EEN KOPZORG MINDER! AMSTERDAM. SCHOOL or REAL Esnut!

EEN KOPZORG MINDER! Een stappenplan ter ondersteuning van de visieontwikkeling door zorginstellingen met hun terreinen.

AMSTERDAM SCHOOL or REAL Esnut!

Colofon Auteur Begeleiders:

drs. ing. J.G. (Hans) Pepers prof. dr. ir. GRW. (Georgel de Kam, Radboud Universiteit Nijmegen drs. ing. W.A. ( W i ) van der Jagt, stichting Dichterbij

Veghel augustus 2008 Amsterdam School of Real Estate MSRE, profiel Gebiedsontwikkeling

Samenvatting Hoofdstuk 1

Deze thesis houdt zich bezig met de vraag hoe een zorginstellimg kan ondernemen met haar grond en locaties. Vanuit de doelstelling om een hulpmiddel, in dit geval een stappenplan, te ontwikkelen om zorginstellingen te ondersteunen bij de visieontwikkelmg bij het ondernemen met grond en locaties. Het hulpmiddel wordt, met behulp van ontwerpgericht onderzoek, ontleend aan de theorie en getoetst door middel van onderzoek met relevante casuïstiek in de Caresector. Een zorginstelling kan en mag, als gevolg van de veranderende wet- en regelgeving, binnen afzienbare tijd gaan ondernemen met haar vastgoed ofwel grond en locaties. In deze studie naar een stappenplan wordt gefocust op intramurale instellingsterreinen, die in grootte variëren van enkele hectares tot tientallen hectares (of meer). De terreinen kunnen worden afgestoten omdat het terrein niet past b i e n de vastgoedstrategie en vastgoedportefeuille van een zorginstelling. Hoofdstuk 2

In dit hoofdstuk wordt de definitie van een gebiedsonwikkelingsvraagstuk geïntroduceerd: Fysieke enfunctionele hansformatie van een gebied- dat gegeven het schaalniveau, de lange doorlooptijd en de ambitie om binnen het duidelijk begrensde gebied (ruimtelijke, sociale, economische en culturele) opgaven in samenhang en samenwerking te realiseren -plaats vindt in een (door de tijd veranderend) krachtenveld, waarbinnenpartijen met uiteenlopende belangen, posities, rollen, verantwoordelijkheden en risico's te traceren i j n .

De relevantie van het ontwikkelen met zorginstellingterreinen voor de zorgsector blijkt onder andere uit het aantal cliënten, mim 260.000 mensen (2%van de bevolking), die op een instellimgsterrein wonen, recreëren en werken. De relevantie voor de vastgoedsector, van deze gebiedsontwikkelingsvraagstukkenin de zorg blijkt onder andere uit een oppervlakte van niim 8.800 ha waarvan een belangrijk deel is volgebouwd met huisvesting voor cliënten. Deze huisvesting is vaak verouderd en voldoet, functioneel, niet meer. Er zijn in totaliteit ruim 2.200 zorginstellingen, die jaarlijks circa 2 miljard euro aan (ver)nieuwbouw uitgeven en de totale boekwaarde (inclusief ziekenhuizen) van zorgvastgoed in Nederland bedraagt circa 15 miljard. Met bovenstaande cijfers is aangetoond dat de relevantie voor de zorgsector en vastgoedsector groot is, zeker in een periode waarin de zorgsector onderhevig is aan allerlei veranderingen. Deze veranderingen resulteren in meer bewegingsvrijheid en verantwoordelijkheid en de daarmee gepaard gaande risico's op een relatief onbekend terrein voor de zorgsector. Hoofdstuk 3

In dit hoofdstuk is het meten van rendement aan de orde waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het fuianciele- en maatschappelijke rendement. Hierbij wordt een voorbeeld gegeven van een model, Areadne, dat naast behalve het financiële rendement ook het maatschappelijke rendement meet. Het rekenmodel helpt om de plannen (van met name zorginstellingen) in een vroeg stadium te optimaliseren. Er is in de beschrijving nadrukkelijk gekeken naar de 'schuivende panelen' binnen de zorgsector.

Hoofdtuk 4 h dit hoofdstuk is inzíchtelijk gemaakt hoe de vastgoedstrategie bij zorginstellingen tot stand komt. Dit resulteert vervolgens in kenmerkende eigenschappen die voor mgbistellingen gelden en meegenomen dienen te worden bij het stappenplan dat bijdraagt aan de visieontwikkeling van zorginsteliiigen bij het ondernemen met grond en lmties. Een zorginstellingzal vanuit haar optiek naa~vastgoed kijken om het primair proces te optimaliseren. Het strategisch vastgoedmanagement is hierbij een afgeleide van de organisatiestrategie waarbij vastgoed kan worden gezien, naast mensen, kapitaal, technologie, kennis, als het vijfde bedrijfsmiddel. Vastgoed wordt, vooral, gebruikt om derlei vormen van zorg te kunnen bieden. Het gaat dus vooral om de gebniikswiiarde van het vastgoed voor cli&nten,en om de vraag of de exploitatie van het vastgoed voor de instelling fhncieel haalbaar is. Het effect van de beleggingsmde werd in het recente verleden door zorginsteilingen niet in de besluitvomhg meegenomen. Er werd aandacht geschonken aan de regels van het Wet Ziekenhuisvoonieningen (WZV) en de monitoring van deze regels door het zelfstandig bestuursorgaan, het Bouwcollege. Een belegger kijkt op een andere manier naar vastgoed. Het vastgoed vertegenwoordigt voor de belegger een direct rendement (het resultaat van kosten en opbrengsten in de exploitatie) en daarnaast een indiiect rendement (groei van de mar-de van het pand). Hoof&tuk 5 In dit hoofdstuk is het ontwerp van een stappenplan uitgewerkt, waarbij de verschillende stappen uitgebreid worden toegelicht. Dit resulteert in het navolgende stappenplan:

Figuur 8.1. Het stappenplan

Hoofdstuk 6 In dit hoofdstuk is door middel van twee casussen van dezelfde zorginstelling het stappenplan getoetst aan de praktijk. Deze zorginstelling, stichting Dichterbij, verleent diensten aan mensen met een verstandelijke beperking. De beide gebiedsontwikkelingsvraagstukkenzijn gesitueerd op verschillende locaties met andere kenmerken. Met behulp van beide casestudies is het mogelijk om de onderzoekssituatieals een samenhangend geheel te bekijken en het unieke van de context inzichtelijk te maken. Bij deze casuïstiek is zowel het financiële- als het maatschappelijke rendement uitgebreid aan bod gekomen. Hoofdstuk 7 Hoofdstuk 7 geeft de reflectie en synthese weer waarbij, met behulp van 10 voorbeelden van terreinontwikkelingen bij zorginstellingen, het proces en de werking van het stappenplan worden gereconstrueerd. Het stappenplan is bij deze terreinontwikkelmgen goed toepasbaar gebleken. Daarnaast wordt op basis van onderzoek bij 10 instellingsterreinenuitspraken gedaan over trends, die de afgelopen tien tot vijftien jaar zijn waargenomen bij het ondernemen met instellingsterreinen. De belangrijkste knelpunten bij deze herontwikkelingen zijn een 'nieuw' onherroepelijk bestemmingsplan, afstemming met de gemeente, de interne besluitvorming bij de zorginstelling zelf en het moeizaam vinden van geschikte kleinschalige (woon)voorzieningen in het kader van de deconcentratie zodat het instellingsterrein leeg komt voor herontwikkeling. Hoofdstuk 8 De doelstelling van het onderzoek is het ontwikkelen van een stappenplan, dat zorginstellingen kunnen inzetten bij het ondernemen met hun instellingsterreinen. Deze doelstelling is bereikt waarbij het stappenplan een logische procesbeschrijving geefi en de verschillende stappen houvast bieden in de besluitvorming betreffende de visievorming rondom instellin~sterreinen.De analvses., die worden vemcht om de voleende stau procesmatig te kunnen maken, als onderbouwing kunnen van toegevoegde waarde zijn. Het stappenplan is, behalve bij de 2 casussen, ook toegepast bij een tiental instellingsterreinen.

.

In deze thesis worden enkele aanbevelingen gedaan met betrekking tot vervolgonderzoek. Een aanbeveling heeft betrekking op onderzoek naar het causale verband tussen het doorlopen van het stappenplan en de resultaten in de vorm van financieel- enlof maatschappelijk rendement. Daarnaast wordt opgemerkt dat het financiële rendement vanuit een breder perspectief bekeken dient te worden. Tevens kan het meten van maatschappelijk rendement in het stappenplan een nadrukkeiijker plaats worden gegeven. Het is aan te bevelen onderzoek te doen naar de wijze waarop maatschappelijk rendement een plaats kan krijgen bij vastgoedinvesteringsbeslissingenvan zorginstellingen. Daarnaast zijn aanbevelingen gedaan om, de gesignaleerde knelpunten in het onderzoek bij de 10 instellingsterreinen,te voorkomen.

