FORMULIR PENDAFTARAN SISWA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN PROFESIONAL 1 TAHUN DESAIN KOMUNIKASI VISUAL 1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke Yayasan Karuna Bali 2. Saat dikembalikan ke Yayasan Karuna Bali, formulir ini harus dilampiri: a. surat motivasi (yang menyatakan mengapa pelamar membutuhkan beasiswa ini dan apa rencananya setelah menjalani program ini) b. pas foto 4x6 (1 lembar) c. foto seluruh badan (ukuran 4R, 1 lembar) d. salinan bukti pembayaran listrik e. surat rekomendasi dari 2 orang (lihat lampiran panduan pembuatan rekomendasi) 3. Hanya formulir yang lengkap akan diikutsertakan dalam seleksi 4. Pelamar yang formulirnya lolos seleksi akan dipanggil untuk mengikuti tes Kepemimpinan, Bahasa Inggris, Komputer Dasar dan Wawancara. 5. Batas pendaftaran dan pengembalian formulir: a. Gelombang I : 4 April 2014 b. Gelombang II : 6 Juni 2014 6. Untuk keterangan lebih lanjut silahkan menghubungi Yayasan Karuna Bali/CAMPUHAN College dengan alamat Jln. Raya Campuhan, Ubud. Telepon : 0361-7800399. Hp: 081999800088 Email :
[email protected]
Nama Lengkap: ................................................................................................................. Nama Panggilan: …………………………Laki / Perempuan: ....................................... Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................... Alamat: ............................................................................................................................. Banjar: ……………………………… Desa: ................................................................. Kecamatan: ………………………… Kabupaten: ........................................................ Telepon: ……………………………… Handphone: ...................................................... Email: ...................................................................................
1
SEJARAH PENDIDIKAN PELAMAR Apakah Anda pernah mengikuti sekolah (SMA/SMK atau UNIVERSITAS)?............... Jika Ya, dimana:................................................................................................................ Jika Tidak, Tingkat pendidikan yang pernah Anda ikuti: ................................................. Nama dan alamat sekolah yang pernah Anda ikuti: ......................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Apakah Anda Lulus? ........................................................................................................ Tanggal Terakhir mengikuti sekolah/tanggal lulus: ........................................................ Kursus yang dipelajari: ............................................................. ..................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Biaya sekolah terakhir? .................................................................................................... Siapa yang membiayai? ................................................................................................... Nama Sekolah terakhir: .................................................................................................... Anda berbicara memakai bahasa apa? ............................................................................. Tingkat Bahasa Inggris: Berbicara : Lancar / bagus / sedikit / Pemula Menulis : Lancar / Bagus / sedikit / Pemula Membaca : Lancar / Bagus / Sedikit / Pemula Keahlian: Mengetik: ......................................................................................................................... Komputer: ........................................................................................................................ Keahlian lain: ................................................................................................................... ........................................................................................................................................... INFORMASI KELUARGA Nama orang tua/wali : Ibu: ……………………………....Umur: …. Telp/HP: ………………………..
Bapak: ………………………….. Umur: …. Telp/HP: ……………………….
Wali: …………………………… Umur: …. Telp/HP: ……………………….. Masih Hidup / Almarhum: ............................................................................................... Berapa kali orang tua/wali Anda menikah: ....................................................................... 2
Tingkat Pendidikan Bapak
:
SD
SMP
SMA
Ibu
:
SD
SMP
SMA
Wali
:
SD
SMP
SMA
Bahasa yang dipakai oleh orang tua/wali Anda: Bahasa Bali
Bahasa Indonesia
Inggris
Bahasa Lain
Bapak: Ibu : Wali : Pekerjaan Orang tua: Ibu
: .........................................................................................
Bapak : ......................................................................................... Wali : ........................................................................................... Gaji Perbulan:
Ibu : ........................................................................................... Bapak: ......................................................................................... Wali : ..........................................................................................
