KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN Jalan Prof. Dr. HR. Boenjamin 708 Kotak Pos 115 Purwokerto 53122 Telp. (0281) 635292 (Hunting), 638337, 638795 Facs. 631802 website: wwwunsoedac.id
Nomor
7108/UN23.PR.III1KM.02.00/2015
lampiran
1 (satu) set Formulir Beasiswa
Perihal
Penawaran Beasiswa YAYASAN SALIM TA 2015-2016
20 Agustus 2015
Yth. Para Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto
Berdasarkan surat dari Yayasan Salim Nomor : 028IYS/DPNIII/2015 tentang penawaran beasiswa YAYASAN SALIM Tahun Akademik 2015-2016 tanggal3 Agustus 2015 bagi mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman, maka dengan ini kami sampaikan dengan hormat untuk mengumumkan dan mengirimkan usulan calon penerima beasiswa Yayasan Salim Tahun akademik 2015-2016 beserta kelengkapannya sesuai dengan Peraturan Beasiswa Yayasan Salim untuk diseleksi oleh Yayasan Salim (Iampiran/formulir bisa diperbanyak). Berkas persyaratan dan formulir yang telah diisi dikirim ke Bagian Kemahasiswaan Kantor Pusat Adm. Unsoed paling lambat tanggal 18 September 2015. Jika pada tanggal tersebut tidak mengirimkan berkas dianggap tidak ada/tidak mengajukan calon penerima beasiswa Yayasan Salim. Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Wakil Rektor
...
YAYASAN
SALIM
. UNTUK PEMOHON
A BARU I PENGGANTI
BEASISW
DATA PRIBADI DAN PERNYATAAN PEMOHON BEASISWA (Harap dlls] dengan : Tullsan Tangan, Huruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Saya yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini mengajukan perrnohonan untukmertdapatkan YAY ASAN SALIM. Untuk bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan pemyataan di bawah ini : . .
'.
Tinta Hltam)". BEASISWA '\,
.
.:
-,
Nama Lengkap INama Kecil •. '.'.
. .... _._
................ __
............
,>_: __ .~,
......; ........................... ...;..0.
........._-. ,__
, Alarnat di'1cota Tempat Kuliah . .
.
,
Telp:
.
'
(2 Lembar)
.
. AlfuUat Orang17ua/Wali
1 Lbr dlrekatkan di slnl .
'.'.
Q
Pria
i< >
SD
I
,.. .' .•.... Telp :
.: a~p?f I
'Y'> •......
. ..........•.................
.i ','
..
,/': .\ ......
"
.
,
.','
••.. ,...........Aga.rrul / Kepercayaan
,)
[laSek61~li .••• '.··>
.•....'...... <
SLTP SLTA
L'lal
1 Lbr dilampirkan
'.
t{9deJ5bs :
,".'. . \'.,';rjriggi
Tingkat
PAS FOTO 4x6
.,
... ....
Kota / Tempat
Masa
Nilai Lulus Rata2
Pekerjaan/J abatan
Keterangan
....
: ..........,'
...............
··•.. 1
....•.. I'
SAUD ARA (Terili~st(k DI..r~e.q
Nama·····
Usia
Pendidikan
Terakhir
Urut
Terakhir
.
2 3 4 5 6 7
8
r
9 ~--~-------------------+~~.-~----------------+---------------~----------------__, 10 *)
2 Semester Terakhir
v PERATURANBEASISWA
YAYASAN SALIM
1.
PERSY ARATAN PEMOHON BE ASISW A .1.1 Mahasiswa program Sl Perguruan Tinggi Negeri/Swasta (disamakan). L2 Mahasiswa semester 1 (satu) sampai dengan semester 7 (tujuh). 1.3 Nilai minimum: 1.3.1. Untuk mahasiswa semester 1, nilai rata-rata Ujian NasionaI (UN) dan capor kelas terakhir di SMU/sederajat minimum 7. 1.3.2. Untuk mahasiswa semester 3 ke atas, rata-rata Indeks Prestasi Semester (IPS) dna semester terakhir minim urn 2,80 (bukan Indeks Prestasi KumulatifllPK) . . 1.4. Ekonomi orang tua kurang mampu. '1.5. Belumltidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain. 1.6. Mendapat rekomendasi dari Dekan atau Wakil Dekan.
2.