Voorwoord Voor de studie Master of Studies in Real Estate aan de Amsterdam School of Real Estate is dit het laatste onderdeel. Ik heb ervoor gekozen om zorginstellimgen een instrument aan te bieden waarmee de visieontwikkeliig van haar terreinen wordt ondersteund. Over dit onderwerp heb ik bij stichting Dichterbij, voorheen stichting V i e r , de nodig kennis en expertise opgebouwd maar ook bij mijn huidige werkgever CRA vastgoed. Het onderwerp voor de thesis, op het snijvlak van publiek en privaat, is ge'ïnitieerd vanuit de zorgsector, destijds bij stichting Dichterbij, en heb ik vanuit de commerciële vastgoedsector, nu bij CRA vastgoed, afgerond. Wellicht is deze verandering waarneembaar maar het is zeker een goed voorbeeld van publiek-private samenwerking. Hopeiijk kan de thesis bijdragen bij de toenadering tussen publiek en privaat. Beide sectoren, met een eigen jargon, zijn nog relatief ver van elkaar verwijderd. Voor opbouw van de kennis en ervaring wil ik graag mijn 'oude' werkgever stichting Dichterbij en met name de heren Jan van der Kruis en Wim van der Jagt bedanken. Wim is ook mijn begeleider bij het schrijven van deze thesis. De andere begeleider is George de Kam, hoogleraar 'maatschappelijk ondernemen met grond en locaties' aan de Radboud Universiteit. George en ik kennen elkaar al vanaf de instelling van deze leerstoel een jaar of zes geleden. Zijn kritische reflectie heefi bijgedragen aan een beter eindproduct. Heren bedankt! Een jaar geleden heb ik de kans gekregen om bij CRA vastgoed, onderdeel van de Van Boldrik Groep, het onderdeel zorgvastgoed op de kaart te zetten. H i e ~ 0 0 is r de kennis en ervaring, die ik eerder heb opgedaan in de zorg, van groot belang. De steun en het vertrouwen van Johan van Boldrik en Ad Goeijers zijn voor mij hierbij erg belangrijk. Hanneke, Jip en Kars: bedankt! Hans Pepers, Veghel, augustus 2008

EEN KOPZORG MIM)ERI

Ee.stappiplm $r ondentamiagvaa & viskunhrikkeling dmr mgbtdL'iagcn!xthim teosiacn. *

1.1 Inleiding ............................................................................................................................ 2 1.2 Afbakening ........................................................................................................................ 3 1.3 Probleemsteliingen doelstelling....................................................................................... 4 1.4 Methoden en technieken ................................................................................................... 5 1.5 Leeswijzer ......................................................................................................................... 7 l0 2.Een gebiedsontwikkelingsvraagsrukin de Caresector .......................................................... 2.1 Inleiding .......................................................................................................................... l0 2.2 Relevantie Caresector voor de vastgoedsector................................................................12 2.3 Ontwikkelingen en casuïstiek ......................................................................................... 16 3.Maatschappelijk- en £inaudeel rendement ...........................................................................19 3.1 Inleiding ..........................................................................................................................19 3.2 Financieelrendement' .................................................................................................... 20 3.3 Maafschameliik rendement ............................................................................................ 23 " 3.4 Areadne ........................................................................................................................... 25 4.Vastgoedstcategie in de Caresector ....................................................................................... 29 4.1 Inleiding .......................................................................................................................... 29 4.2 Strategie van zorginsteiiingen......................................................................................... 30 4.3 Van organisatiesirategienaar strategisch vastgoedmanagement .................................... 32 4.4 Strategisch vastgoedmmagement (Corporate Real Estate Management, CREM) .........32 4.5 Vier stappenmethode....................................................................................................... 35 4.6 Op weg naar het 'beslis9ingsondersteunendstappenplan' ............................................ ..38 5.&n beslissingsonderstemend stappenplan.........................................................................39 39 5.1 Inleiding .......................................................................................................................... 5.2 Het stappenplan............................................................................................................. 39 5.3 Toepassing stappenplan .................................................................................................. 43 6.Het stappenplan in de praktijk .............................................................................................. 44 6.1 Inleiding ............................. ............................................................................................. 44 6.2 Casui'stiek ......................................................................................... .............................44 6.3 De ontwerpoplossing (stappenplan) getoetst .................................................................. 52 7.Reflectie en synthese........................................................................................ ...................55 7.1 Inleiding .......................................................................................................................... 55 7.2 Synthese ..........................................................................................................................55 7.3 Reflectie ..........................................................................................................................57 8. Conclusies, aanbevelingen en nabeschouwing ..................................................................... 59 8.1 Inleiding .......................................................................................................................... 59 8.2 Conclusies .......................................................................................................... .....-..59 8 3 Aanbevelingen ................................................................................................................ 61 8.4 Nabeschouwing............................................................................................................... 62 Bibliografie ........................................................................................................................... 63 BITLAGEN................................................................................................................................ 67 Bijlage 1: De fkmci&lebeoordeling van investeringen in zorgvastgoed.................................68 Bijlage 2: 10 voorbeelden van terreinontwikkelingen.............................................................. 73

..

..

e

.

EEN KOPZORG MINDER! iini stappmplan ta ondwskuningwi de vhieonlwikkelingdoa wrginsSiiingen met hun tmcincn.

1. Onderzoeksopzet 1.1 Inleiding Ruim tien jaar geleden rondde ik mijn doctoraalscriptie Bestuurskunde, 'Tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren'. Een analyse van het besluitvormingsproces over de (ver) bouw van het stedelijk Van Abbemuseum (Pepers, 1996), af. In deze scriptie werd het besluitvormingsproces rondom het voorbereidingstraject van de (ver)bouw van het Eindhovense museum volgens drie verschillende bestuurskundige visies beschreven. De methodiek was naar analogie van Allison, die dit op een vergelijkbare wijze al veel eerder deed met als onderwerp de Cubaanse rakettencrisis. In zijn 'Essence of Decision: Explaining the Cuban missile crisis (Allison, 1971) liet Allison zien dat met dit type onderzoek het inzicht in het verloop van besluitvorming te kunnen vergroten.

Op welke manier besluitvorming tot stand komt of wie heeft het voor het zeggen zijn vraagstukken die me altijd hebben geïntetesseerd. In een netwerkbenadering wordt gesteld dat de besluitvorming is opgebouwd uit een reeks van beslissingen, genomen door zowel privateais pubiieke partijen (Teisman, 1992). De praktijk laat zien dat besluitvorming bij ruimtelijke vraagstukken steeds lastiger wordt en niet enkel te herleiden is uit modellen. Er wordt gebalanceerd op de grens van orde en chaos waarbij er aan de ene kant behoefte is aan orde, maar er tegelijkertijd weerstand bestaat tegen te veel regels en wetten (Teisman, 2005). De ervaringen van Teisman komen overeen met mijn eigen ervaringen, waarbij ik eerst dacht het besluitvormingsvraagstuk te kunnen vangen in meerdere modelien naar analogie van Allison (Pepers, 1996) maar door huidige ervaringen in verschillende rolien bij zowel publieke- als private partijen is dit denkbeeld bijgesteld. De waarheid zat in het midden liggen waarbij "de leidinggevende in de complexe samenleving die orde nastreef het risico loopt het risico een verstard systeem te creëren tegenover de leidinggevende die slechts oog heeft voor de ontwikkeling en innovatie, mogelijk zorgt voor vluchtige oplossingen" (Teisman, 2005).

In de zorg zijn, zowel in de cue- als care sector1,grote veranderingen op komst. Tevens verandert de zorgvraag van cliënten of patienten, waardoor de mogelijkheid bestaat dat het bestaand zorgvastgoed niet meer aansluit bij de behoefte van de klant (van der Velden, 2004). Er kan voor de zorginstelling waarde gec&rd worden met deze terreinen door middel van functieveranderingen of doordat de zorginstelling de terreinen blijft gebruiken voor haar eigen doelstellingen. Dit ondernemen met de eigen grond en locaties van zorginstelligen loopt vaak vast op de wet- en regelgeving waaronder die van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) maar deze wet- en regelgeving van het ministerie van VWS is aan grote veranderingen onderhevig (VWS, 2007).

EEN KOPZORG MIM>ERI Een sfsplnoplw m ondemeirningvw de v i s i m t m i m g door ?cqiWeUingen inel hun W n m .

De termen vraapsturing, marktwerking en prestatiebekostiging zijn exponenten van de veranderende wet- en r e ~ l ~ e v i nvan e ; VWS. Er wordt in de modemiserinp, van de Het bouwregime gezondheidszorg meer verantwo8rdelijkheid bij de zorginstellingen onder de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) wordt na 35 jaar beeindigd om te maken voor toenemende marktwerking en prestatiebekostiging (VWS,2005). Zorginstellimgen worden zelf verantwoordelijk voor (des)investeringsbeslissingen in vastgoed. w

De eigen verantwoordelijkheid van zorginstellingenmet betrekking tot vastgoed, grond en locatles is nieuw. Dit biedt perspectief maar betekent ook dat de zorginstelligen risico's lopen met besluiten ten d e n van grond en locaties. De mogelijk te behalen extra financiële middelen b e n vervolgens ingezet worden voor het vervaardigen van nieuw vastgoed, maar natuurlijk ook voor de primaire taak: het leveren van (betere) zorg. Echter de fínanciële tegenvallers moeten binnen de organisatie worden gecompenseerd zodat de primaire zorg voor cliënten of patiënten gegarandeerd blijft. De terreinen kunnen natuurlijk ook ingezet worden voor de activiteiten van de zorginstellingen om de (veranderende) zorgvraag van cliënten te beantwoorden. Een combinatie van beide bovenstaande benaderingen is ook mogelijk. Deze thesis houdt zich bezig met de vraag hoe een zorginstelling kan ondememen met haar grond en locaties? Vanuit de doelstelling om een hulpmiddel, in dit geval een stappenplan, te ontwikkelingen om zorginstellingente ondersteunen bij de visieontwikkeling bij het ondernemen met grond en locaties. Het hulpmiddel wordt ontleend aan de theorie en getoetst door middel van onderzoek met relevante casuïstiek in de Caresector.

