………… Alamat Surat Menyurat ………………………………………………………….……………………… ……………………………………………………………….………………… Telepon/Faksimili ………………………………………….……………………………………… Alamat Tetap …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Telepon/Faksimili ………………………………………………………………………………….. Email ………………………………………………………………………………….. Telepon Genggam ………………………………………………………………………………….. Warga Negara
Indonesia
Asing ……………………………………..
No. KTP/Passport ……………………………………………………………………………………
2. PILIHAN PROGRAM STUDI
Bidang Studi
Ilmu Kedokteran Teknik Elektro Teknik Industri Teknik Sipil Teknik Informatika
Sistem Informatika Ekonomi Akuntansi Ekonomi Manajemen Psikologi Sastra Inggris
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Tuliskan mulai dari jenjang pendidikan terakhir yang telah dilalui.
Nama Institusi/Lokasi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Lulusan
Bidang Studi
Nilai Rata-Rata
1
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA 4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Tuliskan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. (Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan).
Nama Organisasi/Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Jabatan
Aktivitas
5. PENGHARGAAN KHUSUS/PENCAPAIAN Tuliskan apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. (Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan).
Nama Institusi
Tanggal Penghargaan diterima
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Tuliskan apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
Nama/Jenis Aktivitas Sosial
Tahun
Deskripsi Kegiatan
2
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA 7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal di?
Rumah sendiri Rumah orang tua Rumah saudara Kontrakan/kos Lain-lain………………
Tagihan listrik Rp…………………………. rumah/bulan Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda/orang tua miliki
Apakah Anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga?
Ya
Tidak
Pendapatan Anda per bulan (net)
Rp………………………....
Pengeluaran Anda per bulan
Rp………………………....
Biaya Kontrakan/Kos per bulan
Rp………………………….
Mobil
Motor
Lain-lainnya ………...…….…
8. RIWAYAT KELUARGA Keterangan
Ayah
Ibu
Nama Alamat Rumah Telepon/HP Pendidikan terakhir •
Lulusan
•
Nama Institusi Pendidikan
•
Lokasi Institusi Pendidikan
Status Status Pekerjaan
Hidup Bekerja
•
Nama Perusahaan
•
Telepon
•
Jabatan
•
Pendapatan bersih/bulan (apabila bekerja)
Nama Saudara
Usia
Meninggal Tidak
Rp.
Pendidikan Terakhir
Hidup Bekerja
Meninggal Tidak
Rp.
Nama & Lokasi Institusi
Pekerjaan Terakhir
Nama Perusahaan
3
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA 9. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan : □ Sendiri □ Sewa tahunan □ Sewa bulanan □ Menumpang □ Tidak memiliki □ Lainnya : .................... 2. Tahun perolehan
: .........................
3. Sumber listrik
: □ PLN □ Genset/ mandiri □ Tenaga surya □ PLN & Genet □ Tidak ada
4. Luas tanah
: ......................... m²
5. Luas bangunan
: ......................... m²
6. Mandi cuci kakus
: □ Kepemilikan sendiri di dalam □ Kepemilikan sendiri di luar □ Berbagi pakai
7. Sumber air
: □ Kemasan □ PDAM □ Sumur □ Sungai/ mata air gunung
8. Jarak dari pusat kota
: ......................... km
9. Jumlah orang tinggal
: ......................... orang
4
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA 10. PERNYATAAN PRIBADI Jawablah pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia.
1. Mengapa Anda berhak menerima Beasiswa? ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya? ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa ini? ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 11. PERTANYAAN ESEI Jawablah pertanyaan di bawah ini secara singkat (minimal 5 kalimat) dalam Bahasa Inggris pada kotak yang disediakan.
•
In your opinion, what are the key factors for a person to be successful?
Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Beasiswa ini apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya menyetujui bahwa Ukrida dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
Tanggal…………………………………….
Nama …..…………………………………….
Tanda tangan…..………………………
5
