FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014
Beasiswa Bakti BCA 2014 PT Bank Central Asia, Tbk merupakan salah satu perbankan swasta tumbuh dan berkembang bersama nasabah dan masyarakat Indonesia. Menyadari bahwa BCA merupakan bagian dari mayarakat, BCA mengembangkan serangkaian kegiatan sosial dalam bidang pendidikan dan kesehatan. Beasiswa Bakti BCA sebagai salah satu kegiatan sosial BCA mengundang mahasiswa berprestasi yang memiliki kendala finansial dalam menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi. Beasiswa ini tidak mengikat dan diberikan bagi mahasiswa semester 7 selama 2 semester.
PERSYARATAN MENGIKUTI BEASISWA BAKTI BCA 2014 Mahasiswa Program S1 (Strata Satu) Mahasiswa semester VII Merupakan mahasiswa yang berprestasi Belum Menikah Berusia maksimal 21 tahun Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan atau instansi lainnya Bersedia mengikuti proses seleksi Bagi orang tua yang bekerja di perusahaan/lembaga/instansi melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua dilengkapi dengan surat keterangan dari perusahaan tempat orang tua bekerja sedangkan bagi orang tua yang tidak bekerja di perusahaan/lembaga/instansi melampirkan surat keterangan dari RT, RW dan Kecamatan. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa Bakti BCA 2014 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail dan sesuai petunjuk yang akan diproses lebih lanjut. DAFTAR DOKUMEN o Formulir pendaftararan yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah o Satu (1) foto berwarna 4 x 6 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran) o Satu (1) copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku o Satu (1) copy Kartu Keluarga o Satu (1) copy transkrip nilai (minimal 3 semester terakhir) o Surat keterangan penghasilan orang tua o Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian o Surat keterangan kesehatan dan bebas narkotika dari dokter o Surat rekomendasi dari Pembantu Rektor III atau Pembantu Dekan III Dokumen dikirimkan kepada Bagian .... ............................. paling lambat tanggal ...... ...............................2014 Seleksi akan dilakukan oleh pihak Universitas.
1
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014 Pas Foto 4x6 Berwarna
FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu Data Pribadi 1.
Nama Lengkap: ____________________________________________________________________________________
2.
Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) *
3.
Status: (Menikah / Belum Menikah )*
4.
Tempat/Tanggal Lahir:________________________________________________________________________________
5.
Alamat Lengkap:____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________ (Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
Data Orang Tua 1.
Nama lengkap ayah:_________________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3* Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________ Nama & alamat tempatkerja:________________________________________________________________________________ _______ Kota / Propinsi____________________________________________________________Kode Pos__________________ (Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
Penghasilan bersih orang tua:_____________________________________________ 2.
Nama lengkap ibu:___________________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3* Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________ Nama & alamat tempat kerja:______________________________________________________________________Kota / Propinsi________________________________________________________________Kode Pos___________________ (Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
Alamat Lengkap Orangtua:_____________________________________________________________________________________Kota / Propinsi_______________________________________________________________Kode Pos____________________ (Rumah)_________________________________ (Handphone)_______________________@ email:___________________________________
3.
Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua) Nama lengkap:______________________________________________________________________________________ Hubungan dengan mahasiswa_________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir: _________________________________________________________________________________ Pekerjaan____________________(tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada)________________________________ Nama & alamat tempat kerja:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Kota / Propinsi_______________________________________________Kode Pos_______________________________ (Telp / Fax.)_______________________________ (Handphone)_______________________@ email:__________________________________
2
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014
Data Keluarga 1.
Jumlah anak dalam keluarga:_________________________________Anda anak nomor________________________
2.
Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran
Nama Lengkap
Tgl/bln/Thn Kelahiran
Sekolah/Pekerjaan
Anak pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat Anak Kelima
1.
Data Pendidikan Diri/Pribadi Tingkat
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SD SMP SLTA
2.
Nomor Induk Mahasiswa: _____________________________________________________________________________
3.
Universitas: ________________________________________________________________________________________
4.
Jurusan/Fakultas:____________________________________________________________________________________
5.
Mahasiswa Semeser____________________________(_______) pada bulan
6.
Tahun masuk kuliah (angkatan):________________________________________________________________________
7.
IPK Terakhir : IPK pada semester ganjil (__________) ; IPK pada semester genap (____________)
8.
Cita-cita
9.
2014
a.
Cita-cita Anda:__________________________________________________________________________________
b.
Mata Kuliah Favorit______________________________________________________________________________
c.
Tokoh Favorit___________________________________________________________________________________
Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus, baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus)
No.
Nama Organisasi
Lingkup/jenis Organisasi (*)
(*) misal : olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan
3
Jabatan
Tahun
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014
10. Kegemaran Olah Raga atau Seni : No.
Jenis Olah Raga/Seni
Apakah pernah mengikuti kejuaraan
Ya
Tahun
Keterangan
Tidak
Nama kegiatan / Kejuaraaan yg berhasil diraih
11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja) No.
Lembaga/Perusahaan/Organisasi
Tugas & tanggung jawab
Tahun & lama bekerja
12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat: No.
Bentuk & judul karya
Ilmiah /
Apakah pernah dipublikasikan
populer Tidak
Ya / nama media publikasi (surat kabar, majalah, media di kampus, dll)
13. Prestasi lain: No.
Nama Kegiatan
Tahun
Keterangan
4
Tahun
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014
14. Bahasa asing Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Berbicara
Menulis
Membaca
Berbicara
Menulis
Membaca
Kemampuan berbahasa Inggris:
Kemampuan berbahasa asing lain: Sebutkan : Bahasa ........
15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya:
Ya, Nama beasiswa
______________________________________________________________
Tahun
________________________
Tidak
5
FORMULIR BEASISWA BAKTI BCA 2014
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan : 1. 2. 3. 4.
Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat kelakuan baik dari kepolisian. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit.
Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2014: 1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba, psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya. 2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA. 3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari lembaga/instansi/perusahaan lain. 4. Bersedia untuk menyerahkan copy transkrip nilai dan copy Kartu Hasil Studi setiap awal semester. 5. Bersedia untuk menyerahkan surat pernyataan lulus program S-1, bila telah selesai menempuh pendidikan di perguruan tinggi.
Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL ASIA Tbk.
________________________, Tanggal____________________________________
Tanda tangan
: _____________________________________
Nama lengkap
: _____________________________________
6
