FORMULIR BEASISWA ARTAJASA 2014
Seluruh jawaban harap diketik di komputer, lalu di print
Untuk jawaban Essay hanya diperbolehkan maksimal sebanyak 250 kata untuk setiap pertanyaan
1. Nama Lengkap
: __________________________________
2. Jenis Kelamin
: L / P *)
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: __________________________________
4. Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)
: __________________________________
5. Agama
: __________________________________
6. Status Perkawinan
: __________________________________
7. Anak ke
: ____________ dari __________________
8. Nama Orang Tua
: Bapak ____________________________ Ibu _______________________________
9. Alamat Orang Tua
: __________________________________ __________________________________ Kota ______________________________ Propinsi ___________________________ Kode Pos __________________________
10. Nomor Telepon / HP Orang Tua
: __________________________________
11. Pekerjaan Orang Tua
: Bapak ____________________________ Ibu _______________________________
12. Penghasilan Orang Tua Per Bulan
: __________________________________
13. Alamat Mahasiswa
: __________________________________ __________________________________ Kota ______________________________ Propinsi ___________________________ Kode Pos __________________________
14. Nomor Telepon / HP Mahasiswa
: __________________________________
15. Alamat Email
: __________________________________
16. Nomor Rekening Mahasiswa
: ____________________ Bank:_________
17. Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
: __________________________________
18. Nama Universitas
: __________________________________
19. Fakultas / Jurusan / Semester
: __________________________________
20. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
: __________________________________
21. Aktif di Kegiatan / Organisasi Kampus
: Ya / Tidak *)
Bila Ya, Sebutkan
: ________________________ tahun ____ : ________________________ tahun ____ : ________________________ tahun ____
22. Target Lulus
: __________________________________
23. Beasiswa yang pernah diperoleh
: ________________________ tahun ____
24. Biaya SPP per Semester
: __________________________________
25. Bersedia bergabung dengan Artajasa
: Ya / Tidak *)
setelah lulus kuliah Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa dari Institusi lain pada saat proses pengajuan Beasiswa Artajasa ini dan keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
_____________, __________________ 2014 Mengetahui, Kepala Bagian Kemahasiswaan
( ____________________ ) Tanda Tangan & Stempel Universitas
*) Pilih salah satu
Pemohon
( ____________________ ) Tanda Tangan
ESSAY 1. Ceritakan mengenai diri anda, keluarga anda, studi anda saat ini, serta aktivitas anda baik di dalam maupun di luar studi. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Apa motivasi anda mengikuti program Beasiswa Artajasa 2014? Mengapa anda tertarik? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Bagaimana rencana studi Strata 1 (S 1) anda? Apa yang anda harapkan setelah anda lulus nanti? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Apakah kelebihan dan kekurangan anda? Bagaimana cara anda mempertahankan atau meningkatkan kelebihan anda dan mengatasi kekurangan anda? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Tantangan apakah yang pernah anda hadapi, baik dalam masa studi maupun dalam kehidupan sehari-hari? Bagaimana anda mengatasinya? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Pengalaman atau ilmu apa yang dapat anda share kepada rekan-rekan maupun lingkungan sekitar anda, dari aktivitas atau kegiatan yang pernah anda peroleh di dalam dan di luar studi? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Jelaskan bagaimana anda mendemonstrasikan sifat kepemimpinan dan kepercayaan diri anda dalam kehidupan sehari-hari? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Mengapa anda pantas memperoleh Beasiswa Artajasa 2014? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BEASISWA ARTAJASA 2014 Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama
: ................................................................................
No. KTP
: ................................................................................
Program Studi / Jurusan / Universitas
: ................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa
: ...............................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................................ ................................................................................. .................................................................................
No. Telepon / Handphone
: ................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa selama saya terpilih menjadi Penerima Beasiswa Artajasa 2014, saya berjanji untuk mematuhi hal‐hal sebagai berikut: 1. Memberikan keterangan yang sebenar-benarnya atas berkas-berkas yang disampaikan pada saat Pendaftaran dan Seleksi Program Penerimaan Beasiswa dari PT. Artajasa Pembayaran Elektronis; 2. Menggunakan dana Program Penerimaan Beasiswa yang diterima dengan sebaikbaiknya dan hanya untuk biaya studi perkuliahan Program Studi S-1 Fakultas ……………………………..Universitas.........................................; 3. Mengikuti dan menyelesaikan seluruh kegiatan perkuliahan di Program Studi
yang
dipilih dengan tepat waktu sampai dinyatakan lulus oleh Universitas ...............................; 4. Berusaha sebaik-baiknya untuk memenuhi persyaratan akademik Program Beasiswa dengan nilai IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) tidak kurang dari 3,00 (tiga koma nol nol) sebagaimana telah ditentukan oleh PT. Artajasa Pembayaran Elektronis; 5. Mematuhi tata tertib baik yang berlaku di Universitas ...................................... dan tata tertib Program Beasiswa yang telah ditetapkan oleh PT. Artajasa Pembayaran Elektronis; 6. Mematuhi syarat dan ketentuan penerimaan Program Beasiswa yang telah ditentukan PT. Artajasa Pembayaran Elektronis; 7. Tidak akan mengubah Program Studi selama masa Penerimaan Beasiswa Artajasa dan perkuliahan. 8. Selalu menjaga sikap dan tingkah laku dengan baik, agar terhindar dari hal negatif yang dapat merusak nama baik diri sendiri, keluarga, PT. Artajasa Pembayaran Elektronis, serta Universitas ..................................;
9. Menyatakan tidak akan terlibat segala hal termasuk tapi tidak terbatas untuk memakai / menjual NARKOBA dan terlibat suatu tindak pidana; 10. Mengikuti seluruh kegiatan yang diadakan PT. Artajasa Pembayaran Elektronis terkait dengan Program Beasiswa dengan baik dan tertib; 11. Aktif dalam kegiatan kemahasiswaan maupun organisasi dan ekstrakurikuler yang diadakan di Universitas ...................................; 12. Bersedia untuk bergabung dengan Artajasa, setelah lulus kuliah S 1. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan. Apabila saya melanggar salah satu atau keseluruhan ketentuan dari Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari PT. Artajasa Pembayaran Elektronis berupa penghentian pemberian Program Beasiswa.
....................... , ................................... 2014 Saya,
Tempel Materai Rp. 6.000,-
( ……...............……………………. )
