1
FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2010/2011
NAMA
: ………………………………………
PROGRAM STUDI
: ………………………………………
PROGRAM
: MAGISTER/DOKTOR *) *) coret yang tidak perlu
BIAYA
: BPPS /Non-BPPS
NOMOR TEST
: ………………………………………
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) Jl. Semarang No. 5, Malang 65145 Telp. (0341) 551312, psw.315 atau Telp/Fax. (0341) 551334 (langsung)
2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI MALANG PROGRAM PASCASARJANA Jl. Semarang 5 Malang 65145 ● Telp. (0341) 551-312 (Psw. 315) / 574-388 ● Telp./Fax. (0341) 551-334 (langsung)
Website: http://pasca.um.ac.id ● e-mail:
[email protected] atau
[email protected]
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN MAHASISWA BARU NAMA : .............................................................................................. *) PROGRAM STUDI PILIHAN : Pilihan 1:............................................................................... Pilihan 2:............................................................................... JENJANG : 1. MAGISTER (S2) 2. DOKTOR (S3) **) No
Nama Berkas
Jml
1. 2. 3.
Formulir Lamaran (rangkap 2) Legalisir Ijazah S1 atau S1 dan S2 (rangkap 2) Legalisir Transkrip S1 atau S1 dan S2 (rangkap 2) Pernyataan Sanggup Membayar Biaya Sendiri/Sponsor (asli dan fotokopi) Pernyataan Penugasan Mengikuti Pendidikan dengan Biaya BPPS diketahui Kopertis (asli dan fotokopi) Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 orang (2 set) Daftar Karya Ilmiah yang Pernah Ditulis (2 eks.) Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm (2 lembar) Bukti Pembayaran Bank BRI KKUM Rp.500.000,- (asli dan fotokopi) Surat Keterangan Dokter (asli dan fotokopi) Fotokopi Sertifikat TOEFL atau yang setara (asli dan fotokopi) Tambahan untuk Pelamar Biaya BPPS Legalisir SK Penetapan Angka Kredit (rangkap 2) Legalisir SK Kepangkatan Terakhir bagi PNS/SK Pengangkatan Dosen Tetap Yayasan (rangkap 2) Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa (asli dan fotokopi) Pernyataan sebagai Dosen tetap Yayasan bukan PNS (khusus dosen dari PTS Non-PNS) Petugas Pemeriksa,
1 2 2
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Sudah
Belum
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
( …………………………….. ) *) Diisi nama sesuai dengan ijazah **) Coret yang tidak perlu
Perhatian: 1. Berkas lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses. 2. Formulir Lamaran bisa diperbanyak sendiri.
FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM KE ALAMAT: PANITIA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (PPS-UM) GEDUNG H1, LANTAI I Jl. SEMARANG 5, MALANG 65145
Keterangan
3
FORMULIR LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG A. DATA PELAMAR 1. NOMOR PENDAFTARAN : NAMA
(diisi oleh panitia)
: .................................................................................................................................... *)
2. PROGRAM STUDI PILIHAN : Pilihan 1:. .............................................................................................. Pilihan 2:. .............................................................................................. 3. JENJANG
:
a. MAGISTER(S2)
**)
b. DOKTOR (S3) 4. BIAYA STUDI
: (A / B / C / D / E ) **) A. LEMBAGA / INSTANSI TEMPAT BEKERJA B. BPPS: 1. Alokasi PT Pengirim 2. Alokasi PPs UM C. BEASISWA JENIS LAINNYA (sebutkan) .......................................................... D. SPONSOR (sebutkan)........................................................................................ E. BIAYA SENDIRI
5. PEKERJAAN
: (A / B / C / D / E / F / G / H / I / J / K / L / M / N / O) **) A. DOSEN PNS-PTN/BHMN I. WIRASWASTA B. DOSEN KONTRAK PTN/BHMN J. GURU PNS C. DOSEN DPK PTS K. GURU SWASTA / YAYASAN D. DOSEN PTS L. GURU KONTRAK / GTT E. PNS LEMBAGA PEMERINTAHAN M. KASEK/WAKASEK F. TNI/POLRI N. WIDYAISWARA G. PEGAWAI SWASTA O. BELUM BEKERJA H. LSM
5.1 TEMPAT BEKERJA:................................................................................................................................. (BAGI YANG BEKERJA, TULIS NAMA PT/LEMBAGA ASAL TEMPAT BEKERJA)
5.2 PROGRAM STUDI:................................................................................................................................... (BAGI YANG BEKERJA SEBAGAI DOSEN PTN/BHMN ATAU PTS)
5.3 JABATAN
: .................................................................................................................................... (BAGI YANG BEKERJA SELAIN DOSEN)
5.4 ALAMAT INSTANSI/LEMBAGA TEMPAT BEKERJA: Nama: ............................................................................................................................ Jalan: ............................................................................................................................. Kota: ................................................. Kode Pos:......................Prov.: ..................... NOMOR TELEPON/FAXIMILI: ....................................................................................................................... e-mail: ...........................................................................................................................
