FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN ....................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………… Koordinator Kopertis : ……………………………………………………… dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIDN/NIK/SK Yayasan
: …………………………………………………….. : …………………………………………………….. : ……………………………………………………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada: Perguruan Tinggi Program Studi Program
: …………………………………………………….. : …………………………………………………….. : Magister/Doktor *) ................, .......................... 2016
Menyetujui Rektor/Direktur/Ketua,
Koordinator Kopertis Wilayah ........
( ………………………….....) NIP: ......................................
( ………………………….....) NIP: .......................................
*) Coret yang Tidak Perlu,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
LAMPIRAN 2b : Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI - DN TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi
: …………………………………………………………….. : ……………………………………………………………..
Mengijinkan Saudara Fakultas/Program Studi NIDN/NIP
:…………………………………………………….. :…………………………………………………….. :……………………………………………………..
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada: Perguruan Tinggi Program Studi Jenjang
: …………………………………………………….. : …………………………………………………….. : Magister/Doktor *) ................, .......................... 2016 Rektor /Direktur/Ketua,
( …………………………. )
*) Coret yang Tidak Perlu,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
LAMPIRAN 2c: Surat Pernyataan Beasiswa SURAT PERNYATAAN PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia : Nama
: …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: …………………………………………………...
No KTP/NIK
: ……………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………….
Perguruan Tinggi Tujuan
: …………………………………………………….
Negara Tujuan
: …………………………………………………….
Jenjang Studi Lanjut
: …………………………………………………….
Bidang Keilmuan
: …………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1.
Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,
2.
Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
3.
Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
4.
Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik,
5.
Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
6.
Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
7.
Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP,
8.
Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
_______,______________ Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000
(_____________________)
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
FORMULIR 2d RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal lahir/umur Tempat lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten e. Propinsi f. Telepon Pendidikan a. Pendidikan Sarjana (S1): Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang ilmu/jurusan b. Pendidikan Sarjana (S2): Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang ilmu/jurusan
: : : : : : : : : : : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………… [Pria/ Wanita] ………………… [Belum kawin/Kawin/ Janda/Duda] …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………........... …………………………………………..............
: ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri) : ..............................( dalam negeri/ luar negeri)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini : ................................................................... Menjabat/jabatan struktur sebagai : ................................................................... Jabatan fungsinal dosen : ...................(Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar : .................................................................... Jalan : .................................................................... Propinsi : .................................................................... Email/ Telepon : .................................................................... Yang Menyatakan
( ........................................................) Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
DAFTAR LAMPIRAN
1. 2. 3. 4. 5.
Fotocopy Ijasah S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir Fotocopy Transkrip Nilai S1 (dan S2 bagi mahasiswa S3) yang dilegalisir Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen Fotocopy SK Beban Tugas Mengajar satu tahun terakhir Jurnal, Karya Ilmiah, Sertifikat/ Piagam (bagi yang memiliki) Selain menyerahkan kelengkapan berkas tersebut, calon penerima BUDI-DN juga diwajibkan untuk mendaftar secara online di http://budi.ristek.dikti.go.id/bppdn pada tanggal 3 Mei – 31 Juli 2016.
Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia – DN 2016