1.2 Afbakening in deze Master thesis zal niet uitvoerig worden stilgestaan bij de veranderende wet- en regelgeving of de transitieperiode, die hier op volgt. Hierover zijn reeds zeer bruikbare stukken geschreven door het College Bouw Zorginstellimgen2(CBZ, 2005), de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RvZ, 2006), artikelen in de vakbladen (o.a. Van der Velden, 2004 en Van Kempen 2005) en is veelvuldig onderwerp bij scripties bij de diverse ~astero~leidin~en'. Dit zijn maar enkele van de publicaties maar deze selectie geeft een goed beeld van de veranderende wet- en regelgeving. De visieontwikkelingmet betrekking tot het afstoten van grond en locaties is onderwerp van studie waarbij wordt uitgegaan van de 'nieuwe' wet- en regelgeving en wordt onderzocht wat de specifieke 'eigenheid' van de Caresector is. Een zorginstelling kan en mag binnen afkienbare tijd4 gaan ondernemen met haar vastgoed ofwel grond en locaties. In deze Master Thesis beperk ik me tot Caresector en daarbimen tot de intramurale instellingen5.Het betreft instellingsterreinendie in grootte variëren van enkele hectares tot tientallen hectares (of meer).

EEN KOPZOXG MMDER!

Ecn stappenplan te^ ondnstnmingvan dc visimnhniiíng door zorglnsteiiingen met hun taminm.

1.3 ProbleemsteIling en doelstelling Veel intramurale instellingsteminen voldoen niet meer aan de huidige visie op zorg. Dit betekent dat: er een toekomstvisie moet worden geformuleerd voor de terreinen; men zelf verantwoordelijkwordt voor het ondernemen met grond en locaties; het ondernemen met grond en locaties kansen geeft maar ook grote, vooral iïmncilSle, risico's: dit zowel positieve- als negatieve gevolgen kan hebben voor het zorgproduct; afhankelijk ., van de toekomstvisie. het intramuraleterrein wordt afmoten of wordt getransformeerd in een terrein dat aansluit bij de zorgvraag van de zorginstelligen; ligt waarvan de meeste zorginstelligen weinig er een gebiedsontwikkeling~~~agstuk kennis, expertise en ervaring hebben.

Het bovenstaande levert de navolgende probleemstelling op:

De probleemsteliiig resulteert in onderstaande doelstelling: ontwikkelen van een b&singsondersteunend stappenplan del zorginstellingen kunnen inzetten hij ket ondernente~mek hun instellingsterreinen.

Deze thesis is een studie naar een hulpmiddel (stappenplan), dle de visieontwikkeling van de zorginstelhg ondersteunt bij het ondernemen met grond en locaties. Deze kunnen worden afgestoten omdat het terrein niet past binnen de vastgoedstrategie en vastgoedportefeuille van een zorginstellig, maar de zorginstelling kan de locatie ook bestemmen voor eigen gebruik teneinde de zorgvraag te beantwoorden. Het spreekt voor zich dat er legio tussenvormen zijn waarbij geopteerd wordt voor de oombinatie van beide oplossingsrichtingen. Om het resultaat van het ondernemen met instelíingsterreinen op een eenduidige en objectieve wijze te meten wordt de term rendement geïntroduceerd waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het financiële- en het maatschappelijk rendement van een zorginstelling. De centrale vraag wordt derhalve als volgt omschreven:

I

EEN KOPZORG MiNDERI Een slappenplanta mciemteuniagvan & visimntwiwnl'i &r ~ n s t s I l i o g met u ~ him meinm.

Vanuit de centrale vraag zijn de navolgende (sub)vragen afgeleid. De (sub)vragen worden in deze thesis beantwoord: 1. Wat is de relevantie van dit onderzoek voor zorginstellingen en voor de vastgoedsector? 2. Hoe meet men maatschappeGk- en financieel rendement bij het ondememen met grond en locaties? 3. Hoe komt een vastgoedstrategie bij zorginstellimgen tot stand? 4. Hoe ziet een beslissingsondersteuuend stappenplan er uit bij zorginstellingen? 5. Hoe wordt het stappenplan in de praMijk toegepast? 6a. Hoe kan het stappenplan bijdragen aan de visieontwikkeling van een zorginstelling bij het ondememen met intramurale instellingsterreinen? 6b. Hoe kan het stappenplan bijdragen aan het optimaliseren van het financiiële- en maatschappelijke rendement? 7. Wat is de meerwaarde van het stappenplan voor de zorginstellingen? 1.4 Methoden en technieken Normaal gesproken houdt, wetenschappelijk, onderzoek in dat de cyclus 'waarnemen vermoeden - verwachten - toetsen - evalueren' van kennisontwikkelmg systematisch en expliciet wordt doorlopen en dat voor het verzamelen en verwerken van gegevens gebruik gemaakt wordt van methoden en technieken (van der Voorát, 1999). in onderzoekstaal wordt gesproken van de empirische cyclus (de Groot, 1961). De empirische cyclus is wetenschappelijk onderzoek en bevat zes stadia6.De stadia zijn: 1. op basis van bestaande literatuur, observaties in de empirie een vraagstelling ontwerpen; 2. deze vraamtellincr ombouwen tot een theoretisch model, waarin een of meer probleemste~lingen&hun onderlinge samenhang worden geformuleerd; 3. dit theoretisch model ombouwen tot een toetsbaar model, d.w.z. een model dat in de empirie (in bronnen, literatuur of gegevensbestanden)te 'meten' is; 4. daarna toetsen en meten: de analvsefase: 5. vervolgens de uitkomsten evalueren en daarover rapporteren; 6. daarna kan de volgende onderzoeker aan de sIag met een nieuwe empirische cyclus.

Deze empirische cyclus is gericht op theorievorming. In deze thesis gaat het om meer dan de strak-logische confbntatie van empirie en theorie zoals bij de empirische cyclus. Het gaat om ontwerpgericht onderzoek waarbij de methodologie een reeks andere processtadia laat zien dan de klassieke empirische cyclus. Het gaat hierbij om minimaal drie eigen, specifieke stadia, te weten die van ontwerp, invoering en evaluatie (van der Zwaan, 2003). in de ontwerpgerichte onderzoeksbenadering wordt wetenschappelijk onderzoek opgezet, dat tot doel heeft om kennis te ontwikkelen, die door professionals kan worden gebruikt om praktijkproblemen op te lossen.

EEN KOPZORG MiNDERI Een sîappenplan En midcrsfuiningvan de visimatwurlcungdmr larginatclligen met hun isrtinm.

In ontwerpgericht onderzoek wordt gestreefd naar 'voorschrijvende', prescriptieve of normatieve kennis en in mindere mate naar beschrijvende kennis. Daarbij levert verklarende wetenschap causale modellen op, levert evidente-based research in laboratorium setting getoetste hypothesen op en levert ontwerpgericht ondenoek principeoplossingen op, in dit geval het sta~wn~lan. voor het onderzochte veldprobleem. Daarnaast leidt ontwerpgericht onderzoek totgei&rbare kennis over een bépaald type van problemen en contëxten door een meervoudige casestudy (Lappia, 2006).

Dit ontwerpgerichte onderzoek hanteert de aanpak van de ontwerpwetewhappen voor het ontwikkelen van generaliseerbare, getoetste en overdraagbare regels. Deze ontwerpkennis bestaat uit (Van Weert en Audriessen, 2005). 1. Objectkennis: kennis over een bepaalde oplossing; 2. Realisatiekennix kennis over hoe de oplossing ge-mplementeerd of toegepast moet worden; 3. Proceskennis: kennis van het ontwerpproces zelf. Het resultaat is een prototype, in dit geval een stappenplan, dat vervolgens met casestudies wordt getoetst aan de praktijk. Het eindresultaat is een stappenplan, dat zorginstellingen als hulpmiddel gebruiken bij het ondernemen met de eigen grond en locaties. Bij de ontwerpbenadering staat een vraag of probleem uit de praktijk centraal. Onderstaand figuur is een schematische weergave van de drie eigen, specifieke stadia van de ontwerpbenadering. v-

üploulnn

Praktljk

Context

Prakijk

-

ontwerp Meihoden

Oplossingen -Kennis

Figuur i. 1: schematische weergave van de ontwerpbenadering (Van Weert en Andriessen, 2005)

Bij de schematische weergave, figuur 1.1, staat een vraag of probleem uit de praktijk centraal, Hoe kunnen zorginstelring ondernemen met hun intramurale grond en locaties? Vervolgens wordt op basis van literatuur, maring en theorie, een oplossing voor dat probleem, een beslissingsondersteunend stappenplan, ontworpen. In de volgende fase wordt dat stappenplan een aantal malen getest (Van Weert en Andriessen, 2005). Als onderzoeksmethode is geopteerd voor kwalitatief onderzoek in de vorm van een meervoudize casestudv. De kwalitatieve onderzoeksmethode is onlosmakeliik verbonden met ontwerpgezcht onder&ek en het meest passend om flexibel in te kunnen spelen op veranderende omstandigheden w w a n in de zorgsector op dit moment sprake is. Daarnaast

EEN KOPZORG MINDER!

