Lampiran XIII SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002-R/SK/K/STIE-TN/IV/2017 Tanggal : 01 April 2017 FORM BEATAH.2017
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ QURAN(BTQ)
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI TUNAS NUSANTARA JAKARTA
FORM BEATAH-1A/3
SURAT PERMOHONAN BEASISWA Kepada Yth
: Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara up. Panitia Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Jalan Budhi No. 21 Dewi Sartika – Cawang – Jakarta Timur 13630 Telp. 021 – 8088 3639 – email:
[email protected]
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Mohon kiranya Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara menerima kami sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara melalui Program Beasiswa Tahfidz Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Tahun 2017-2018. Nama
: ..........................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................................... Asal Sekolah
: ..........................................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
.
Kel. ..................................................... Kec ...................................................... Kota/Kabupaten ….................................................... Kode Pos ….....................
HP/email
: HP ........................................................ email...................................................
Program Studi
:
Waktu Studi
: A-1 (Senin – Kamis | Pagi / Siang)
Manajemen (S-1)
Terlampir kami sampaikan persyaratan beasiswa. Demikian surat disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Wa 'alaikum salam warahmatullahi wabarakatuh ............................, .......................... Hormat kami,
.................................................................. (tanda tangan dan nama jelas) *coret yang tidak perlu
FORM BEATAH-1B/3 KOP SURAT __________________________________________________________________________________
SURAT REKOMENDASI Nomor: …..............
Kepada Yth
: Bapak Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara up. Panitia Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Jalan Budhi No. 21 Dewi Sartika – Cawang – Jakarta Timur 13630 Telp. 021 – 8088 3639 – email:
[email protected]
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut dibawah ini sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara melalui Program Beasiswa Tahfidz Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Tahun 2017-2018. Nama
: ..........................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................................... Asal Sekolah
: ..........................................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................................
.
Kel. ..................................................... Kec ...................................................... Kota/Kabupaten ….................................................... Kode Pos ….....................
HP/email
: HP ........................................................ email...................................................
Program Studi
:
Waktu Studi
: A-1 (Senin – Kamis | Pagi / Siang)
Manajemen (S-1) dengan peminatan Keuangan Syariah
Selanjutnya Kami menyanggupi untuk mendidik yang bersangkutan menjadi Hafidz Quran dengan sasaran pencapaian minimal 3 Juzz (setahun terhitung mulai tanggal kuliah perdana di STIE-TN). Terlampir kami sampaikan persyaratan beasiswa. Demikian surat disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih. Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh ............................, ..........................
.................................................................. (tanda tangan dan nama jelas)
FORM BEATAH-2/3
SURAT PERNYATAAN Mahasiswa Beasiswa Tahfidz
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama
: .........................................................................................................................
Nomor KTP
: ...........................................................................................................................
NIM/Prodi
: ...........................................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................................... ..…......................................................................................................................
Menyatakan : 1. Bersedia menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara (STIE-TN) Kelas Reguler melalui program Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ) STIE-TN. 2. Bersedia mengikuti ketentuan beasiswa dan ketentuan akademik yang ditetapkan STIE-TN. 3. Bersedia memberikan data dan dokumen pribadi untuk keperluan pengajuan beasiswa STIE-TN kepada lembaga atau perorangan pemberi beasiswa. 4. Bersedia menyerahkan dana beasiswa yang diterima atas nama saya untuk dikelola Panitia Beasiswa STIE-TN untuk keperluan pembiayaan pendidikan saya di STIE-TN & biaya pendidikan penerima beasiswa lainnya. 5. Bersedia dikenakan sanksi penghentian beasiswa apabila tidak memenuhi persyaratan beasiswa yang ditentukan, diantaranya tidak menikah, tidak cuti, tidak berhenti di pertengahan kuliah dan tidak melanggar hukum yang berwajib selama masa kuliah. 6. Bersedia memenuhi kewajiban Nilai Indek Prestasi per semester yaitu 3,25. 7. Bersedia membayar SPP sebesar Rp 275.000,- per bulan sejak Semester III pada awal tahun ke 2. 8. Bersedia aktif pada Tahfidz Quran, klinik bisnis keuangan Syariah dan aktif kegiatan kemahasiswaan serta memenuhi Kredit kumulatif kegiatan mahasiswa selama kuliah. 9. Bersedia menjadi seorang Hafidz Quran, menjaga, & memelihara etika serta perilaku muslim taat. 10.Bersedia menjadi kakak asuh setelah lulus kuliah selama 2 tahun. 11.Bersedia menanggung biaya-biaya selama kuliah meliputi : kegiatan-kegiatan kemahasiswaan, PKL, SKPI, Tugas Akhir/Skripsi dan Wisuda. 12.Bersedia menitipkan IJAZAH ASLI SLTA. Demikian surat ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …............., …................................. Menyetujui, Orang tua/Wali
Hormat Saya, materei 6000
…................................................ Nama lengkap & tanda tangan
…................................................ Nama lengkap & tanda tangan
FORM BEATAH-3/3
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU BEASISWA TAHFIDZ QURAN (BTQ) Kepada Yth Perihal Lampiran
: Ketua STIE Tunas Nusantara Jl. Budhi No. 21 Dewi Sartika Jakarta Timur : Lamaran Menjadi Mahasiswa Baru STIE-TN : Satu (1) berkas
Dengan ini, saya : Data dari: 1. Bio Data
:
a. Nama
: ….............................................................................................................
