KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telp. ( 62 – 21 ) 4755115, 4897535 Faksimile ( 62 – 21 ) 48937535
No Form : PROPOSAL (….)
fo form REV nov12
FORMULIR USULAN BEASISWA Periode Tahun ........
I. DATA PRIBADI Nama Mahasiswa
: ..............................................................................................
Nomor Registrasi
: ..............................................................................................
Program Studi
....................................... ......................................................
Semester / tahun ke
: ................./ tahun ke ............../ jumlah sks : ........................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
: ..............................................................................................
Skripsi / TA
: Belum / sedang)* menyusun bab :
Nomor rekening di UNJ
: ……………………………… bank : …………………………….
Nomor KTP
: …………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir
: ..............................................................................................
Agama
: …………………………………………………………………….
Alamat Rumah (asal)
: ..............................................................................................
.................................
Kode Pos ............................................................................. Telp. / HP ............................................................................. Alamat tinggal sekarang / Kost
: .............................................................................................. ................ .............................................................................
No hp yang bisa dihubungi untuk info beasiswa
Judul proposal PKM *
Telp. / HP ............................................................................. : .............................................................................................. .............................................................................................
Nama beasiswa yang diinginkan : 1 ..................... Pengalihan ke
baru / perpanjang yang ke ...... kali )* Beasiswa lain : Bersedia / tidak)*
Pernah mendapat beasiswa
: ........................
(Sebutkan )dari bulan s.d. bulan dan tahun
(sebut nama beasiswa)
1 ........................
s/d
..........................
tahun .............
2 ........................
s/d
..........................
tahun .............
: ......................
s/d
..........................
tahun ............
Pernah cuti kuliah
II. DATA ORANG TUA Nama Ayah
: ........................................................................................
Hidup / Wafat tgl / bln / tahun
: Hidup / Wafat*: tgl ................ /................... /.................)*
Pekerjaan dan jabatan sekarang
: .................................. dan ..............................................
Penghasilan perbulan
: Rp. ..................................................................................
Tambahan perbulan
: Rp. ..................................................................................
Nama Ibu
: .........................................................................................
Hidup / Wafat tgl / bln / tahun
: Hidup / Wafat : tgl ................ /................... /.................)*
Form beasiswa FIP UNJ 2016
1
Pekerjaan dan jabatan sekarang
: .................................. dan .................................................
Penghasilan perbulan
: Rp. ..................................................................................
Tambahan perbulan
: Rp. ..................................................................................
Alamat Tinggal Orangtua
: ......................................................................................... ......................................................................................... Kode pos......................................................................... Telp / HP .................................. / .....................................
III. BIAYA KULIAH (diisi bila biaya ditanggung wali) Biaya kuliah ditanggung oleh
: Ayah / Ibu / Wali )*
Nama Wali )**
: ........................................................................................
Pekerjaan dan jabatan sekarang
: .................................. dan ..............................................
Penghasilan perbulan
: Rp. ..................................................................................
Tambahan perbulan
: Rp. ..................................................................................
Tanggungan wali selain anda
: ............................... orang
IV. TANGGUNGAN ORANG TUA Tanggungan orang tua seluruhnya
: .....
Saudara kandung
: ......... orang (termasuk anda dan sebutkan )
No
Nama
Orang
Pekerjaan
Suami / Istri ..... Jabatan
Anak ..
Lain ....
Penghasilan
1.
Rp
2.
Rp
3.
Rp
4.
Rp
5.
Rp
6.
Rp
Kawin / Belum
Data yang saya tulis di formulir ini saya pertanggungjawabkan kebenarannya. Apabila saya dinyatakan mendapat beasiswa ternyata kemudian hari data dan berkas tidak benar maka saya bersedia dibatalkan beasiswa yang saya peroleh. Mengetahui, Orang Tua / Wali
Jakarta, .............................. Pemohon,
................................... Nama Jelas
............................................ No.Reg. : ............................
Mengetahui, Wakil Dekan III
Menyetujui, Ketua Prodi ..................
Dr. Anan Sutisna, M.Pd. NIP 196604191993031003
........................................ NIP .................................
)* Coret yang tidak perlu. )** Diisi bila ditanggung oleh wali
Form beasiswa FIP UNJ 2016
2
Form2 PERNYATAAN PERMOHONAN BEASISWA Yang bertandatangan dibawah ini saya : Nama
: ...............................................................
Nomor Registrasi / Jenjang
: ...................................................... / .....
Program Studi / Fakultas
: ..................................................... / FIP
Tahun ke/ Semester
: ...............................................................
Alamat tempat tinggal
: ...............................................................
Nomor telpon
: ...............................................................
menyatakan bahwa: 1. Tidak sedang mengusulkan / tidak sedang mendapat beasiswa apapun dari Instansi/ perusahaan/ pihak lain untuk periode tahun pengusulan . 2. Belum berencana mengikuti wisuda/ belum lulus pada tahun pengusulan 3. Tidak sedang mendapat beasiswa Bidik Misi 4. Belum berkeluarga/ menikah/ tidak berstatus PNS/ pegawai swasta. 5. Beasiswa diperlukan untuk biaya studi 6. Bersedia mengikuti kegiatan program pembinaan penerima beasiswa FIP a.l.: a. Bersedia menyerahkan proposal PKM yang dibuat sesuai pedoman Dikti terkini yang belum pernah diunggah/ diikutkan lomba serta asli karya sendiri sebagai syarat beasiswa dari Fakultas sesuai jadwal yang ditetapkan. b. Mengikuti kegiatan sebagai perwakilan Fakultas sesuai yang ditetapkan. Demikian pernyataan ini saya buat , apabila ternyata dikemudian hari tidak benar saya bersedia menerima konsekuensi yang ditetapkan oleh FIP/UNJ/tidak dilanjutkan beasiswanya. Mengetahui,
Jakarta, ....................................
Kaprodi .........................
Pemohon , Materai 6000
.................................................
..................................................
NIP. .........................................
Noreg. ......................................
Form beasiswa FIP UNJ 2016
Form 3 KEGIATAN / AKTIVITAS ( a.l. beasiswa yang mempertimbangkan prestasi non akademik) Dilampirkan copy sertifikat/ piagam
A. ORGANISASI ( yang diikuti saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir ) No
Nama Organisasi
sebagai
periode
Tempat/ lembaga
Keterangan
B. PELATIHAN / WORKSHOP/ SEMINAR dan sejenis (yang diikuti saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir )
No
Nama Kegiatan
Sebagai
Waktu (tgl/bulan/tahun)
Penyelenggara kegiatan
Lama Kegiatan (hari)
C. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/ PENELITIAN (yang diikuti saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir)
No
Nama Kegiatan/ Judul
Sebagai
Waktu (tgl/bln/tahun)
Penyelenggara kegiatan
Lama Kegiatan ( hari)
D. PRESTASI (yang diikuti / didapat saat kuliah di UNJ 2 tahun terakhir ) No
Nama Kegiatan
Form beasiswa FIP UNJ 2016
Prestasi yang diraih
Waktu (tgl/bln/tahun)
Penyelenggara kegiatan
Keterangan
Form beasiswa FIP UNJ 2016