KEW AJIBAN PE,,'£RIMA BEASISW A 2.1. Memberikan laporan hasll stud! setiap semester kepada YAY ASAN SALIM. Laporan hasil studi terse but harus disahkan oleh Perguruan Tingg! masing-masing. 2.2. Memberikan keterangan lengkap mengenai identitas diri kepada Y AYASAN SALIM dan segera melaporkan kepada YAY AS AN SALIM apabila ada perubahan rnengenai identitas diri tersebut (mis : alamat, kode pos, nomor telepon, fakultas, dll). 2.3. Segera melaporkan kepada YAY AS AN SALIM melalui faksimile sebelum tanggal 15 dalam bulan apabila ada perubahan nomor rekening. 2.4. Segera melaporkan kepada YAY AS AN SALIM apabila sudah.lulus atau sudah tidak melanjutkan kuliah lagi. 2.5. Tidak menerinia beasiswa dari pihak lain. 2.6. Tidak sedang dalam kontrak atau ikatan dinas dari instansi manapun. 2.7. Mematuhi semua peraturan pemberian beasiswa dari Y AYASAN SALIM.
3.
!KAT AN KERJA Beasiswa Y AYASAN SALI!vl diberikan TAl'VPA IKATAN KERJA.
4.
BESARNYABEASISWA 4.1. Penerima beasiswa akan menerima beasiswa sebesar Rp. 500,000.00 (lima ratus ribu rupiah) per bulan, maksimum 12 bulall berturut-turnt dBlain satu Tahun Akademik dan diberikan 3 (tiga) bulanan , yaitu November, Febrnari, Mei dan Agustus. 4.2. Dana beasiswa tersebnt diberikan melalni rekening BCAIBank DanamonIBank PermatalBank CIMB Niaga alas nama mahasiswa yang bersangkutan.
5.
PERl'ANJANGAN BEASISWA 5.1. Perpanjangan beasiswa atas permintaan mahasiswa dapat diberikan apabila rata-rata Indeks Prestasi Semester (IPS):2 seni~st~ ter~khir minimum 5.2.
2,80. Perpanjangan beasiswa dapat diberikan berkali-kali sampai mahasiswa yang bersangkutaa (sepuluh), selama yang bersangkutan memenuhi persyaratan.
." . lulus S 1 atau maksimalsampaidengan . .
..:.,semester 10
6.
PENGHENTIAN BEASISW A Beasiswa dihentikan bilamana : 6.1. Mahasiswa penerima beasiswa sudah Iulus atau sudah melampaui semester 10 (sepuluh) atau tidak melanjutkan kuliah lagi; 6.2. Mahasiswa penerima beasiswa tidak memenuhi persyaratan dan kewaiibannya, . . 6.3. Pihak Pergnruan Tinggi mengajukan permohonan atau rekomendasi kepada YAY AS AN SALIM untuk menghentikan. penerimaan beasiswa dengan alasan yang kuat, 6.4. Masa pemberian beasiswa telah selesai dan tidak diperpanjang. 6.5. Mahasiswa penerima beasiswa tidak memberikan keterangan yang benar pada waktu pengajuan permohonan (pada waktu mengisi fmmulir permohonan Beasiswa YAY A,SAN SALIM) atau selama'menerima beasiswa. .. DaIam hal ini, selain penghentian beasiswa, mahasiswa yang bersangkutan w'!iib mengembalikan seluruh. beasiswa yang pemah diterima kepada YA"yASAN SALW .
7.
PROSEDuR PERMOHONAt'l" BEASISWA 7,1.
