RAHASIA
FORMULIR 2: REGISTRASI BEASISWA WIDYADHARMA Tanggal Pendaftaran
: ______________________
Catatan : Formulir ini wajib diisi sendiri oleh pemohon beasiswa sesuai dengan nama yang didaftarkan. Anda diminta untuk mengisi semua bagian dari formulir ini dengan lengkap dan jujur. Jangan ada bagian yang dikosongkan, jika ada pertanyaan yang tidak sesuai dengan kondisi Anda, mohon diisi dengan N/A. Formulir yang sudah diisi lengkap wajib dibawa saat tes berlangsung. DATA ORANGTUA YANG BEKERJA DI KOMPAS GRAMEDIA Nama Orang tua
:
___________________________________________________________
Nomor Induk Karyawan
:
___________________________________________________________
:
___________________________________________________________
Posisi Unit/Divisi/Departemen/Bagian Nomor Telp / HP Orang tua
: :
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
DATA CALON PENERIMA BEASISWA Nama Lengkap / Panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Lahir Alamat Tinggal
:
_________________________________________ / ________________
:
Laki-laki / Perempuan *
:
______________________ , ___________________________________
:
___________________________________________________________ ___________________________________ Kode pos _____________
Alamat KTP
:
___________________________________________________________ ___________________________________ Kode pos _____________
Telepon Rumah / HP
:
E-mail : Facebook / Twitter
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
No. Kartu Pengenal (KTP / SIM)*
:
_______________________________ Berlaku s/d _________________
Agama
:
___________________________________________________________ Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu / ……………………….*
Tinggi & Berat Badan
:
_______ cm / ______ kg
Golongan Darah A / B / O / AB *
RAHASIA
DATA PENDIDIKAN FORMAL Diisi mulai dari pendidikan terakhir lalu urut ke bawah dengan pendidikan sebelumnya Strata
Sekolah
Jurusan/Fakultas
Kota
Tahun Mulai Selesai
Lulus / Tidak
Rata-rata nilai UAS UAN Raport
DATA PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KETRAMPILAN LAINNYA Diisi mulai dari kursus/pelatihan terakhir lalu urut ke bawah dengan kursus/pelatihan sebelumnya Kursus / Pelatihan / Ketrampilan lainnya
Penyelenggara
Kota
Tahun Mulai – Selesai
Sertifikat/Lisensi (jika ada)
PENGUASAAN BAHASA ASING ( Kurang Baik= KB; C= Cukup; B= Baik; BS= baik Sekali )
Bahasa Asing KB
Menulis C B
BS
Kemampuan** Memahami Berbicara KB C B BS KB C B BS
1. 2. 3. Skor TOEFL / IELTS (Jika ada) Skor :
Tes Tahun :
KB
Membaca C B BS
RAHASIA
AKTIVITAS / PENGALAMAN ORGANISASI Nama Organisasi
Bidang
Tahun
Kota
Jabatan
HASIL KARYA ILMIAH / PUBLIKASI (Skripsi, Karya Tulis, Artikel, Buku, dll) Judul
Keterangan
Sebutkan prestasi/penghargaan yang pernah Anda peroleh Bidang
Keterangan
DATA PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI Sebutkan Perguruan Tinggi yang menerima Anda Mohon isi keterangan di bawah ini : Nama Perguruan Tinggi
Kota
Strata
Fakultas
Jurusan
RAHASIA
PENGALAMAN KERJA MAGANG Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini atau yang terakhir, cantumkan semua perusahaan tempat Anda bekerja magang sebelumnya, termasuk pekerjaan paruh waktu dan wiraswasta. Bila halaman ini tidak mencukupi, dapat dilanjutkan pada lembar terpisah. 1. Nama Perusahaan
Periode Kerja
Gaji
Alamat
Dari
Awal
Kota
Sampai
Akhir
No. Telp
Nama Atasan
Jabatan terakhir
Tuliskan tanggung jawab yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi selama bekerja di perusahaan ini
2. Nama Perusahaan
Periode Kerja
Gaji
Alamat
Dari
Awal
Kota
Sampai
Akhir
No. Telp
Nama Atasan
Jabatan terakhir
Tuliskan tanggung jawab yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi selama bekerja di perusahaan ini
Ceritakan secara singkat pengalaman kerja / magang yang paling berharga bagi Anda _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
RAHASIA
TENTANG DIRI ANDA Jenis tugas apa yang Anda sukai? Mengapa? _________________________________________________________________________________________ Jenis tugas apa yang Anda tidak sukai? Mengapa? _________________________________________________________________________________________
Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar program beasiswa ini _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Tambahkan satu hal yang menurut Anda penting dan dapat membantu kami dalam menilai kecakapan Anda _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Ceritakan cita-cita anda. Bagaimana Anda mewujudkannya? ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Apakah yang Anda rasakan sebagai kelebihan Anda? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Apakah yang Anda rasakan sebagai kelemahan Anda? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
RAHASIA
MATA PELAJARAN (berdasarkan nilai terakhir di rapor) a. Mata pelajaran yang mendapat nilai tertinggi __________________________ Nilai __________________ b. Mata pelajaran yang mendapat nilai terendah _________________________ Nilai __________________ c. Mata pelajaran yang paling disukai __________________________________ Nilai __________________ d. Mata pelajaran yang paling tidak disukai ______________________________ Nilai __________________ Apakah Anda memiliki waktu belajar yang teratur setiap hari di luar waktu sekolah? Tidak Ya Dari jam _____ sampai jam _____ Apa saja yang dilakukan? _________________________________________________________________ Apakah Anda memiliki tempat belajar sendiri? Ya Tidak, jelaskan _________________________________________________________________________ Apakah sarana belajar yang tersedia memadai? Ya Tidak, jelaskan _________________________________________________________________________ Hal-hal yang paling membuat saya kesal di sekolah adalah ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Hal-hal yang paling membuat saya senang di sekolah adalah ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Kesulitan saya terutama pada pelajaran ____________________________________________________________ Karena ______________________________________________________________________________________ Masalah yang biasa saya hadapi dalam belajar ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Yang paling sering mendampingi/menemani saya belajar adalah ________________________________________ Adakah organisasi siswa yang pernah Anda ikuti di sekolah? Tidak Ya, yaitu ______________________________________________________________________________ LINGKUNGAN KEHIDUPAN SOSIAL 1. Hobi saya adalah ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2. Dalam bergaul dengan teman-teman, hal-hal yang bisa membuat saya marah atau kesal adalah __________________________________________________________________________________________ 3. Dalam bergaul dengan teman-teman, hal-hal yang bisa membuat saya senang atau bahagia adalah __________________________________________________________________________________________ 4. Masalah yang sering saya alami di rumah adalah __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5. Cara saya mengatasi masalah tersebut adalah ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
RAHASIA
6. Masalah yang sering saya alami dalam pergaulan dengan teman-teman saya adalah _____________________ __________________________________________________________________________________________ 7. Perasaan saya saat menghadapi masalah tersebut _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 8. Tindakan saya selanjutnya terhadap masalah tersebut adalah ________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi?
Ya / Tidak*
Jika pernah, dalam 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali, di mana, dan kapan? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Sebutkan referensi yang dapat dihubungi Nama
Alamat
No. Telp
1. 2.
Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di formulir registrasi ini adalah benar dan lengkap. Saya memahami bahwa adanya informasi yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam formulir ini, atau dokumen pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan registrasi beasiswa Widyadharma.
________________, _____________________
( _______________________________ ) Tanda tangan dan Nama jelas