Jumlah Saudara Laki /Perempuan ..................................................................................... Nama dan Umur
Bersekolah/bekerja
3
Tingkat
INFORMASI TEMPAT TINGGAL Apakah tempat tinggal milik sendiri / kontrak / sewa / lain- lain? .................................. Jika kontrak/sewa, untuk berapa lama? ........................................................................... Jika kontrak/sewa, berapa harga perbulannya? ................................................................ Pengeluaran perbulan : Listrik : ………………… Gas : ……………….. Air : ……………………. Telpon : …………… Lain-lain : ……………………………………….. RIWAYAT PEKERJAAN Apakah Anda bekerja saat ini? ...................................................................................... Jika Ya, Dimana dan apa pekerjaannya? …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. KESEHATAN Apakah Anda ada masalah kesehatan akhir – akhir ini?.................................................. Jika ya, jelaskan secara rinci pengobatan apa yang sudah Anda jalani: ......................... …………………………………………………………………………………………. Apakah Anda pernah mengalami penyakit akut di masa lalu, apa saja ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Apakah Anda pernah dirawat inap? ............................................................................... Jika Ya, untuk apa ……………………………………………………………………. Penyakit serius apa yang pernah Anda alami? ………………………………………. Apakah Anda ada cacat: ……………………………………………………………… Penglihatan: Apakah Anda memakai kaca mata? …………………………………… Apakah Anda pernah ke dokter mata?....................................................... Gigi
: Apakah Anda pernah ke dokter gigi?......................................................... Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan gigi?................................
Pendengaran: Apakah ada masalah dengan pendengaran Anda?.................................. Apakah Anda pernah mengalami gangguan pendengaran?...................... Apakah Anda mempunyai alergi?.................................................................................... 4
Alergi reaksi makanan/serangga/binatang/bau? ............................................................ Apakah Anda mengkonsumsi obat secara berkala? …………………………………… Jika Ya, untuk apa? ……………………………………………………………………. Apakah Anda pernah ke psikiater?................................................................................... Jika Ya, tolong jelaskan secara rinci?.............................................................................. …………………………………………………………………………………………. Apakah pernah mengalami depresi dan apa penyebabnya?........................................... …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. KARUNA BALI Bagaimana Anda tahu tentang Karuna Bali ? ………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Mengapa Anda ingin mengikuti program Karuna Bali? ………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. Menurut Anda apa yang Anda peroleh dengan berpartisipasi di Karuna Bali? ……….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. MASA DEPAN Apakah Anda mempunyai ide kreatif untuk memperbaiki hidup Anda atau orang lain? Tolong dijelaskan …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Gambarkan mengenai aspirasi dan sasaran untuk masa depan Anda secara personal dan global!...... ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Kata apa yang paling penting dalam hidup Anda? ………………………………………........................................................................... Jelaskan apa yang dimaksud kegiatan kemasyarakatan bagi Anda? …………………….…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
5
Apakah Anda punya keinginan untuk melakukan proyek kemasyarakatan? Apa bentuknya? …………….…………………………………………………………………………… …………….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. LATAR BELAKANG Tolong ceritakan tentang latar belakang kebudayaan Anda! …………………………...……………………………………………………………… …………………………..……………………………………………………………… …………………………..……………………………………………………………… Tolong ditulis kelompok/sekaa yang pernah Anda ikuti! ………………………………...………………………………………………………… ………………………………..…………………………………………………………. ……………………………….………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... Tolong tulis secara rinci kegiatan kemasyarakatan yang telah Anda lakukan! ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Apakah Anda pernah mengunjungi kepulauan lain di Indonesia? ………………………… Jika Ya, dimana dan bagaimana kesan Anda? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Apakah pernah berkunjung keluar negeri? ………………………………………………. Jika Ya, kapan dan bagaimana kesan Anda? ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Apa yang paling Anda banggakan dalam hidup Anda? ……………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Apakan ada pengalaman penting yang pernah Anda alami yang merubah hidup Anda? Jika Ya, apa saja? ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Tanda tangan pelamar: Nama Lengkap : ……………………. Tanggal: ……………………………. 6
Lampiran: CARA PENULISAN REKOMENDASI Minta kepada 2 orang, 1 teman atau kerabat Anda dan 1 guru atau kepala banjar untuk menuliskan rekomendasi singkat tentang Anda dalam mendukung pengajuan lamaran Anda ini. Isi referensi singkat itu adalah: 1. Karakter si pelamar, kepribadian dan kemampuan. 2. Tuliskan pendapat Anda tentang manfaat yang akan didapat pelamar dari program ini. 3. Kelebihan dan kekurangan dari si pelamar. Serta lampirkan beberapa informasi seperti berikut ini: Yang merekomendasikan: Nama: Alamat: Telpon: Pekerjaan: Hubungan dengan si pelamar: Berapa lama Anda mengenal si pelamar:
7