Een stappeoplsnter ondcrsteiming vsn de visieonhv&keGing dwrzorgbtdl'ngm mct hun iwcinea

kan met behulp van de casestudy de mogelijkheid worden geboden om de onderzoekssituatie als een samenhangend geheel te bekijken en het unieke van de context inachtelijk te maken (ñaarda, 2006). O n d d e figuur g& de onderzoeksopzet weer.

I

Orr1rn.p

Figuurl.2: onderzoeksopzet.

Hieronder het blokschema waarbij de gehanteerde onderneksopzet op een andere wijze wordt weergegeven:

l

Figuur 1.3: ondermeksopzet

I

1.5 Leeswijzer Eerst wordt in hoofashck 2 uizichtelijk gemaakt wat de relevantie van het ontwikkelen met zorginstellimgterreinen is voor zowel de zorgsector als de vastgoedsector waarbij de term gebiedsonwuckelimgwraagstuk wordt geïntroduceerd. In hoofdsfuk 3 komt het meten van rendement aan de orde waarbii onderscheid wordt gemaakt tussen het financiële- en maatschappelijke rendement. Ee rendementsbegrikn worden gemoduceerd om de juiste afwegingen - - rondom het ondernemen met instellingsteneinen te maken. Hierbij wordt een voorbeeld gegeven van een model, Areadne, dat n-& behalve het financi6le kndement ook het maatschappelijke rendement meet. Het rekenmodel helpt om de plannen (van met name zorginstellingen) in een vroeg stadium te optimaliseren (Aedes-Actiz, 2006). Daarna wordt in hoofdstuk 4 inzichtelijk gemaakt hoe de vastgoedstrategie bij zorginstellingentot stand komt.

EEN KOPZO80 MINDER!

Em stap+mpIsntaoudmkuningvan dc visimntwi!&ciiig door xqinstellingen meI hun teminm.

Dit resulteert vervolgens in kenmerkende eigenschappen die voor zorginstellingen gelden en meegenomen dienen te worden bij het stappenplan dat bijdraagt aan de visieontwikkeling van zorginstellingenbij het ondernemen met grond en locaties. Hoofdstuk 5 werkt het ontwerp van een stappenplan uit, waarbij de verschillende stappen uitgebreid worden toegelicht. In hoofdrtuk 6 wordt middeh praktijkvoorbeelden het stappenplan getoetst aan de praktijk. Het stappenplan wordt hierbij procesmatig getoetst en inhoudelijk ingevuld. Hoofdstuk 7 geeft de reflectie en synthese weer waarbij, met behulp van 'schaduwvoorbeelden' het proces en de werking van het stappenplan worden getoetst. Hierbij wordt op basis van ondenoek bij 10 instellingsterreinenuitspraken gedaan over trends, die de afgelopen tien tot vijftienjaar zijn waargenomen. Tenslotte worden in hoofdstuk8 de, conclusies en aanbevelingen gepresenteerd.

'

in de Volksgezondheidszorg wordt onderscheid gemaakt tussen de Care- en de Cumsector. Het is voor het begrip en de verdere afbakening in deze thesis van belang om beide sectoren nader toe te lichten (bron: www.minvws.nl). Care: deze sector is synoniem met de volksverzekeringAlgemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die de niet op genezing gerichte, onverzekerbarewrg regelt. Iedereen die in Nederland woont enlof loonbelasting betaalt is verplicht venekerd voor de AWBZ. Het Nederlandse zorgsteisel, en daarmee de AWBZ, is de laatste jaren veranderd. Het aanbodgestuurdesysteem maakt geleidelijk plaats voor een vraaggestuurd stelsel. Hei gaat om medische kosten die door vrijwel niemand op te brengen zijn. De AWBZ wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars vanuit speciale wrgkantoren. Op grond van de AWBZ krijg je bijzondere ziektekosten zoals kosten van langdurige z o g thuis of opname in een verpleeghuis of gehandicapteninstelling. Deze worden niet door de zorgverzekering vetgoed. Het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) hanteeri b i i e n de Caresector de volgende onderverdelig: = Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ); Gehandicaptenzorg (GHZ); 9 VerpLeging en Verwrging (V8z.V). Cure: dit is een afkorting v;m curatieve zorg gericht op herstel; vormen van zorg die gezien worden als d e v e wrg zijn huisutsenzorg, medisch-specialistischezorg, ziekenhuiszorg, paramedische mg,verloskundige zorg en kraamzorg, ambulancezorg, tandzorg. revalidatiezorg. farmaceutische zorg, bloedvoorziening, transplantatiegeneeskundeen bepaalde onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg. Het College Bouw Zorginstellingen onderscheidt naast de drie hierboven genoemde sectoren ooknog ziekenhuizen als duidelijke exponent van de curewtor. 2 De temiai College bouw zorginstellimgen, afgekort weergegeven als CBZ ofwel kortweg Coliege Bouw of 'het Bouwwllege' worden in deze thesis door elkaar gebniud Het CoUege bouw zorginstellingen houdt zich bezig met de huisvesting van de intramurale gernndheidswrg. Daarbij gaat het om ziekenhuizen, verpleeg- en verwrgingshuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg.Het is als zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) d6n van de u i t v o e r i n g s o r ~ i 8 9van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Spart (VWS). In de nabije toekomst zal de huidige functie van het Coliege Bouw overbodig worden. Het College bouw wrgmstellingen wil zich gaan onhvikkelen naar een Kennisiituut voor Zorg en Bouw, dat instellingen ondersteunt bij de geplande omslag. Om invullig te geven aan de nieuwe rol als experîisecentrum verspreidt het CBZ reeds goodpractices n a het zogeheten kennisplein op de website, www.bomüege.nl (Red Estate Magazine, 2007).

Informatieve en goede studies die zijn geschreven ten behoeve van Masteropleidingenzijn voot de Care (Van den Broek, 2006) en de voor Cure (Olîhoff, 2006). 4 In de brief, d.d. 9 juli 2007 over de voottgang van de invoering van integrale en Wansparante tarieven (TK 2006/2007,27659, N. 80) van het ministerie van VWS en getiteld 'Met Zorg Ondernemen' wordt uitgegaan dat zorginstellingen stapsgewijs verantwoordelijk worden voor hun eigen vastgoed. Er wordt onder ander uitgegaan van A. dat de kapitmllasten vanaf 1januari 2008 onderdeel van de tarieven en prijzen van het zorgaanbod en B. dat ruim vóór 1januari 2008 er politieke overeenstemming over de wijze waarop en tempo waarin wrgaanbieders zelf verantwoordelijk worden voor hun vermogensbeheer, De brief van 9 juli 2007 is een vervolg op de brief van de ambtsvoorgangers over trampSrante en integraie tarieven (TK 2004/2005,27659, nr. 52) en sluit aan op de brief 'Waardering voor betere zorg' (TK 2006/2007,29 248, N. 37).

EEN KOPZORG MINDEN Een stappenplan ter mdemtewhgwn dc visimnWikkelinpdoor zmgins-

me3 hun teneinen

Door staatssecretaris Bussemaker is in 2007 aangekondigd dat de kapiîaaiMen per 1 januari 2009 deel zouden gaan uitmaken van de tarieven in de AWBZ. Bussemaker kondigde op 12 mei 2008 aan de wgenoemde integraie tarieven uit te stellen omdat de invoering van zagzwaartebekostiging op zichzeifal een grote verandering is. De brief van 13juni 2008, 'Zeker mzorg, nu en straks' geeíl aan dat staatssecreiarisBussemaker nog niet met ingang van 2009 op basis van integrale tarieven gaat bekostigen. Er zal nog spmke zijn van een aparte kapiîaaUastenvergoedisgper instelli per (toegelaten) plaats De integraie tarieven, inclusief kapitaailasten, worden ingevoerd in 20 l l. Vooruitlopend bierop wordt het bouwregime voor de langdurige zorg met ingang van l januari 2009 afgeschaft.