b. Tempat / Tgl. Lahir
: ….............................................................................................................
c. Jenis kelamin
: Laki-laki
2. Agama
: Islam
3. Riwayat Pendidikan
: SD …............................................................ Lulus Tahun …..................... SLTP …......................................................... Lulus Tahun …..................... SLTA sederajat ............................................ Lulus Tahun …..................... Alamat SLTA : …....................................................................................... Kelurahan …............................. / Kecamatan …...................................... Kota …............................................................... Kode Pos …...................
4. Alamat Rumah
: …...................…....................................................................................... Kelurahan …............................. / Kecamatan …...................................... Kota …............................................................... Kode Pos …...................
5. Telpon Rumah / HP 6. Email
: Telp. …....................................... / HP ….................................................. …...................….......................................................................................
7. Pekerjaan
: …...................….......................................................................................
8. Alamat Kantor
: …...................…....................................................................................... Kelurahan …............................. / Kecamatan …...................................... Kota …............................................................... Kode Pos …...................
9. Telpon Kantor / Fax
: Telp. …....................................... / Fax …..................................................
10.Pilihan Program Studi
:
Manajemen (S1)
11.Pilhan Waktu
:
A-1 (Reguler Pagi / siang) A-2 ( Reguler Sore / Malam) B-1 ( Reguler Jumat / Sabtu)
12.Biaya Studi
:
13.Pilihan JenisPembayaran
Orang Tua/ Wali
Ikatan Dinas
Tugas belajar
Beasiswa : Sebutkan ….......................
Sendiri
Lain-lain : sebutkan …........................
Per Bulan Per 3 Bulan Per 6 Bulan
14.Referensi Teman
:
1) …...................................... HP ….......................... 6) …......................................,, HP …......................... 2) …...................................... HP ….......................... 7) …......................................,, HP …......................... 3) …...................................... HP ….......................... 8) …......................................,, HP …......................... 4. …...................................... HP ….......................... 9) …......................................,, HP …......................... 5) …...................................... HP ….......................... 10)......................................,, HP ….......................... 15.Apakah Saudara kuliah sambil bekerja :
:
Ya
Tidak
16.Apakah selama studi di SLTA pernah menerima beasiswa :
:
Ya
Tidak
17.Penguasaan bahasa Asing : a. Bahasa Inggris: Mampu berkomunikasi (aktif)
Mampu berkomunikasi (Pasif)
Sekedar tahu saja
Pernah kursus (sebutkan) .........................................
b. Bahasa Asing lainnya: Mampu berkomunikasi (aktif)
Mampu berlomunikasi (Pasif)
Sekedar tahu saja
Pernah kursus (sebutkan) …........................................
18.Keikutsertaan kegiatan Ekstra Kurikuler sekolah : a. OSIS, sebagai pengurus sebutkan : …...................................................... Tahun ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, b. Bela diri
Ya
Tidak
c. Pecinta alam
Ya
Tidak
d. Kesenian
Ya
Tidak
e. Olah Raga
Ya
Tidak
f. Lain-lain
Ya
Tidak, Jika Ya sebutkan : …...............................................................