4
B. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap
: .......................................................................................................... *)
2. NIP/Nomor Pegawai Yayasan/NIK : .......................................................................................................... 3. SK Pengangkatan PNS/Yayasan : Nomor............................................................................................... Tanggal ................ bulan.................. tahun.................................... 4. Pangkat Akademik/Angka kredit yang dicapai: ......................................... / ........................................... 5. Jabatan
: ..........................................................................................................
6. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................
7. Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
8. Agama 9. Golongan Darah
: 1. Islam 2. Kristen Protestan 4. Hindu 5. Budha : A, B, AB, O **)
10. Status Pernikahan
: 1. Menikah
11. Alamat Rumah/Koresponden
: ..........................................................................................................
12. Kota
/
--
--
2. Perempuan **) 3. Katholik **) 6. Lain-lain
2. Belum menikah **)
: ...................................................................................... 14. Provinsi: ....................................
13. Kode Pos: ....................................... 15. No HP: .......................................... 16. Telp: ......................... C. RIWAYAT PENDIDIKAN *(jika Jenjang Pendidikan yang pernah ditempuh lebih dari 1, isilah dengan program studi yang relevan dengan bidang studi yang diambil di PPs UM)
PROGRAM SARJANA (S1): 1. Nama Perguruan Tinggi :.......................................................................................................................................... Alamat:............................................................................................................................... Kota
: ........................................................................ Provinsi: .....................................
Negara: ....................................... ............................... Telp : ............................................ 2. Status perguruan tinggi : 1. Negeri
2. Swasta **)
3. Status Terakreditasi
2. Tidak Terakreditasi **)
4.
: 1. Terakreditasi
Jika terakreditasi (peringkat akreditasi):
5. Fakultas
A
B
C
D
Belum terakreditasi **)
: .......................................................................................................................................
6. Jurusan/Program Studi : ....................................................................................................................................... 7. Tahun Masuk
: .......................................................................................................................................
8. Tahun selesai (lulus)
: .......................................................................................................................................
9. Selesai ujian negara (tahun): .................................................................................................................................... 10. IPK S1
:..........................................................................................................................................
11. Gelar Sarjana S1
:..........................................................................................................................................
PROGRAM PASCASARJANA (S2): 1. Nama perguruan Tinggi : ....................................................................................................................................... Alamat:............................................................................................................................... Kota
: ........................................................................ Provinsi :.....................................
Negara: ....................................... ............................... Telp : ............................................ 2. Status perguruan tinggi
: 1. Negeri
2. Swasta **)
5
3. Status Terakreditasi
: 1. Terakreditasi
4. Jika terakreditasi (peringkat akreditasi):
A
2. Tidak Terakreditasi **) B
C
D
Belum terakreditasi **)
5. Fakultas/PPs
: ............................................................................................................................
6. Jurusan/Program Studi
: ............................................................................................................................
7. Tahun Masuk
: ............................................................................................................................
8. Tahun selesai (lulus)
: ............................................................................................................................
9. Selesai ujian negara (tahun)
: ............................................................................................................................
10. IPK Pascasarjana (S2)
: ............................................................................................................................
11. Gelar Pascasarjana (S2)
: ............................................................................................................................