5 ímammie insteiiingen: verbiijfsmstellingen waar cli&ntendag en nacht wonen omdat ze intensieve verzorging, begeleiding of verpleging nodig hebben. Er is een indicatie 'verblijf voor nodig om in een intramurale insteilhg te wonen. Bijvoorbeeld: een verpleegtehuis waar mensen met een verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke handicap of ouderen wonen.. In AWBZ-temen: instelüngen die zorg leveren in combinatie met de functie verblijf. 6 De oorspronkelijke empirische cyclus van De Groot (1961) bevatte de navolgende 5 stadia: a Obseniatie: verzamelen en groeperen van empirisch feitenmateriaal en vorming van hypothesen c.q. vermoedens, voorondersteUingenof verwachtingen over de werkelijkheid. b. Inductie: formuleringvan hypothesen. c. Deductie: afleiden van speciale consequenties uit de hypothesen in de vorm van toetsbare voorspellingen ('werkhypothesen'). Als het onder b geformuleerde vermoeden algemeen waar is, dan verwacht ik op die plaats en op dat moment die uitkomsten waar te nemen. d. Toetsing van de hypothesen aan het al dan niet uitkomen van de voorspellimgen in nieuw empirisch materiaal. e. Evaluatie: wat betekenen de bevindingen voor de gestelde hypothesen oftheorie en eventueel vervolgondermek?.

FEN KOPZORGMINDER! Ecn stappenplaa bcr ondustcuning van de visieontwW=c1'mg d m m&td!ingco

met hiia terreinon.

2. Een gebiedsontwikkelingsvraagstuk in de Caresector De term gebiedsonwikkelingsvraagstukwordt in dit hoofdstuk gehîroduceerd Daarnaast vindt de introductie plaats van twee maatschappelijke actoren, de woningcorporatie en zorginstelling. Deze actoren worden gezien als logische samenwerkingspartners bij hei verwllen van de woonbehoefien van cliënten op zorginstellingterreinen of daarbuiten. Is dit ook logisch en wat zou de meerwaarde kunnen zijn van deze samenwerking zijn vragen die in dit hoofdstuk aan bod komen. Hierna wordt inzichtelijk gemaakt wat de relevantie en omvang is van de herontwikkeling van de zorginstellingteminenvoor zowel de zorgsector als de vastgoedsector. De Master niesis is gericht op een gebiedsontwikke1'igsvraagstuk. Verschillende definities van gebiedsontwikkeliig zijn in de eerste module van de deelopleiding 'de revue gepasseerd'. De defintie van Wallagh bevat alle ingrediënten wat onder gebiedsontwikkeling wordt verstaan (Waüagh 2005 a+b): Fysieke enjümtionele hUnsformutie van een gebied - dat gegeven het schmlniveau, de lange doorlooptijd en de ambiifeom binnen hefduidelijk begrensde gebied (ruimtelijk, foeiale, economische en d w e l e ) opgaven in samenhg en samenwerhgte realiseren -plaats vindt in een (door de tijd veranderend) krachtenveld, wwaarbinnenparhJenmet uiteenlopende belangen,posinies, rollen, verantwoordelijkheden en risico's te traceren zijn.

Wanneer over gebiedsontwikkeling wordt gesproken in het kader van deze thesis zal deze definitie als leidraad worden gebruikt omdat aüe ingrediënten van wat wordt verstaan onder gebiedsontwikkeliig in de deTitie zit De definitie wordt in deze thesis bekeken vanuit het perspectief van een zorginstelling ofwel een maatschappelijke partij (of actor). Overigens wat een maatschappelijk actor is, is niet m eenvoudig uit een allesomvattende definitie te herleiden. Dit blijkt, onder andere, uit de inaugurale rede van George de Kam (de Kam 2003a). De Kam besteedt veel aandacht aan vragen als 'wat is maatschappelijk ondernemen' en 'door wie wordt dit gedaan'. in zijn ideeën over maatschappelijke ondernemen sluit De Kam aan bij Steven de Waal (de Waal 2000), die al veelvuldig over dit onderwerp heeît gepubliceerd. De Kam (2003a) gaat uit van een maatschappelijke onderneming, die erin slaagt gedreven ondernemerschap, eigen vermogen en middelen uit de m& te mobiliseren voor maatschappeIijk t a k n . In deze thesis wordt aansluiting gevonden bij deze ideeën. Hier wordt uitgegaan van de non-profit dienstverleningsarganisatieals maatschappelijke onderneming. De woningcorporatie en de zorgaanbieder zijn hiervan voorbeelden. Beide organisatieshebben een eigen dynamiek in vekchillende 'markten' en een niet vergelijkbaar wet- en regelgevingstelsel fJe'pers, 2005). De essentie van het door het tweede kabinet Balkenende aangekondigde beleidsplan 'Investeren in de toekomst' is het scheiden van wonen en zorg waardoor comvlexe gezamenlijke opgaven van woningcorporaties en zorgaanbie& gaan ontstaan (van Rosmalen, 2007). Zowel de gezondheidszorg als de sociale huursector hebben historische overeenkomsten.

EEN KOPZOBGMiNüERI Een -la0

ter ondersteuningvan dc vismhvikkcöng dm mrgbsteHngc3imsf hun tmdnCn.

Hierbij lijkt samenwerking tussen zorginstellingen en woningbouwverenigingenlogisch vanuit de maatschappelijk ondernemingsgedachte(Hendiken, 2007). In ondersîaande figuur wordt een overzichi gegeven hoe zowei ~rginstelliigenals woningcorporaties zich door de jaren heen, als een maatschappelijk actor, hebben ontwikkeld. Vanaf de jaren vijftig van de twintigste eeuw ontwikkelde de vemrgingsstaat zich waarbij grootschalige intramurale complexen ontstonden vanuit de publieke financiering. Eind jaren tachtig is een begin gemaakt met de ontmanteling van de verzorgingsstaat. Dit is gevolgd door de introductie van marktprikkels na 2000 (Camps, 2007). Ontwlkkaltng sorglnatallingmn e n w o n l n n c o r p o r a t l e r

0e.n

611.01. band

j

!

~rojerim.«se

i

bllll1leY.n

Inaldentite

L 0

FY11.I

..--..--..-..--..-,--.---.----..--.-.L-.-"--------.----A----------.-..---

s

ie

,

e ~ o l i l . varhuur I duurder. ~ O Y V

;

N1.u-e pr..t.tmv.~.m

3

i

DtV.Rlt.11 Van alensteo

..----------.-----.--------------*---.----------------..+.---------------VerbeIerbl v i a neevssunp voorw. .vm*n.

i: m'
R*Co"*"Y""4en

i

DIv.riflloitl. an : me.r..r~~t.ne. : ,w,~,II,,~I~Q

me1 :: L!hr.ll.edaQ s0~1.t. : 6l.nstrirl.nhq

..----.--.--------7-..-..-..-..------.-*.-------.-------v-----..-.--.--.-

i i c n e n r rio.it.ri

j

I"t"mY"k

:

:: v o oUr ir~l .inn~sno~hiinimp ede : ~cnïi~ï.*.n PiaIw4IBr. *o ; rimenlerlng ~r%al.chil@R+ld

.-----------------:--.----------.----:----....---.-..-..4----------------I Olmcon. I vcnnk1np.n I ~~ep~r.11.~

j

P~~1l.u

:; Pm.d=rhippeuJui t h ~ ~ t I D Y ~ ~ o N I PrNaat? I Ya.no&ippilql. L

ondernimin~en

jond.rnnm.nm~.nl

._____.___________,-~--------~---~---,------*.--~-.._4..-..---.--------

aeim~iur

j

P.~~I~IRII~OR

i

n'p"fi,;IC;P~~ll

' j

,

Pll".i,l U I I D ~ S I . ~ ~ ~ ~ ~ ~

01.111.111

..----------------.----.-...-...e----4.----..-----..----.---.--.--

ap.,,l,nd

..Il...

:

To.n.men6. r.p.1ci1np

l...

- I...

::

Dirr~uleilnaen m.ill",.rtln.

,.s.h.

i

aeb,lmrn,,trd

*.U".,

Figuur 2.1: Stadia ontwikkeling woningcorporaties en zorginsteu'in (Camps, 2007)

Parallel aan de ontwikkeling, zoals weergegeven in figuur 1, veranderende ook de visie op mensen met een bewking of een chronische ziekte. Vanuit de gedachte van v e r r n a a t s ~ h a ~ ~ verhuisden e f i j ~ ~ ~grote groepen mensen vanuit intramutde voorzieningen naar de woonwijken (Camps, 2007). In figuur 2.1 is Camps uitgegaan van een gedifferentieerd en gefragmenteerd toekomstbeeld waarin nog veel onduideliikheden bestaan, Op basis van het huidige kabinetsbeleid en regeerakkoord wordt uitgegaan van: een actiierende participatie&tschappij waarbij iedereen naar vermogen meedoet en waarbij actief burgerschap centraal staat. Dit betekent dat de eigen leefomgeving, de wijk, de buurt waarin mensen wonen belangrijk is. Van vemrgingsstaat naar verbindingstad.

EEN KOPaoIQ mm ~ ~ s t l n w a p l i o n t . ~ w ~ e r ~ W ~ i n $ e o a t d M t c c n c i s a i .