19.Apakah Saudara memiliki prestasi kegiatan sebagaimana point 18 ? Ya Tidak, jika Ya sebutkan ….................................................................................................. 20.Apa yang saudara tahu tentang STIE Tunas Nusantara ? …............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................. 21.Hobi ? Olah Raga
:
Aktif
Cukup Aktif
Tidak Aktif
Kesenikan
:
Aktif
Cukup Aktif
Tidak Aktif
22.Tempat tinggal saat ini ? Asrama
Asrama daerah
Rumah sendiri
Sewa Kontrak
Sewa Kos
Lain-lain: …..........................….........................
23.Apakah Saudara pernah studi di perguruan tinggi ?
Ya
24.Jika Ya, masuk Tahun …............................................. Semester :
Ganjil
/
Tidak Genap
25.Status Perkawinan : Menikah 26.Kewarganegaraan ?
Tidak menikah
Cerai hidup
WNI
WNA
Cerai mati
27.Nama Orang Tua / Wali ? a. Nama Ayah
: …...................................................................................................
b. Nama Ibu
: …...................................................................................................
c. Alamat Rumah
: …...................….............................................................................. Kelurahan …............................ / Kecamatan ….............................. Kota …...................................................... Kode Pos …...................
d. Telpon Rumah / HP
: Telpon ….......................................... HP …......................................
f. Apakah Ayah masih hidup
:
Ya
Tidak
g. Apakah Ibu masih hidup
:
Ya
Tidak
h. Pekerjaan Ayah
:
PNS / TNI / Polri
Wiraswasta
Petani / Nelayan
Karyawan Swasta
Guru / Dosen
Lain-lain: …......................
PNS / TNI / Polri
Wiraswasta
Petani / Nelayan
Karyawan Swasta
Guru / Dosen
Lain-lain: …......................
Kurang dari Rp 1.5 juta
Rp 1.5 juta s.d. 3.19juta
Rp 3.2 s.d. 4.9 juta
5 juta s.d. 9.9 juta
10 juta – 14.9 juta
15 juta ke atas
Kurang dari Rp 1.5 juta
Rp 1.5 juta s.d. 3.19juta
Rp 3.2 s.d. 4.9 juta
5 juta s.d. 9.9 juta
10 juta – 14.9 juta
15 juta ke atas
Tidak Tamat SD
Tamat SD sederajat
Tamat SLTP sederajat
Tamat SLTA sederajat
Diploma / Sarjana
Pasca Sarjana
Tidak Tamat SD
Tamat SD sederajat
Tamat SLTP sederajat
Tamat SLTA sederajat
Diploma / Sarjana
Pasca Sarjana
I. Pekerjaan Ayah ?
j. Penghasilan Ayah ?
k. Penghasilan Ibu ?
l. Pendidikan Ayah ?
m. Pendidikan Ibu ?
28. Orang yang dapat segera dan mudah dihubungi ? Nama …...................................................................... sebutkan Hubungan …....................................... Alamat
:
…...................….................................................................................. Kelurahan …................................ / Kecamatan ….............................. Kota …......................................................... Kode Pos …...................
Telpon / HP
:
Telpon …......................................... HP ….........................................
Semua keterangan tersebut saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dibuktikan kebenarannya. Mengajukan lamaran untuk menjadi calon mahasiswa baru di STIE Tunas Nusantara pada : Program Studi*
:
Manajemen (S-1)
Pilihan Waktu
:
A-1 (Senin – Kamis | Pagi/siang)
Melalui Program Beasiswa
: Beasiswa Tahfidz Quran (BTQ)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami kelengkapan berkas dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. …............., …................................ Mengetahui
Calon Mahasiswa
Orang tua / Wali
_____________________________________ Nama lengkap
_____________________________________ Nama lengkap
Pelengkapan: FC STTB / Ijazah SLTA sederajat, 3 lembar
Pas Photo 2x3, 3x4, dan 4 x 6, @ 4 lembar
FC SKHU di legalisir 3 lembar
SKCK
Surat Keterangan berbadam sehat
Copy Bukti pembayaran
FC KTP & Akte kelahiran, 3 lembar
Surat Pernyataan bermaterei
Catatan : coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda ceklist (√)
