FRM/SCH/015 Rev.01
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TINGKAT SARJANA (S1) PENDIDIKAN PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION • •
Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Beasiswa Tingkat Sarjana (S1) Pendidikan Fakultas Ilmu Pendidikan Universitas Negeri Malang di tahun akademik 2010/ 2011 Mohon dibaca dengan seksama seluruh informasi yang ada dalam Formulir Pendaftaran Program Beasiswa ini (termasuk Informasi Umum Program Beasiswa Putera Sampoerna Foundation Tingkat Sarjana (S1) Pendidikan) Kesempatan yang setara
Putera Sampoerna Foundation memberikan kesempatan yang sama kepada setiap individu untuk mengikuti Program Beasiswa Putera Sampoerna Foundation sesuai dengan ketentuan yang berlaku tanpa diskriminasi terhadap suku, warna kulit, jenis kelamin, agama dan etnis dalam program beasiswa ini.
Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan. -
-
-
Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir pendaftaran ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak diisi oleh Anda. Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen – dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda tahapan seleksi selanjutnya. Anda bisa menggunakan fotokopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan ijazah asli dan / atau dokumen – dokumen pendukung yang asli. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi dari kepala sekolah dan wali kelas. Jangan menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail. Formulir pendaftaran Anda harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan. Tuliskan di pojok kiri atas: Beasiswa S1 FIP UNM dan kirimkan ke: Putera Sampoerna Foundation th Sampoerna Strategic Square North Tower 27 Floor, Jl. Jendral Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930, Indonesia Telp: 021-5772340 ext 7156 UP: Myrtha Keshvari
Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010
Hal.1
FRM/SCH/015 Rev.01
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin
/
Alamat surat menyurat
Laki-laki
Perempuan
Alamat tetap
E-mail
Telepon Rumah / Faksimili Telepon genggam
No. KTP/Paspor
Tanggal Kadaluarsa
Telepon/Faksimili
/
/
2. PROGRAM STUDI Mohon diisi sesuai dengan program studi di FIP UNM
______________________________ ______________________________ ______________________________
Program Studi Keguruan
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Nama Institusi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Lulus
Bidang Studi (IPA/IPS)
Nilai UAN*
*Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN)
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi
Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010
Jabatan
Deskripsi Tugas / Kegiatan
Hal.2
FRM/SCH/015 Rev.01
5. PENGHARGAAN KHUSUS/PENCAPAIAN Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Tanggal Penghargaan Diterima
Nama Institusi
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat
Nama Aktivitas Sosial
Tahun
Deskripsi Aktivitas Sosial
7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal di?
Tagihan Listrik / bulan
Rumah Sendiri Dengan Orang Tua Dengan Saudara Kontrakan/Kos Lain-lainnya: ____________
Rp.
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda/Orang tua miliki
Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga?
Ya
Jika ya, berapa pendapatan Anda per bulan (Net)
Rp.
Biaya pengeluaran per bulan
Rp.
Biaya kos per bulan
Rp.
Mobil
Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010
Motor
Tidak
Lain-lainnya:________________
Hal.3
FRM/SCH/015 Rev.01
8. RIWAYAT KELUARGA Nama Ayah
Nama Ibu
Tanggal lahir
Tanggal lahir
Alamat rumah
Alamat rumah
Tel. / HP
Tel. / HP SMA atau di bawahnya S1 S2 Lainnya:_____________________
Pendidikan terakhir
Nama institusi pendidikan:
SMA atau di bawahnya S1 S2 Lainnya:____________________
Pendidikan terakhir
Lokasi institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Hidup
Meninggal
Hidup
Meninggal
Bekerja
Tidak bekerja
Bekerja
Tidak bekerja
Nama perusahaan:
Nama Saudara
Nama perusahaan:
No. Telp:
Status
Usia
Nama institusi pendidikan:
Status
No. Telp:
Pekerjaan/Jabatan:
Pekerjaan/Jabatan:
Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja) Rp.
Pendapatan bersih (apabila bekerja) Rp.
Pendidikan Terakhir (SD/SMP/SMU/S1/S2)
Nama Institusi
Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010
Lokasi Institusi
Pekerjaan Terbaru
per
bulan
Nama Perusahaan
Hal.4
FRM/SCH/015 Rev.01
9. PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata) untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1.
Mengapa Anda berhak menerima beasiswa ini?
2.
Jelaskan mengapa pilihan program studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya?
3.
Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda.
4.
Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia apabila Anda telah menyelesaikan pendidikan S1 Anda.
5.
Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan beasiswa ini?
10. PERTANYAAN ESAI 9. PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1.
Teacher is a noble profession; however, in Indonesia teacher is also considered as a second class profession taking into consideration that it is one of the lowest paid professions. What do you think of this statement?
Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa Putera Sampoerna Foundation apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa. Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
Tanggal:
Tanda Tangan Pelamar:
Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010
Tanda Tangan Orang Tua / Wali
Hal.5