~~

De meesta lddende vamen, uit tiet ~ jdne l e decetmiti dcmhmt $e~&@. &leed de verdere toekomt kan ons leren of de ac&eren& gar&memaatschapp@de bidende vorm in de toegomt WMBt (SER, 2006). In deze paragntafdjn &verse definities en bmiengeihtmdu~eerddie v d m p in d m thesis Hi-ema zal de positionvan
~~

2.2 Relevsntie Cwmecbr voor de vitstgoedsector In deze &e& wordt uit-gegaanvan een mhhaPp.jjke wtor, de zor@x&eIling in de

Cahesector.Omeen~ldvan&grooffevegde:~e~tarbhb~~d~~het~~ mtdpimtsen ' w o n e a ~ g ~ ~Per e q31, decmk 2005 w m er Ui totaal mhn 265.600 AWBZ-plaatsen voor verbiijfk c B W . Dir Wkcent &t er mem drin een kwart miljoen mensen in NedsIand in een zorgbstliingen wonen.

De sectm kan op = i

van het aante3 beschikbare plaatsen voor verblijf p a b l m p ais volgt warden ondendeeld:

1

'Fípx2.2:i w w m pitatsen per d o ~ ~ p ~ ~CE, o e p 2006)

EEN KOPZORG hlINüER! Em dapp~nplanter o n d u s t ~ v o & n visi-Smg daor mrginstoIIiogenmei hun tcminm.

in onderstaand schema zijn de branchegegevens van de AWBZ-gehcierde instellhgen weergegeven:

Firn 2.3: Branchegegevens (Camps, 2007 en RVZ,2006; bewerking Hans Pepers)

In bovenstaande figuur is aangegeven hoe groot de sector is. Dit geldt zowel voor budget en huisvestineslasten als voor het aantal vierkante meters terrein van de zorpuistellin~en. Jaarlijks wordt er bijna 2 miljard aan (ver)nieuwbouwuitgegeven. ~ e v eisi hie& in deze pamgraaf aangegeven wat op AWBZ-sector niveau de kwaliteit van de huisvesting is, op basis van bíverse bÖu&onitors &n het College Bouw Zorginsieiiingen. Overigens wordt de totale boekwaarde (inclusief ziekenhuizen) van het zorgvastgoed in Nederland geschat op 15 miljard euro. Om een vergelijking te maken:het hele ~ 0 ~ / 1 ~ ~ ~ - i i n i v evertegenwoordigt rsum een vastgoedwaarde van 41 miljard euro (Vastgoedmarkt, 2007). Dit wordt bevestigd door de raming in een artikel van scheerder4die uitkomt op circa veertig miljard euro (Scheerder, 2005). Op basis van bovenstaande gegevens is nog niet duidelijk wat de kenmerken van de huisvesting en locaties zijn. De afgelopenjaren heeft het College Bouw Zorginsteilingen meerdere monitoringonderzoekenbij de diverse Care-sectoren uitgevoerd. Deze monitoring geeft naast de functionele waardering ook de typen huisvesthg en het type locatie aan.

Hierna zal per AWBZ-sector een ovenicht volgens de diverse bouwmonitors van het College Bouw worden gegeven.

EEN KOPZORG MINDER! Een Jtaplicnplan ter onderstmmingraudo visimmwikkdingdoor as teil in gen met huníedncn.

Gehandicautenzorn: In de gehandicaptensectoris vijfendertig procent van de intramuraal gehuisveste bewoners woonachtig op 90% van de locaties. Het gaat daarbij om de locaties waar maximaal 50 bewoners zijn gehuisvest. Vijfenzestig procent van de bewoners van intramurale instellingen woont op 10% van de locaties, namelijk op de locaties met meer dan 50 bewoners. De gemiddelde omvang van deze locaties is circa 190 bewoners. De opzet van de semimurale sector is veel kleinschaliger. Concentraties van meer dan 50 bewoners komen praktisch niet voor. Bovendien zijn de bewoners relatief vaak in eengezinswoningen en appartementen ondergebracht, terwijl op de intramurale locaties met meer dan 50 bewoners veelal sprake is van paviljoenbouw (CBZ, 2003). In feite kan worden geconcludeerd dat de 116 'grotere' instellimgsterreinenpassen binnen dit onderzoek. % buiten bebouwde kom

% K i e n bebouwde kom

Intramuraal c 50 pl. 7% = 13 93%= 170 100% 182

-

Intramuraal > 50 pl. 34%= 39 66%= 77 100% = 116

Semimuntal 4%=7 96%= 163 100% = 170

Pipuur 2.4: gegevens gehandicaptenzorg(CBZ, 2003).

Navraag bij het Coliege Bouw Zorginstellingen levert voor de Gehandicaptemeetor nog specifieker informatie op. "Op ten minste 65 instellingsterreinen vinden vergaande herstructureringen plaats of gaan binnenkort plaatsvinden. Soms is daarbij sprake van omgekeerde integratie, waarbij de 'normale' burger naar het instellimgsterrein wordt gehaald (al dan niet inclusief grondniil of afstoting van grond), soms wordt het hele instellingsterrein opgeheven, soms blijft het terrein alleen voor de instelling bestemd, maar gaat wel de hele inrichting en ~ f r u c t u uop r de schop. Wat betreft terreingroottes heeft het College Bouw Zorginstellingen een snelle steekproef gedaan. De kleinste hoofdlocatie die is aangeîroffen en 'op de schop gaat' is 1,47 hectare en de grootste 45,7 ha. De locaties zijn verspreid over het hele land, soms midden in de stad,soms in de buitenwijk of aan de rand van de bebouwde Het gaat in de kom, soms midden in het bos zonder enige aansluiting op de gehandicaptensector over een groot aandeel van de aanwezige instellingsteminen, waarvoor het stappenplan een handig hulpmiddel kan zijn bij de visievorming op deze terreinen, Vemle& Vemr~ing De totale Verpleging- en verzorgingsector (V&V) heeft ten behoeve van de functie verblijf bijna 175.000 cliëntplaatsen (CBS, 2006). H i e ~ a nzijn bijna 160.000 clisnten gehuisvest in

Verpleeghkn intrammaal Veru>rgîngshuizen mtramuraai

Aantal 339 1340

Clienten 56.699 100.799

gem. aantal cl l pand 167 75

Figuur2.5: gegevens verpleging & verzorging (Arcares, 2005)

Het monitoringonderzoek Gebouwkwaliteit in de Verpleging en Verzorging (CBZ, 2005a), liet zien dat bijna twee derde van de onderzochte verzorgingshuizen en m h de helft van de verpleeghuizen bouwkundig-functioneel niet voldoen aan de huidige minimumeisen. Arcares benutte de uitkomsten als onderbouwing van het boekwaardeprobleem: veel gebouwen zijn functioneel afgeschreven, maar h c i e e l nog niet. Het monitoringondenoek resulteerde tevens in rapportages die zorgorganisaties kunnen gebruiken voor het motiveren van eigen bouwplannen (Arcares, 2006).

EEN KOPZORG MMDEiii Een sîqpmpiau ta wbteuning van de visieonhvìad'i Boq rm@sWngcnmd hm tmeim

De geiiecteerde verpleeg- en verzorgingshuizen beschikken hoofdzakelijk over een eigen locatie. Slechts 3% van de gebouwen is gelegen op het terrein van een instelling voor gehandicaptenzorg of geestelijke gezondheidszorg of een ziekenhuis. De gebouwen zijn verder praktisch alíemrial gelegen b i i e n de bebouwde kom. Relatief weinig gebouwen (circa 7%) zijn gelegen in het centrum van een stad. Het merendeel bevindt zich in een wijk van een stad of in een Meinere plaats (CBZ, 2005a). Het bovenstaande maakt duidelijk dat de locaties in deze sector gesitueerd zijn op goede 'inbreidings'locaties in wijken van steden en dorpen. Deze gronden zijn schaars en schaarse goederen zijn kostbaar. Het stappenplan kan bij de visievorming op deze locaties dienen als hulpmiddel. De totale capaciteit bedraagt ruim 28.000 plaatsen waarvan er bijna 26.000 worden ingevuld door GGZ-instellingen en ruim 2.000 door ziekenhuizen. In dit onderzoek zal worden toegespitst op de plaatsen in de GGZ-instellingen (CBZ, 2004). De onderverdeling van de toegelaten capaciteit voor verblijf van deze intramurale instellingen is als voIgt (CBZ 2004): Volwassenen- en ouderenpsychiatrie (iincl. forensische psychiatrie) Kinder- en jeugdpsychiatrie Verslavingszorg (incl. afdelingen voor verslavingwn-0 totaal

I

25.850

I

Figuur 2.6: gegevens geestelijke gezondheidszorg (CBZ, 2004)

De spreiding van de locaties naar grootteklassen is als volgt (CBZ, 2004): locaties Tot en met 23 cliilnten 24 - 50 cliünten 5 1 - 1O0 cliënten 101 - 200 cUEnXen Meer dan 200 cliünten totaal

Gebouwen 257 92 35 11 33 438

308 172 76 90 564 1.210

Cliënten 2.440 3.240 2.465 1.665 10900 20.710

Figuur 2.7: spreiding locaties geestelijke gezondheidszorg (CBZ 2004)

In het kader van dit onderzoek zijn de locaties vanaf 24 clignten interessant omdat in dat geval pas sprake kan zijn van een gebiedsontwikkelingsvraagstuk. Bij de locaties met 24 of minder cliënten kan, met de dennitie waarmee dit hoofdstuk is gestart in achterhoofd, geen sprake zijn van een gebiedsontwikkeluigsvraagstuk Het gaat dan om een regulier bouwproject. In onderstaande figuur wordt duidelijk waar de locaties zijn gesitueerd (CBZ, 2004).