P,;p.-nohonan~at1l·. .. ..•. . ....•'.. ...•. . ",' , : .. ," . '. -, .: . . . . '. . ........• M~asiswaY1lng lIl~IIlblltuhk~!l be~~is~a, ltterigisi~ onllUlir Pel"J.ll0honanB~siswa YAY AS AN SALIM: dengan meillIJ.lp~Il,,:. 7.1; L' ~;ts~::r~~~;~jt,a~u; Dekan:.r~g menyatak8 ekonomi orang Ina tidak mampu d~ nl~~si~~a
'Vakil
7.1.2;
• 7.1.3,
lt
f.ei.akhir
..,' tidak menetim~
Fotooopf ia'ponin Ii~if sttldi 2 '(dua) semester yang disahkan oleh Pergunian Tinggi. Untuk Qlaliasis-wa semester 1 (sata), f~ooopy rapork.,l~~ t~~>Surat Keteraugm, Hasi1 Ujian Nasional. (SKHUN) SMUisederajat yang diS_alikan.oleh Kepala Sek:olah Up.siltg-,m.asmg...: ".".: :, '.. '.-...... .' . .' '." . Fot()Oop~l(llrtu"!rufcis,:P"~~1I4\,k(KTP)
~:i:~:
~~t~~'~~~~~:~J~g,tua ~1.6: PasfotoA x 6 sebani~kfCd.na)idinbar l'#loh()nanPerpanj~ngm;t . ;. Milhlisiswa lang niembutuhkl,\~ b~llsis:ya,. ift~llgisiF o~ti1ii Permohonan Perpanjangan Beasiswa YAY AS At'\!SALIM, dengan melampirkan I: Sural: rekomendasi.Dek~atl!.lIi'o/likil Dekan.untuk perpanjangan beasiswa, 7.2.2.: . Fotc>copy lapor;fu111isi!:shldiZ(dna) '-~rtlest"':i~yang disahkan oleh Perguruan Tinggi.masing-masing, 7.3... Surat permohonan barn atau permoholl1ln perpaujangan dikirimkan ke : . .' . . . YAYASAN SALfM
>.
"
.
ta.
. 7.4.
.
Divisi Pendidikan Wisma Indosemen LL 9 n. Je;"':
Rektor dan.mahasiswa yang bersangkutan dikabulkanuya permobonan beasiswa I perpanjangaa 6ea;.isW8tersebut. KepUtusan YAY ;\SAt'\! SALIM tidakdapat diganggti gugatoleh pihak manapun. --- 0000
()~-
:
atau tidak
Ayah / Ibu / Saudara Kandung I Wali *)
3iaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh :
Keterangan mengenai Orangtua Ayah
Nama Lengkap Masih hidup (Ya / Wafat tanggal) Alamat Lengkap No. Telepon I Usia Pekerjaan Terakhir
1
3 4 5 6 7 8 9 10
"
,.
I
KodePos,
2
,
Ibu
Pegawai Negeri I BUMN *) Pegawai Swasta TN! I POLRI *) Dokter / Dokter Gigi *) Petani / Nelayan *) Guru I Dosen *) Pedagang Wiraswasta Pensiunan I Purnawirawan *) Lain-lain
1
2 3 4 5 6 7 8 9
10
\, Pegawai Negeri Pegawai Swasta TNI / POLRI *) Dokt~/DokterGi~ *}. Petani I NelliY_an*) Guru I Dosen *) Pedagan_g_ Wiraswasta Pensiunan / Purnawirawan *) Lain-lain
,-",-
Jahiitan T eiakhir Pangkat / Golongan , Instansiv Perusahaan [)epartemeri (untuk Peg.Negeri I BUMN) P~ridiciil(an Tertinggi (Lulus I Tidak) p¢nghasiI@ per bulan (rata-rata), . '. r~righ~S\lai1tarnbahan **) c:-
,
"
--',
Keterangan mengenai Wall Nama Lengkan AlamatLengkap No. Telepon' I Hubungan dengan Anda.,; PekeijaanTenlkhir ,
"
.
'.
Kode Pos 1 2 3 4 5 6
7 8 9
10 Jabatan Terakhir Pangkat / Golongan Instansi / Perusahaan Departemen7untuk Peg.Negeri / BUMN) Pendidikan Tertinggi (Lulus / Tidak) Penghasilan per bulan (rata-rata) Penghasilan tambahan **) *) **)
Coret yang tidak perlu. Penghasilan tambahan adalah penghasilan
I
Usia
"
Pegawai Negeri / BUMN *) Pegawai Swasta TN! / POLRI *) Dokter / Dokter Gigi *) Petani / Nelayan *) Guru / Dosen *) Pedagang W iraswasta ' Pensiunan I Purnawirawan *) Lain-lain
~
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pegawa'i Negeri Pegawai Swasta TN! / POLRI *) Dokter / Dokter Gigi *) Petani / Nelayan *) Guru I Dosen *) Pedagang Wiraswasta Pensiunan / Purnawirawan Lain-lain
-.
di luar gaji (untuk pegawai) atau penghasilan sampingan.
3
I ,._-
~
*)
