1 Foto 4x 6 No. Pendaftaran: (diisi oleh petugas pendaftaran) A. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN T...
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP)
Foto 4x 6
KEBANGKITAN NASIONAL
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN No. Pendaftaran: _______________________ (diisi oleh petugas pendaftaran)
A. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
/
Alamat Surat Menyurat
Laki-laki
Perempuan
Alamat Tetap
Telepon/Faksimili
Telepon Rumah / Faksimili
/
E-mail
Telepon Selular
Apakah Anda Warga Negara Indonesia?
No. KTP/Paspor Tanggal Kadaluarsa
Ya
Tidak
/
B. PILIHAN PROGRAM STUDI Mohon diisi sesuai dengan pilihan jurusan di bawah ini
Program Studi
Pendidikan Matematika
Pendidikan Bahasa Inggris
C. ASAL SEKOLAH Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir Nama Institusi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Lulus
*Nilai Ujian Akhir Nasional (wajib diisi bagi calon mahasiswa yang sudah lulus SMA pada saat mendaftar
Bidang Studi (IPA/IPS)
Nilai UAN*
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
D. PILIHAN JALUR PENERIMAAN Pilihan jalur penerimaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku pada prosedur penerimaan mahasiswa baru STKIP Kebangkitan Nasional Sampoerna School of Education
Reguler
Jalur Penerimaan
Beasiswa
E. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon sertakan aktivitas atau organisasi dimana Anda pernah / masih aktif. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Organisasi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Jabatan
Aktivitas
F. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Institusi
Tanggal Penghargaan Diterima
Deskripsi Penghargaan
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
G. AKTIVITAS SOSIAL Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini. Nama/Jenis Aktivitas Sosial
Tahun
Deskripsi Kegiatan
H. LATAR BELAKANG KELUARGA Nama Ayah
Nama Ibu
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Alamat Rumah
Tel. / HP
Tel. / HP
SMA atau di bawahnya
SMA atau di bawahnya
S1
S1
S2
S2 Pendidikan Terakhir
Status
Lainnya:_____________________
Pendidikan Terakhir
Lainnya:____________________
Nama institusi pendidikan:
Nama institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Hidup
Meninggal
Bekerja
Tidak bekerja
Nama perusahaan:
Status
Hidup Bekerja bekerja Nama perusahaan:
Meninggal Tidak
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
Nama Saudara
Usia
No. Telp:
No. Telp:
Pekerjaan/Jabatan:
Pekerjaan/Jabatan:
Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja)*
Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja)*
Rp.
Rp.
Pendidikan Terakhir (SD/SMP/SMU/ S1/S2)
Nama Institusi
Lokasi Institusi
Pekerjaan Terbaru
Nama Perusahaan
I. KONDISI EKONOMI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa)
Rumah Sendiri Dengan Orang Tua Saat ini Anda tinggal di?
Dengan Saudara Kontrakan/Kos
Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga?
Ya
Jika ya, berapa pendapatan Anda per bulan (Net)
Rp.
Biaya pengeluaran per bulan
Rp.
Biaya kos per bulan
Rp.
Lain-lainnya: ______________
Tagihan Listrik / bulan
Rp.
Tidak
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
J. PERNYATAAN PRIBADI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1.
Mengapa Anda berhak menerima program beasiswa tingkat Sarjana (S1) Pendidikan?
2.
Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya?
3.
Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda.
4.
Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan pendidikan Indonesia apabila Anda telah menyelesaikan pendidikan S1 Anda.
5.
Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan program beasiswa tingkat Sarjana (S1) Pendidikan?
K. PERTANYAAN ESAI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah dilengkapi. Teacher is a noble profession; however, in Indonesia, teacher is also considered as a second class profession taking into consideration that it is one of the lowest paid professions. What do you think of this statement?
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
L. PERNYATAAN KEBUTUHAN BANTUAN FINANSIAL (hanya wajib diisi pelamar jalur beasiswa) Mohon jelaskan secara jelas dan benar (dalam bahasa Indonesia) alasan diperlukannya bantuan finansial pendidikan bagi putra / putri bapak / ibu dalam menjalani pendidikan
M. PERNYATAAN TERTULIS Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini. Jika informasi yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi diskualifikasi dari proses penerimaan mahasiswa baru Sampoerna School of Education Tempat
