Formulir Aplikasi Sisw a Program Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013 – 2016 Pendaftaran Gelombang Kedua
Formulir pendaftaran ini khusus untuk program Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy di SMA Sampoerna, Kampus Bogor. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam formulir pendaftaran ini (termasuk Kondisi Pemberian Bantuan Pendidikan) dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda √ pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap & benar (bagian E & F) Formulir Kesehatan Siswa Fotokopi Rapor (lengkap) SMP dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 – 9) Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali 2 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan setempat (apabila ada) Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir atau Surat Keterangan Penghasilan (atau slip gaji) (harus melengkapi salah satu). Fotokopi ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP (jika ada) Bukti prestasi (bila ada) seperti fotokopi piagam/sertifikat keikutsertaan dan atau menjuarai lomba/kompetisi,foto medali atau piala, dan sebagainya. -
-
-
-
Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak ada isinya. Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti. Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya. Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail.
Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy sesuai dengan batas waktu pengumpulan aplikasi gelombang kedua tanggal: 8 April – 3 Mei 2013. Formulir pendaftaran yang telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan. Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor d/a Kinasih Resort Jl. Raya Sukabumi KM 17 Caringin – Bogor 16730
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
1/13
F o r m u l i r Ap l i k a s i S i s w a Program Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy di SMA Sampoerna, Kampus Bogor Angkatan 2013/2016 BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1.
Nama Lengkap
2.
Tanggal Lahir
/
/
Jenis Kelamin
Foto 4x6
Tempat Lahir 3.
Kewarganegaraan
4.
Bahasa Utama
5.
Alamat Rumah
Bahasa Tambahan
Kota/Kab.: No. Telp. / HP:
No. Faks:
Alamat E-mail: 6.
Informasi Tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi Bantuan Pendidikan ini? Sekolah
Media Cetak
Keluarga/Teman
Situs Internet
Lainnya: ________________________________
Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy? Ya, nama: __________________________
Tidak
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy atau Sampoerna Foundation? Ya, nama: __________________________ 7.
Tidak
Nama Sekolah Tanggal masuk Alamat
Kota/Kab.: No. Telp:
No. Fax:
Alamat Situs & E-mail: Nama Kepala Sekolah
No. HP:
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
2/13
8.
Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima). Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan No.
Mata Pelajaran
Nilai
No.
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
Mata Pelajaran
Nilai
Rata-rata Nilai 9.
Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya.
10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan. Nama Organisasi
Periode
Jabatan
Uraian Aktivitas
11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.
13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah. Prestasi/Penghargaan
Periode
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
Uraian Prestasi
3/13
14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP. Nama/Jenis Aktivitas Sosial
Periode
Uraian Aktivitas
15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan.
16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.
17.
Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi program Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor termasuk ketentuan untuk berkontribusi kembali kepada
Negara melalui Koperasi Siswa Bangsa (KSB) ketika mereka sudah memiliki pekerjaan di sektor formal dengan cara membantu membiayai satu siswa/i Sampoerna Academy untuk waktu dan ketentuan yang telah ditetapkan dan disetujui oleh siswa/i penerima bantuan pendidikan tersebut bersama KSB, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua/ wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka. - bahwa apabila aplikasi bantuan pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor di kemudian hari. - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor berhak untuk menghentikan program Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat bantuan pendidikan program Sampoerna Academy dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda tangan Pelamar:
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
Tanggal:
4/13
BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung. 1. 2.
Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, apa yang Anda harap akan Anda capai. Bila perlu gunakan lembar terpisah.
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
5/13
3.
Please choose one of the topics provided below and write a passage/essay in English approximately 300 words. Use a separate piece of paper if necessary.: • • •
If you can invent a gadget, a tool or a product, what would it be? Describe the function and tell us why you want to invent this gadget, tool or product? Think of a time when you play in a team game or when you are in a group. What do you like the most about working in a team? What don’t you like the most about working in a team? Your principal has asked students to suggest a school regulation that should be changed. Think of one rule in your existing school that you would like to change. Write a short letter to convince your principal that this rule should be changed. Don’t forget to say your reason why you want to change this rule.
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
6/13
BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas) Ayah / Wali* 1.
Nama Lengkap
2.
Tempat/Tanggal Lahir
3.
Alamat (sesuai KTP)
Ibu / Wali*
Kota/Kab: 4.
No. Telp./HP
5.
Status Kepegawaian
6.
Pekerjaan
7.
Institusi/Perusahaan
8.
Jabatan/Golongan
9.
Pendapatan/bulan
Kota/Kab:
Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya
Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya
10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)
11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut: -
bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk mendapatkan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi bantuan pendidikan tersebut dengan anak/asuhan saya/kami, termasuk ketentuan untuk berkontribusi kembali kepada Negara melalui Koperasi
Siswa Bangsa (KSB) ketika mereka sudah produktif dengan cara membantu membiayai satu siswa/i Sampoerna Academy untuk waktu dan ketentuan yang telah ditetapkan dan disetujui oleh siswa/i penerima bantuan pendidikan tersebut bersama KSB, dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi bantuan pendidikan program Sampoerna Academy anak/asuhan kami tersebut di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor. -
bahwa apabila aplikasi bantuan pendidikan tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor di kemudian hari.
-
bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor berhak untuk menghentikan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat bantuan pendidikan program Sampoerna Academy atas anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda Tangan Ayah / Wali*
Tanggal _________________________________
Tanda Tangan Ibu / Wali*
Tanggal _________________________________
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
7/13
BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali. Nama
: _____________________________________ Tinggi/Berat Badan: ________________
Nama Dokter Keluarga
: ______________________________________________________________________
Rumah Sakit
: ______________________________________________________________________
Alamat
: _____________________________________ No. Telp/HP: ______________________
1.
Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk: Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak Ya Tidak Kanker atau tumor Kelainan Psikologis Ya Tidak Ya Tidak Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
2.
Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)? Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
3.
Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
4.
Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
5.
Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, ____________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy. Tanda tangan Pelamar
Tanggal
Tanda tangan Orang Tua / Wali
Tanggal
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
8/13
BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi
LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?
Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah. Kepribadian / Karakter
Di bawah Ratarata
Rata-rata
Bagus
Bagus Sekali
Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut: Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama:
Jabatan:
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
9/13
BAGIAN F – diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), Kampus Bogor. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi
LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?
Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah. Kepribadian / Karakter
Di bawah Ratarata
Rata-rata
Bagus
Bagus Sekali
Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut: Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama:
Jabatan:
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
10/13
BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)
Formulir Kondisi Ekonomi Siswa I.
Tanggal:
Informasi Siswa
/
/
Nama Keluarga:
Nama Tengah (Jika ada):
Nama:
Nomor KTP:
__________________________
______________________
__________________________
________________________
Tanggal Lahir:
Tempat Lahir:
Kebangsaan:
Usia:
__________________________
______________________
___________________________
________________________
Alamat Surat:
Telepon:
HP:
E-mail:
____________________________________________
______________
________________
________________________
II. Informasi Keluarga Informasi Orang Tua
Ayah / Wali
Ibu / Wali
1.
Nama:
__________________________________
______________________________
2.
Nomor KTP:
__________________________________
______________________________
3.
Tempat / Tanggal Lahir:
__________________________________
______________________________
4.
Pendidikan Terakhir
__________________________________
______________________________
5.
Pekerjaan:
__________________________________
______________________________
6.
Nama Perusahaan atau Institusi
__________________________________
______________________________
7.
Posisi/Golongan:
__________________________________
______________________________
8.
Status Kepegawaian
__________________________________
______________________________
9.
Mulai Bekerja Tahun:
__________________________________
______________________________
10.
Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:
__________________________________
______________________________
11.
Pendapatan lainnya: (sumber)
__________________________________
______________________________
12.
Jumlah Tanggungan Orang Tua
__________________________________
______________________________
Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua Nama
Usia
Hubungan
1)
____________________________
________
____________________
______________________________________
2)
____________________________
________
____________________
______________________________________
3)
____________________________
________
____________________
______________________________________
4)
____________________________
________
____________________
______________________________________
5)
____________________________
________
____________________
______________________________________
6)
____________________________
________
____________________
______________________________________
7)
____________________________
________
____________________
______________________________________
8)
_____________________________
________
_____________________ ______________________________________
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
Sekolah/Pekerjaan
11/13
III. Informasi Pendidikan Tingkat Pendidikan
SMP
SD
13.
Nama Sekolah
__________________________________
______________________________
14.
Jenis Sekolah
__________________________________
______________________________
15.
Rata-rata biaya sekolah per bulan
__________________________________
______________________________
16.
Beasiswa yang didapat mendapatkan beasiswa)
(apabila
Total
Parsial
Total
Parsial
Lainnya:________________________
Lainnya:_____________________
Pemberi beasiswa: __________________
Pemberi beasiswa: _______________
IV. Informasi Kepemilikan Rumah 17.
Status Kepemilikan Rumah:
18.
Luas Tanah/Bangunan:
19.
Jenis Rumah Tinggal:
20.
Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):
____________________________________________________________________
21.
Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)
____________________________________________________________________
Milik Keluarga
Sewa
Lainnya: ______________________
____________________________________________________________________ Permanen
Semi Permanen
Lainnya: ______________________
V. Informasi Kepemilikan Kendaraan 22.
Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI) Mobil, jumlah: _____
Merek: ______________________
Tahun: ____________ Nilai Jual: ______________________
Motor, jumlah: _____ Merek: ______________________
Tahun: ____________ Nilai Jual: ______________________
Lainnya:____________________________________________________________________________________________
VI. Pendapatan Keluarga (per Bulan) Keluarga
:
Pendapatan dari sewa
:
Pendapatan Bunga
:
Kelebihan Lainnya
:
Komisi
:
Pendapatan Lainnya
:
Pendapatan Total
** Harap beri penjelasan untuk pendapatan lainnya.
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
12/13
VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan Cicilan Per Bulan
Pengeluaran Perbulan Makan
_______________________
Pinjaman 1
________________________
Rumah (cicilan/sewa)
_______________________
Pinjaman 2
________________________
Pakaian
_______________________
Pinjaman 3
________________________
Kesehatan
_______________________
Pinjaman 4
________________________
Pendidikan (biaya sekolah, buku, transportasi, dll)
_______________________
Kartu Kredit 1
________________________
Air (PAM)
_______________________
Kartu Kredit 2
________________________
Listrik
_______________________
Kartu Kredit 3
________________________
Gas/minyak
_______________________
Telepon
_______________________
TOTAL PENGELUARAN
________________________
Transportasi
_______________________
TV Kabel
_______________________
Asuransi
_______________________
Hiburan
_______________________
Pajak
_______________________
Bensin
_______________________
Lainnya
_______________________
Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Komite Seleksi Program Bantuan PendidikanSampoerna Academy berhak membatalkan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy.
Tanggal: ____ / _____ / _______
Tanda Tangan,
Materai Rp. 6000,-
Tempat: ____________________
________________________________ Orang Tua:
Formulir Aplikasi Bantuan Pendidikan Sampoerna Academy 2013/2016
__________________________________ Siswa:
13/13
