NOMOR PENDAFTARAN : Pas foto (diisi Petugas)
3X4
FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER I. DATA PRIBADI Nama lengkap (dengan gelar S1) : ……………………………………………………………………….. NIP/ NIPY
: ………………………………………………………………………...
Tempat/tanggal lahir
: ................................................. / ……………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin
: Pria
Wanita
Status Perkawinan
: Kawin
Belum Kawin
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………...
(untuk korespondensi)
………………………………………………………………………….
Kota
: ………………………………… Kode Pos
Nomor Telepon
: (……….) ……………………… Nomor HP : ……………………...
Janda/Duda
: ………………………
II. INSTANSI ASAL Jenis Pekerjaan
: PNS
Swasta
TNI/POLRI
Belum Bekerja
Status Pekerjaan
: Dosen
Bukan Dosen
Nama Instansi
: ………………………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………………...............
Kota
: ………………….................. Kode Pos : …………………………..
Nomor Telepon
: (……….) …………………………………………………………….. III. ASAL PENDIDIKAN S1
Nama Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………………………..
Jurusan/Fakultas
: ………………………...……… / ……………………………………
Status Perguruan Tinggi
: Negeri
Swasta - Ujian Negera th. ……………….. - IPK Ujian Negara ……...............
Tahun Masuk
: ……………………….
Tahun Lulus ……………………………..
IPK S 1
: ………………………..
Gelar Ijazah ……………………………...
IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH Program S2 yang dipilih
: ……………………….
Minat Utama : ……………………..
Biaya Studi *)
: BPPS
Instansi
: Sendiri
Beasiswa Lainnya ( ……………… )
Catatan : *)
Bagi pelamar yang mengajukan beasiswa BPPS, diharuskan melengkapi/mengisi formulir permohonan beasiswa BPPS. Beri tanda “ ” untuk pilihan yang sesuai.
1
V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan dari pend. tambahan tersebut)
No
Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendidikan
VI. PENGUASAAN BAHASA ASING Lisan Nama Bahasa
Mendengar B
S
K
Tulisan Berbicara
B
S
Membaca
K B S
K
Menulis B S
1. 2. 3. 4. 5. Khusus untuk Bahasa Inggris TOEFL Score*) : ____________________ *) lampirkan fotokopinya B = Baik
S = Sedang
K = Kurang
VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN PENELITIAN Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian -
…………………………………………………………………………………………………..
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
………………………………………………………………………………………………….. PUBLIKASI Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
…………………………………………………………………………………………………..
-
………………………………………………………………………………………………….. 2
K
VIII. REFERENSI Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang (sesuai dengan nama dalam form surat rekomendasi) yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
Nama
Alamat
Profesi
IX. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UGM dapat melakukan pengecekan seperlunya.
Tanggal :
Tanda tangan pelamar S2
……………………………………… Nama lengkap
3
X. PROYEKSI KEINGINAN
Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM adalah sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
4
XI. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan bahwa
:
1. Legalisir ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Program Pascasarjana UGM adalah sesuai dengan aslinya. 2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.
Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji, seperti tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain.
…………….. , ………………....... 200….
Hormat saya
materai Rp 6.000
_________________________________
5
Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi/BPPS
XII. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Agama
:
Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah:
Nama
:
Hubungan keluarga
:
Tempat/tanggal lahir
:
Nomor telepon
:
Alamat
:
*(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ……………………..………….)
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikn studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
…………….. , ………………....... 200….
Hormat saya
materai Rp 6.000
_________________________________
*) coret yang tidak perlu atau sebutkan
6
Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi sendiri/BPPS
XIII. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Agama
:
Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah:
Nama instansi/sponsor
:
Nomor telepon
:
Alamat
:
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikn studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
…………….. , ………………....... 200….
Hormat saya
materai Rp 6.000
_________________________________
7
XIV. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S2)
1. Nama pelamar
: …………………………………………………………………
2. Program studi yang dipilih
: …………………………………………………………………
3. Lama waktu mengenal pelamar : a. sebagai bawahan selama
: …………… tahun
b. sebagai mahasiswa selama
: …………… tahun
c. sebagai kolega selama
: …………… tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2 Hal-hal yang dianggap kuat
:
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Hal-hal yang dianggap lemah
:
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 5. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan, pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi
:
Nama
: …………………………………………………………………………...
Jabatan
: ……………………………………………………………………….......
Alamat
: …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...
Tanda tangan pemberi rekomendasi
( ……………………………………….. ) Catatan : 1. Beri tanda “” untuk yang sesuai 2. Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Dir. Program Pascasarjana UGM, lembaran ini dapat dilepas.
8
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S2)
8. Nama pelamar
: …………………………………………………………………
9. Program studi yang dipilih
: …………………………………………………………………
10. Lama waktu mengenal pelamar : a. sebagai bawahan selama
: …………… tahun
b. sebagai mahasiswa selama
: …………… tahun
c. sebagai kolega selama
: …………… tahun
11. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2 Hal-hal yang dianggap kuat
:
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Hal-hal yang dianggap lemah
:
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 12. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 13. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan, pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 14. Pemberi rekomendasi
:
Nama
: …………………………………………………………………………...
Jabatan
: ……………………………………………………………………….......
Alamat
: …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...
Tanda tangan pemberi rekomendasi
( ……………………………………….. ) Catatan : 1.
Beri tanda “” untuk yang sesuai
2. Apabila pemberi rekomendasi akan mengirim langsung ke Dir. Program Pascasarjana UGM, lembaran ini dapat dilepas.
9
KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN PROGRAM MAGISTER HUKUM SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS GADJAH MADA
1. Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Sekolah Pascasarjana UGM dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta berwarna hitam, yang beirisi tentang: 1.1
Data Pribadi
1.2
Form Surat Rekomendasi
1.3
Form Proyeksi Keinginan
1.4
Surat Pernyataan
Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) : a. Salinan ijazah S-1 yang telah disahkan. b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja) d. Salinan TOEFL Institusional/International dengan skore minimum 400. e. Menyerahkan makalah masalah hukum (minimal 5 lembar kertas folio) f. Menyerahkan pas photo berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 10 lembar dan 2 x 3 sebanyak 5 lembar. 2. Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp 500.000,00 (Lima ratus ribu rupiah) yang bersifat non refundable. 3. Biaya kuliah sebesar Rp 35.000.000.,00 (tiga puluh lima juta rupiah) dapat dibayar sekaligus atau diangsur setiap awal Kuartal dengan rincian sbb: Kuartal I Rp 15.000.000,00, Kuartal II Rp 10.000.000,00, Kuartal III Rp 10.000.000,00.
Catatan : Lamaran yang dikirm tidak lengkap, tidak akan kami proses.
10