PENDIDIKAN TAMBAHAN No 1
Universitas/Institut
Bidang Studi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
2 3
PENGALAMAN KERJA No 1
Jabatan
Institusi tempat bekerja
Dari tahun s.d tahun
2 3
Banyaknya karya ilmiah selama tiga tahun belakang ini ............. buah, sertakan daftarnya dengan mengikuti pokokpokok berikut: Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan daftar tersendiri). Apakah Saudara pernah mengajukan lamaran ke PPs UM untuk mengikuti pendidikan di Pascasarjana UM?. 1. Pernah, tahun ............... 2. Belum pernah NAMA, JABATAN, DAN ALAMAT PEMBERI REKOMENDASI TENTANG KELAYAKAN AKADEMIK: No 1
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
2
Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi untuk pelamar/calon mahasiswa dalam keadaan darurat Nama :........................................................................................................................................................... Alamat :........................................................................................................................................................... Kota :............................................................................. Kode Pos: .................................................... Provinsi : ................................................................. ...................................................................................... Telepon Rumah: ............................................................................ HP: ....................................................... ................................................................... Calon mahasiswa
................................................................... Nama dan tandatangan
Keterangan: *) Isikan sesuai dengan ijasah **) Lingkari yang sesuai
6
PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN DENGAN BIAYA SENDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini, saya Nama Lengkap
: ..................................................................................................................................... *)
NIP/No.Yayasan
: .....................................................................................................................................
Jabatan
: .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin
:
Alamat Rumah
: .....................................................................................................................................
Kota /Kabupaten
: ...................................................................................................................................
Propinsi
: ....................................................................................................................................
Kode Pos
: ...................................................................................................................................
Nomor HP
: ...................................................................................................................................
Nomor Telepon
: .....................................................................................................................................
1. Laki-laki
2. Perempuan **)
menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiwa Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang tahun akademik ............ / .............. (1) Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di PPs UM, (2) Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di PPs UM **)
................................................................... Yang membuat pernyataan
...................................................................
Keterangan: *) Isikan sesuai dengan ijasah **) Lingkari yang sesuai
7
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG 1. Nama pelamar 2. Program studi yang dipilih 3. Lama waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan selama b. sebagai mahasiswa selama c. sebagai kolega selama
: .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : : ................................. tahun : ................................. tahun : ..................................tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan Magister (S2) / Doktor (S3) *) Hal-hal yang dianggap kuat : .......................................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ Hal-hal yang dianggap lemah :........................................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ 5. Dalam mengikuti program Magister (S2) / Doktor (S3) *) diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama Jabatan Alamat
: .............................................................................................................................. : .............................................................................................................................. : .............................................................................................................................. ................................................................. Pemberi Rekomendasi
............................................... Nama dan tandatangan Keterangan: *) Coret Yang tidak perlu
8
FORM BPPS
KOP PTN/PTS ___________________________________________ _____________________________________________
REKOMENDASI PENGAJUAN/USULAN/PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIRJEN DIKTI (BPPS) Nomor: .................................................
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang nama yang tersebut di bawah ini dibebaskan dari tugas akademik dan administratif
Nama Lengkap
: ..................................................................................................................................... *)
NIP/No.Yayasan
: .....................................................................................................................................
Jabatan
: .....................................................................................................................................
Perguruan Tinggi
: ......................................................................................................................................
Jenis Kelamin
:
Alamat Rumah
: .....................................................................................................................................
Kota /Kabupaten
: ...................................................................................................................................
Propinsi
: ....................................................................................................................................
Kode Pos
: ...................................................................................................................................
Nomor HP
: ...................................................................................................................................
Nomor Telepon
: .....................................................................................................................................
1. Laki-laki
2. Perempuan **)
Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi yang memiliki NIP PNS-dpk dan NIK Dosen Tetap yayasan.
................................................................... Mengetahui: Koordinator Kopertis Wilayah ...***)
.................................. NIP
Rektor /Ketua/Direktur Univ./inst./ST/Politeknik/Akademi (stempel PT) ................................................................... NIP
Keterangan: *) Isikan sesuai dengan ijasah **) Lingkari yang sesuai ***) ditandatangani dan distempel Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS
9
FORM BPPS
PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PEMERINTAH
Yang bertandatangan dibawah ini Nama Lengkap *)
: .....................................................................................................................................
NIP/NIK/NIY
: .....................................................................................................................................
Jabatan
: .....................................................................................................................................
Perguruan Tinggi
: .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin
:
Alamat Rumah
: .....................................................................................................................................
Kota /Kabupaten
: ...................................................................................................................................
Propinsi
: ....................................................................................................................................
Kode Pos
: ...................................................................................................................................
Nomor HP
: ...................................................................................................................................
