PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I FORMULIR LAMARAN Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 3 rangkap. Jawablah selengkaplengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, kembalikanlah ke-3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan. Kirim secara TERCATAT kepada :
Pasfoto berwarna 4 x 6 cm
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL u.p. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Jatinangor SUMEDANG Telepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595 Dialamatkan ke Jl. Ejckman No.38 BANDUNG Telepon (022) 2032170, 2036549 Fax. (022) 2036549
tanda tangan
Dikirim oleh Instansi asal : Depatemen Pemerintah .................................................................................... BUMN ............................................................................................................. FK. Swasta ....................................................................................................... RS. Swasta ....................................................................................................... Swasta Perorangan .......................................................................................................................... dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................................ Pemohon : ...................................................................................................................................... Permohonan pendidikan Spesialis : PS. .................................................................................... PS. .................................................................................... di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Lampiran : Foto copy Ijazah Dokter (yang telah disahkan) Transkrip akademik (yang telah disahkan) Keterangan telah selesai tugas PTT. Keterangan Tunda WKS (Pra PTT.) Rekomendasi IDI SK.Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... HANYA DIISI OLEH DINAS Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari pelamar, tanggal ............................. No. agenda ......................................................... 2. No.Ujian Calon peserta PPDS ................................................................................................. 3. Diteruskan Kepada Koordinator PPDS-I, tanggal ............................................ No. agenda .....................................................................
Diisi oleh Koordinator PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1. Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal .......................................................................... No. agenda ..................................................................... ......................................................... 2. Dirapatkan bersama KPS tanggal ............................................................................................ Diterima dalam program studi ........................................................................... Ditolak dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran tanggal ............................................................................................ No. agenda ......................................................................................................... Diisi oleh Ketua Program Studi ...................................................................................................... 1. Formulir lamaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koordinator PPDS-I, tanggal ......................................... No. agenda ........................................................................ 2. Dirapatkan di PS ........................................................ tanggal ................................................ Diterima dalam program studi ........................................................................... Ditolak dan dikembalikan ke Koord. PPDS-I tanggal ....................................... No. agenda .........................................................................................................
Petunjuk 1. Jelas 2. Jelas 3. - Rangkap ke-1 disimpan di Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. - Rangkap ke-2, dan 3 diteruskan ke Koordinator PPDS-I. 1. Jelas 2. Jelas 3. - Rangkap ke-2 disimpan di Koordinator PPDS-I. - Rangkap ke-3 diteruskan ke Ketua Program Studi.
1. Jelas 2. Jelas 3. - Rangkap ke-3 disimpan di Ketua Program Studi.
-1BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1.
Nama lengkap :
2.
Tempat dan tanggal lahir :
3.
Status kewarganegaraan :
4.
Agama :
5.
Alamat lengkap :
Telepon : 6.
Laki-laki Wanita
Fax :
Hp.
:
Riwayat Keluarga Ayah
Ibu
Nama
:
Nama
:
Agama
:
Agama
:
Pekerjaan/jabatan :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat
Alamat
:
:
Isteri atau Suami Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Agama
:
Status kewarganegaraan : Pekerjaan/jabatan
:
Alamat
:
Tanggal perkawinan
:
Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)
-2BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN (nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)
1.
Sekolah Dasar :
2.
Sekolah Menengah Pertama :
3.
Sekolah Menengah Atas :
4.
Fakultas Kedokteran : (Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di FK.)
5.
Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :
-3BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik
2.
Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)
3.
Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
4.
Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya
5.
Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)
6.
Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)
-4BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN
1.
Program studi yang diinginkan (maksimum 2 pilihan) Program Studi Anestesiologi & Reanimasi Program Studi Ilmu Bedah Program Studi Ilmu Bedah Saraf Program Studi Obstetri & Ginekologi Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Studi Patologi Anatomi Program Studi Patologi Klinik Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok Program Studi Radiologi Program Studi Orthopaedi & Traumatologi Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir Program Studi Ilmu Bedah Urologi Program Studi Ilmu Bedah Anak Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi .............................................................................................................................
1 Maret ......................
1 September ......................
2.
Waktu mulai Pendidikan yang diinginkan
3.
Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.
4.
Referensi (Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara) Nama / Jabatan
Alamat
Catatan
1.
(dari organisasi profesi)
2.
(dari jabatan)
3.
(bebas)
-5BAGIAN V : PERNYATAAN Saya, yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh ....................................................................................... atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R. 2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi. 3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, MMPI, TOEFL, dll) dalam rangka lamaran ini. 4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. 5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia dengan peraturan yang berlaku.
......................................................., ............................................ 20 ......... Mengetahui/Menyetujui,
Pelamar,
materai Rp.6000,____________________ (nama, tanda tangan, cap jabatan atasan langsung)
____________________________ (nama, tanda tangan, diatas materai)