Binnen bebouwde kom Buiten bebouwde kom Totaal

Aantal locaties (exclusief locaties < 24 cliënten) 196 = 81% 46 = 19% 242 = 100%

Figuur 2.8: situering locaties geestelijke gezondheidszorg (CBZ, 2004)

Aantal cliënten 14.960 (78%) 4.220 (22% 19.180 (lOoD/o)

EEN KOPZORGMIMDERI Ew stappn?plsnter ondmtam& v a de visiem&kkellng doa a~gk~teIllhW7 m* hm tWRbWL

Het bovenstaande maakt duideìijk dat er in Nederland legio instellingsterreinenzijn, die een belangrijk onderdeel vormen van de gebouwde omgeving. In de (nabije) toekomst vraagt invuilhg van deze omgeving een zorgvuldige af- en overweging bij de (her)inwlling van deze locatiw. Het stappenplan kan helpen bij deze zorgvuldige (her)indhg. 2 3 Ontwikkelingen en casuïstiek in deze thesis worden niet aüe veranderingen ten aanzien van wet- en regelgeving geschetst. Het is interessanter om aan te geven weke trends er worden gesignaleerd bij zorginstellingen en hoe. daar op kan worden ingespeeld. Met de definitie van Wallagh uit paragraaf2.1 en de karakteristieken van de Caresector uit p a r a M 2 . 2 in het achterhoofd is het zaak om deze twee met elkaar in verbinding te brengen. Hierdoor kan de relevantie voor zowel de m-als de vastgoedsector in beeld worden gebracht. in onderstaande figuur is per sector de karakteristieken van de locaties aangegeven.

i

afdeSigen in verzorgingshuizen. Omwikkelt zich naar kleinschaliger, genormaliseerd wonen. deze doelgroep steeds

Gehandicaptemmg

licht zwaar beveiligd e e

-

Ontwikkeling naar zware zorg op instellingstexrein, kleinschalig lichtere zorg (RIBW) genormaliseerd. Grote instelíingen hebben het karakter van een gemeenschap of dorp. Weinig z e l h d i g functionerende gebouwen, veel 'soorten' gebouwen. Veel combiiaties van intra- en semimurale mstellingen. Licht scheiden wonen en zorg. Integratie in samenleving, omgekeerde integratie op instellingsterrein.

Figuur 2.9: kamkîerktieken locaties AWBZ (CBZ, 2005b)

Intrammal veelal buiten de bebouwde kom (groot) en binnen de bebouwde kom; semim=l binnen de bebouwde kom

EENKOPZORG MINDER! Een~appoplante^ os&mm&gm de visiwnhvikkeliag doar ~nstclüngenmcthunterreinen.

De beschreven karakteristieken van de instehsterreinen en de deîïni&ing van in de Caresector op. In gebiedsontwikkeliig levert legio gebiedsontwikkelings~mgstukken deze thesis wordt uitgegaan van de meervoudige casestudy als ondenoeksmethodiek Hiennee wordt de mÖg&ijkheid geboden om de onderzoekssituatieals een samenhangend deel te bekijken en het unieke van de context inzichtelijk te maken. De casuïstiek dient te voldoen aan de ingrediënten uit de deñnitie van Waiiagh (2005 a+b). Hieronder zijn de geselecteerde cases op de ingrediënten van de deñnitie beoordeeld:

Casus Velp Casus Gennep

pLsieke- en functionele tra~iqformarie ja ja

SchaalnAteau 45 ha 50 ha

Doorfaopfijd 1992-2010 1998-2014

Smnenhang en samenwerùing ja ja

Figuur 2.10: casestudies.

Beide cases voldoen aan de defuiitie van Wallagh en worden gezien als gebiedsontwikkeUngswaagstuk. De beide c a s e h e s behoren toe aan één zorginstelling uit de caresector en de cases zijn beschreven met behulp van het beslissingsondersteunend stappenplan in hoofdstuk 6; De selectie van de cases is op zeer natuurlijke wijze tot stand gekomen. De schrijver van deze thesis is als programmamanager, namens de zorginstelling, intensiefbetrokken geweest bii beide cases. Hierdoor was d e relevante informatie beschikbaar. ~ehalvede uitgebreide beschrijvingen zijn er nog een tiental 'schaduwvoorbeelden' in hoofdstuk 7 opgevoerd, die passen binnen de deñnitie van Waiiagh en worden beschreven met behulp van het stappenplan. Afrondend kan worden geconcludeerd dat de relevantie voor de zorgsector groot is, zeker in een periode waarin de sector onderhevig is aan allerlei veranderingen. Deze veranderingen resulteren in meer bewegingsvrijheid en verantwoordelijkheid en de daarmee gepaard gaande risico's op een relatief onbekend terrein voor de zorgsector. In een activerende participatiemaatschappij kan het interessant zijn om samen te werken met een andere maatschappelijke actor, de woningbouwvereniging. De woningbouwvereniging heeft als professionele vastgoedpartij ervaring met vergelijkbare gebiedsontwikkelingsvraagstukken. Daarnaast hebben zij een vergelijkbaar traject van steeds meer marktwerking middels de 'bmteringsoperatie' achter te rug en zitten daar op andere fronten nog middenin. Dit betekent overigens niet dat aiierlei andere professionele vastgoedpartijen niet aan bod kunnen komen. Een samenwerkinghiermee behoort zeer zeker tot de mogelijkheden. Maar ook een samenwerkingtussen beide maatschappelijke actoren en commerciële vastgoedpartijen kan resulteren in een sterk samenwerkingsverband. Voor de vastgoedsector is dit gebiedsontwikkelingsvraagstuk ook van wezenlijk belang omdat het enenijcis enkele honderden terreinen van enkele tot tientden hectares betreft en anderzijds de ligging, meestal in of aan de bebouwde kom, zeer interessant is. Dit betekent dat niet alleen woningbouwverenigingen geïnteresseerd zijn in deze gebiedsontwikkeliigsvraagstukkenmaar ook legio commerciële vastgoedpartijen de partner willen worden van de zorginstellingen.

Eni -kter

EEN KOPWIRG MINDER! ondnsteuniugvande vMeonhvWeiingdmr zorginstellingenmet hm teminen.

1 Vermaatschappelijking, (Community care): Sinds het eind van de jaren '90 van de vorige eeuw heefì het Ministerie van VWS een aanzet gegeven tot vernieuwing van het zorgstelsel in Nederland. Mede onder invloed van de cli8ntenbeweging is zowel in de gehandieaptemrg, de geestelijke gemndheidszorg als ouderemorg sprake van een ontwikkeling dat mensen die zorgbehoeíüg worden, langer thuis blijven wonen voordat tot opname wordt overgegaan. Daarnaast is een ontwikkeling in gang gezet dat mensen, die in het verleden in een institunt waren opgenomen, zo mogelijk weer in de wijl gaan wonen. Dit maakt onderdeel uit van de ontwikkeiiig naar extramuralisering- dat is het streven om buiten de muren van een intramurale instelling gelijkwaardigezorg te bieden, bijvoorbeeld in de eigen woning en naar vennaatschappelijking van de zorg. Hierbij gaat het om een verschuiving binnen de zorg waarbij gestreefd wordt om mensen met beperkingen (van lichamelijke, verstandelijkeof psychische aard), chronisch zieken en kwetsbare ouderen met al hun potenties m kwetsbaarheden een eigen zinvolle plek in de samenleving te laten innemen en hen daarbij waar nodig te ondersteunen. In het werkveld van de gehandicaptemmrgwordt dit conununity cate genoemd (wlw.vjlans.nVbegtippenlijst).

