No. Pendaftaran :
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KORPORAT Berikan urutan pilihan, Jumlah pilihan minimal 2 Jurusan
Bioteknologi Teknik Elektro Teknik Industri Teknik Informatika Sastra Arab Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
TAHUN AJARAN 2012/2013
BEASISWA KORPORAT -1-
/
/
FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Pas Photo
* Coret yang tidak perlu
Berwarna 1. Nama Lengkap :_______________________________________________
3x4
2. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita)* 3. Status : (Menikah/Belum Menikah)* 4. Agama ________________________________________________________________________ 5. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________________ 6. Alamat Lengkap : _______________________________________________________________ Kota/Propinsi : __________________________________ Kode Pos : Telp.Rumah : _____________________ Handphone : ______________ Email : 7. Data Sekolah Calon Mahasiswa (beri tanda silang jawaban yang sesuai)
Nama Sekolah : ______________ ________________________
Jurusan
:
Tahun Lulus
: ______________ ________________________
Alamat
: _____________ ________________________
Kota
: ______________ ________________________
Propinsi
: ______________ ________________________
Status
:
IPA
Negeri
IPS
Bahasa
Swasta
Lain-Lain
Luar Negeri
8. Data Orang Tua a. Nama Lengkap Ayah : _________________________________________________________ Keadaan : Masih hidup
Almarhum
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________________ Agama : _____________________________________________________________________ Kewarganegaraan : WNI
WNI Keturunan
WNA
Alamat : ____________________________________________________________________ BEASISWA KORPORAT -2-
Kota/Propinsi : _______________________________________________________________ Telp./Fax : _______________ Handphone : _______________ Email :____________________ Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMPA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: ____________ (Tetap/Tidak Tetap*) Pangkat/Golongan (bila ada): Nama dan alamat tempat kerja: Kota/Propinsi : ______________________________________________________________ Telp./Fax : _______________ Handphone : _______________ Email : Penghasilan/bulan * : __________________________________________________________ *) Lampirkan keterangan pendukung (surat dari RT/Instasi ybs.) b. Nama Lengkap Ibu : ___________________________________________________________ Keadaan : Masih hidup
Almarhum
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________________ Agama : _____________________________________________________________________ Kewarganegaraan : WNI
WNI Keturunan
WNA
Alamat : ____________________________________________________________________ Kota/Propinsi : _______________________________________________________________ Telp./Fax : _______________ Handphone : _______________ Email Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMPA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: ____________ (Tetap/Tidak Tetap*) Pangkat/Golongan (bila ada): Nama dan alamat tempat kerja : _________________________________________________ Kota/Propinsi : _______________________________________________________________ Telp./Fax : _______________ Handphone : _______________ Email : Penghasilan/bulan * : __________________________________________________________ *) Lampirkan keterangan pendukung (surat dari RT/Instasi ybs.) 9. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) a. Nama Lengkap : ______________________________________________________________ BEASISWA KORPORAT -3-
b. Hubungan Pemohon dengan Wali : _______________________________________________ c. Agama : _____________________________________________________________________ d. Kewarganegaraan : WNI
WNI Keturunan
WNA
e. Alamat : __________________________________________________________________________ Kota/Propinsi : _______________________________________________________________ Telp./Fax : _______________ Handphone : _______________ Email : Pendidikan Terakhir : __________________________________________________________ Pekerjaan : _______________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/Golongan (bila ada) : __________ f. Nama dan alamat tempat kerja : Kota/Propinsi : _____________________ Kode Pos : ________________________ Telp./Fax : ___________________ Handphone : _____________ Email: 10. Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga :_____________________ Anda anak nomor : b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda: Urutan Kelahiran
Nama Lengkap
Tgl/Bln/Thn Kelahiran
Sekolah/Pekerjaan
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Anak Pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat Anak Kelima 11. Pendidikan Tingkat
Nama Sekolah
SD SMP SMA
12. Pelajaran Favorit dan Cita-cita a. Mata pelajaran favorit Anda (boleh lebih dari 1) : ____________________________________ b. Cita-cita Anda ________________________________________________________________ BEASISWA KORPORAT -4-
13. Organisasi yang pernah Anda ikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah: No.
Nama Organisasi
Jenis Kegiatan
Jabatan
Tahun
Penyelenggara
Prestasi
Tahun
14. Prestasi Akademik No.
Jenis Kompetisi
15. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) Mengikuti perkumpulan (boleh lebih dari 1) : _____________________________________________ _________________________________________________________________________________ Jenis No.