Nomor Telepon
: .....................................................................................................................................
1. Laki-laki
2. Perempuan **)
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa BPPS atau beasiswa dari pemerintah jenis lain apapun. Apabila di kemudian hari diketahui ternyata saya mendapatkan beasiswa BPPS atau beasiswa jenis lain dari pemerintah sebagaimana yang dimaksud di atas, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.
................................................................... Yang membuat pernyataan
................................................................... Keterangan: *) Isikan sesuai dengan ijasah **) Lingkari yang sesuai Format ini khusus diisi oleh Pelamar Beasiswa BPPS
10
FORM BPPS
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI DOSEN TETAP PTS
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama
: ............................................................................................................. *)
NIK/NIY
: .............................................................................................................
Perguruan Tinggi : ............................................................................................................. Kopertis Wilayah : ............................................................................................................. Adalah dosen tetap yayasan (sesuai PP Nomor 60 tahun 1999) dan bukan Pegawai Negeri Sipil yang mengajar di Perguruan Tinggi Swasta sebagai dosen. Apabila di kemudian hari diketahui ternyata kami adalah bukan dosen tetap PTS sebagaimana yang dimaksud di atas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Mengetahui: Pimpinan Perguruan Tinggi,
………….,………………………… Yang Membuat Penyataan,
Materei Rp 6000
Tanda tangan dan nama terang
Keterangan: *) Diisi sesuai dengan ijazah
Format ini khusus diisi oleh Pelamar Beasiswa BPPS
Tanda tangan dan nama terang
11
FORM BPPS
PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:......................................................................................................................... *)
Status Kepegawaian
: …………………………............................. ( Dosen Biasa / Dosen Luar Biasa)
NIP /NIK/SK Yayasan
: .......................................................................................................................
Perguruan Tinggi
:.........................................................................................................................
Sumber Beasiswa
: (1) Alokasi PT Pengirim
(2) Alokasi PPs UM **)
Menyatakan berminat mengikuti Program ***) : (1) Magister (S2) **) (2) Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas Universitas Negeri Malang, dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut. ............................................................. Yang menyatakan ,
…………………………….. Nama dan tandatangan Keterangan: *) Diisi sesuai dengan ijazah **) Coret yang tidak perlu ***) Khusus alokasi PPs Universitas Negeri Malang Format ini khusus diisi oleh Pelamar Beasiswa BPPS
12
FORM BPPS
KOP PTN/PTS ...................................................................................................................................................................................................................................................
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevensi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Nama
: ............................................................................................................. *)
Dosen Tetap Perguruan Tinggi
: ............................................................................................................. Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi
NIP
: ............................................................................................................. (Bagi Dosen PNS/PNS Dpk)
NIK
: .............................................................................................................. (Bagi Dosen PTS/Yayasan)
Nomor Surat Keputusan Yayasan
: ............................................................................................................. (Bagi Dosen PTS/Yayasan)
Selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui NIP PNS-Dpk dan NIK dosen tetap yayasan. ......………….., …………………... Koordinator **) Kopertis Wilayah...
Rektor/Ketua/Direktur Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
…………………………………..
…………………………………..
Keterangan: *) Diisi sesuai dengan ijazah **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS Format ini khusus diisi oleh Pelamar Beasiswa BPPS
13
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Tanggal lahir/Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi Telepon/HP
: ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : .............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : .............................................................................................................
PENDIDIKAN a. Pendidikan Sarjana (S1) : Universitas : ………………………...............…(dalam negeri/luar negeri) Institut : ……………………...............……(dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi : ………………………...............…(dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/jurusan : ………………..tahun masuk (………), tahun lulus (……......) b. Pendidikan Pascasarjana (S2) : Universitas : ………………………...............…(dalam negeri/luar negeri) Institut : ……………………...............……(dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi : ………………………...............…(dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/jurusan : ………………..tahun masuk (………), tahun lulus (……......) Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister) Mata Kuliah yang diasuh saat ini : ............................................................................................................. Menjabat/jabatan struktural sebagai: Jabatan fungsional dosen :.................................................... (Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar : .............................................................................................................. Jalan : ............................................................................................................. Propinsi : .............................................................................................................. Email/telepon : ............................................................................................................. Yang menyatakan
(……………………….) Format ini khusus diisi oleh Pelamar Beasiswa BPPS