Kesenian
Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
16. Olah Raga Mengikuti perkumpulan (boleh lebih dari 1) : _____________________________________________ No
Jenis Olah Raga
Nama Kejuaraan
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
BEASISWA KORPORAT -5-
17. Pengalaman Kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/Kantor/Sekolah/Koperasi/Usaha/dll) No.
Nama dan Bidang Pekerjaan
Tugas dan Tanggung Jawab
Tahun dan Lama Bekerja
18. Karya Tulis No.
Bentuk dan Judul Karya
Ilmiah/Populer
Publikasi
Tahun
(jurnal/majalah/koran/mading/dll)
Publikasi
19. Bahasa Asing Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Berbicara
Menulis
Membaca
Berbicara
Menulis
Membaca
Kemampuan Berbahasa Inggris:
Kemampuan Berbahasa Lain:
BEASISWA KORPORAT -6-
20. Prestasi Lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja, dan karya tulis) No.
Nama Kegiatan
Tahun
Keterangan
21. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari (Beri tanda x pada pilihan Anda dan sebutkan nama/informasi penjelasannya) Koran Nasional _________________________________________________________________ Koran Daerah __________________________________________________________________ Majalah _______________________________________________________________________ Televisi (rata-rata ________ jam perhari) ____________________________________________ Radio (rata-rata __________ jam perhari) ____________________________________________ 22. Sebutkan buku yang Anda suka (beri tanda x pada pilihan Anda dan sebutkan contoh judul bukunya) Agama ________________________________________________________________________ Fiksi Ilmiah ____________________________________________________________________ Misteri ________________________________________________________________________ Ilmu Pengetahuan Alam __________________________________________________________ Sejarah _______________________________________________________________________ Politik ________________________________________________________________________ Ekonomi ______________________________________________________________________ Hobi _________________________________________________________________________ Lain-lain ______________________________________________________________________ 23. Status Pendidikan Saat Ini: (Beri tanda x pada pilihan Anda) Siswa SMA kelas _______________________________________________________________ Lulus SMA tahun _______________________________________________________________ Mahasiswa di __________________________________________________________________ Bekerja di _____________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan _____________________________________________
BEASISWA KORPORAT UAI -7 -
24. Pernahkan Anda menerima beasiswa sebelumnya? (Beri tanda x pada pilihan Anda) Ya. Nama Beasiswa _____________________________________________________________ Tidak Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Beasiswa Korporat UAI 2011, Apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Al Azhar Indonesia melalui jalur reguler? Ya Tidak 25. Program Studi yang dipilih: (Tuliskan prioritas pertama dan kedua) Teknik Elektro [
]
Teknik Industri [
]
Teknik Informatika [ ] Pendidikan Anak Usia Dini [ Sastra Arab [ Bioteknologi [
]
] ]
26. Bagaimana Anda mengetahui mengenai Program Beasiswa Korporat UAI 2011: Surat Kabar Majalah
Teman
Website
Lainnya:_____________________
BEASISWA KORPORAT UAI -8 -
PERNYATAAN 1. Dengan ini, saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Universitas Al Azhar Indonesia apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Beasiswa Korporat UAI 2011 2. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (4 tahun), maka saya bersedia membayar penambahan biaya perkuliahan yang tersisa sampai lulus. 3. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min 3,25 (kecuali Fakultas Sains dan Teknologi 3,00), maka saya bersedia dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 4. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publisitas diri saya yang terkait dengan Program Beasiswa ini.
Tanda Tangan: _____________________________ Tanggal: ___________________________________
Pemohon
(Nama Jelas)
BEASISWA KORPORAT UAI -9 -