-

Overigens is recentelijk de discussie weer gevoerd omdat begin april 2007 de ktanten kopte dat 'de Twentse Zorgcentta in grote getale verstandelijke gehandkapten terughalen naar de instellingsteminen'. Een interview met directeur Hans van der Molen laat zien dat de discussie niet zo mart / wit is zoals de kranten suggereerden. Maar er wonen van de Twentse Zorgoentra circa 300 clikiten in kleinschalige woonvwczieningen en circa 600 cliënten op 2 instellingsterreinen(Zorgvisie, 2007a). De Amerikaanse psycholoog Shalock ziet het terughalen ais een tegengestelde beweging omdat gehandicapten steeds meer deel uit maken van een leven in de samenleving. Hij gaat een sfnk verder en vindt dat instellingen moeten worden afgebroken omdat ze gericht zijn op vemrgen van mensen en daatmee afhankelijkheid creëren(Zorgvisie, 200%). De SER riep het huidige W i e t op om serieus wwk te maken van een activerendeparticipatiemaatschappij waarin iedereen naar vermogen meedoet. Dit vereist stevige investeringen in mensen en &te voor ondernemerschap. Hierdoor kunnen economische kansen worden benut en kan de sociale cohesie worden verbeterd. De padjen in de SER willen zich w k zelf vastleggen op concrete participatiedoelstellingen die substantieel hoger liggen dan de arbeidsdeelname die ontsîaat bij ongewijzigd beleid. Dit ambitieuze participatiebeleid is volgens de raad een heel belangrijke manier om de inkomensbescherming van kwetsbare groepen zeker te stellen en de kosten van de v-jzing op te vangen. Verhoging van de AOW-leeffljd is de komende kabinetsperiode volgens de SER niet nodig. Dat geldt ook voor veranderingen van de hypotheektenteafbek. Wel pleit de taad voor een compensatie voor de opIopende zorgkosten voor werkgevers en huishoudens. Maar niet alleen de athidsparticipatie moet omhoog, er moet ook meer 111~rntekomen vwr ondernemerschap. Onnodige bureaucratische belemmeringen moeten worden weggenomen zonder dat de doelen van beleid geweld wordt aangedaan. Verder moet het innovatievermogen van het badrijfsleven worden versterkt, vooral ook bij het midden- en kleinbedrijf en staftende ondernemingen. Tot slot moeten de investeringenvan de overheid en van het bedrijfsleven in het (hoger) ondenvijs, ondermek en innovatie omhoog. Om al die investetingen ook in een hogere arbeidsproductiviteitte laten uitmonden. moeten arbeidsorganisaties de kwaliteiten van hun medewerkers volop ontwikkelen en benutten (sociale innovatie). Een open bedrijkultuur en goede interne arbeidsverhoudingen(waaronder een goede werkaemersveaegenwoordiging)zijn hiewwr belangtijke voorwaarden (SER, 2006).

3 ROZIIPD meet de rendementen op vastgoed objecten en vastgoedportefeuillesop jaarbasis. Dtie maanden na het einde van het jaar komt de jaarindex uit. Het Benchmark rendement is het totale rendement op alle ~ast~oedportefe~lles, inclusief aan- en verkopen, ontwikkelingsohjectenen objecten m renovde. Het Benchmark rendement is een goede maatstaf voor het vergelijken van adief beheerde portefeuiiles. De ROZVastgwdidex heeftálleen betrekking op de zogenaamde Standing Investments, d.w.z. objecten die meer dan Bdn jaar in exploitatie zijn en niet in een majeure renovatiefase verkeren. DE index geeft het tendement weer exclusief de kosten, winsten of verliezen van actiefportefeuillebeheer.Het laat als zodanig een meer zuivere vergelijking zien tussen verschillende vastgoedmakten en is eveneens een geschikte maatstaf t.o.v. matktindexen van andere invesfetingscategorie6n. Rob Scheerder is voorzitter van het College bouw ziekenhuisvootzieningenen redacteur van Zorg en Financiering. Hij schreef het artikel op persoonlijke titel.

5 Frank ten Voorde (hoofd sectie gehandioapte~zorghij het College Bouw Zorginstellingen) heeft op 4 september 2007 per mail de telefonisch gestelde vragen beantwoord.

EEN KOPZOROMINRERI Een sappamiar+Wr tmdcrsteuoingvai de v i s i m n door ~ mrginstdiimgenmet hu0 terreinen.

3. Maatschappelijk- en financieel rendement 3.1 Inleiding De eigen verantwoordelijkheid van zorginstellingen met betrekking tot vastgoed, grond en locaties is nieuw. Dit biedt perspectief maar betekent ook dat de zorginstellingen risico's lopen met besluiten ten aanzien van grond en locaties. In de brief 'Met Zorg Ondernemen' (VWS, 2007) is het behoud van vermogen voor de zorg een belangrijke randvoorwaarde waaraan instellingen moeten voldoen. in feite kan het vermogen van de zorginstelling in deze nieuwe situatie op twee manieren vermeerderen: 1. het behalen van positieve resultaten; 2. het onroerend goed stijgt in waarde.

In het kader van deze thesis is het tweede punt van belang. De minister stelt in de brief 'Met Zorg Ondernemen dat de insteilingen moeten bij verkoop van onroerend goed de dan actuele marktwaarde behouden voor de zorg (VWS,2007). Overigens is dit ondernemen met onroerend goed relatief nieuw voor zorginstelligen waarbij op basis van strategisch vastgoedbeheer, waarop in hoofdstuk 4 wordt teruggekomen, beslissingen worden genomen ten aanzien van het in portefeuille houden van vastgoed ofwel afstoten ofwel herontwikkelen van vastgoed. In dit hoofdstuk wordt gepreludeerd op de nieuwe situatie. In dit hoofdstuk komt het meten van rendement aan de orde waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het hanciele- en maatschappelijkerendement. in het kader van gebiedsontwikkelvraagsNdcen,zoals gedefinieerd in hoofdstuk 2, is belangrijk wat het financiële resultaat is van deze ontwikkeling. Daarnaast is het natuurlijk allereerst van belang of de zorginstellimg binnen haar eigen visie het terrein, of delen daarvan, kan gebruiken om de eigen doelstelling in te vullen. Tot op heden wordt door het Coilege Sanering Zorginstelligen, ais zeIfstandig bestuursorgaan (ZBO) van het ministerie van VWS, als uitgangspunt genomen dat bij vervreemdmg van onroerende zaken de waarde van deze onroerende zaken behouden blijft voor de zorg. Hierbij wordt beoordeeld of het verschil tussen de verkoopopbrengst minus de boekwaarde en de reeds gemaakte plankosten positief is.

in het bedrijfsleven worden doelen als het crezren van aandeelhouderswaarde (waardecreatiel en winstmaximaliisatie naeestreefd. Dit is niet oo dezelfde manier en in dezelfde mate van toepassing op de zorg. De mginstellingen zijn organisaties, die orofessioneel moeten worden geleid, teneinde op effectieve en efficiënte wijze de maat schappelijke) doelen te &keren. De m&chappelijke opdracht die zij hebben laat zich overigens niet altijd rijmen met een, vanuit bedsijfskundig standpunt gezien, streven naar een . . zo goed mogelijk financieel rendement. Wel zal de zorginstelling k o s t e d s a t i e per product nastreven om kwalitatief betere zorg voor de cliënten te kunnen leveren of om meer clienten zorg te kunnen leveren. Sommige activiteiten zouden wellicht veel geld kunnen opleveren maar passen niet in de doelstelling van een maatschappelijke onderneming. in een aantal gevallen zijn commerciële activiteiten verboden of moeten worden uitgevoerd in een anderejuridische stnictuur.

EEN KOPZORG MINDER! Een stappenplan ter ondeRtcunmgvan& visimntwikkclingd m m ~ l l i n g e n m ehun t teneb.

in dit hoofdstuk komt het meten van rendement aan de orde waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het financiële- en maatschauueliike rendement. Deze methodiek kan ook bij " ~ebieds~ntwikkelin~svmgstukken in de zorg worden gehanteerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van Areadne. Areadne meet naast het financiële rendement ook het maatschappelijke &dement. Het rekenmodel helpt om de plannen (van met name zorginstellingen) in een vroeg stadium te optimaliseren. Dit wetenschappelijk ontwikkelde beslissingsondersteunende rekenmodel is een praktisch hulpmiddel waarop in dit hoofdstuk wordt teruggekomen (AedesActiz, 2006). - A

In dit ontwerpgerichte onderzoek is het reflecteren op de resultaten van het ontwerpproces van belang. De resultaten kunnen, uitgedrukt in het financieel- en maatschappelijk rendement, worden gemeten. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van Areadne, die de resultaten geobjectiveerd weergeeft. Hieronder zullen de verschillende definities worden toegelicht. Vaunit het oogpunt van een gebiedsontwikkelings~sNcin de Caresector dient op een eenduidige en objectieve wijze het resultaat gemeten worden om de juiste afweging als zorginstelling te kunnen maken. Overigens brengt ons dit alíemerst bij de vraag wat rendement in de zorg eigenlijk is. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het financiële rendement en het maatschappelijk rendement van een zorginste1l'ing. 3.2 Financieel rendementf

Het beleid van het Kabinet over de toekomst van de h c i e r i n g van de kapitaalbehoeftevan de zorg is in de kapitaallastenbrief ( V W S , 2005) aangekondigd en de brief 'Met Zorg Ondernemen' (VWS,2007) verder geëxpliciteerd. Het ministerie van VWS streeft naar het liberaliseren van de bouw en het uros~ectiefkamieren van de investeringen, Instellingen gaan daarmee risico lopen over 2 h& kapitaallasten. uistellingenworden;erantwoord&lijk voor de financierinaskosten van het kapitaal, de bezettingsversohillen, het managen van veranderingen in dekapitaalbehoefie &van de instelliispositie op de kapitaaharkten, evenals een meer marktgericht balansbeheer inclusief boekwaardeproblematiek. Daardoor zullen investeringen in vastgoed veel meer door f i c i e e l rendement worden gedreven, zal de relatie tussen IbezettingsGaad en vergoeding voor kapitaal voor meer scha-elingen in de bedrijfsresultaten gaan leiden, zal diversincatie van de kapitaalverstrekking optreden, zullen banken en v e r z e k meer ~ ~ eisen gaan stellen aan de aanwendbaarheid van vastgoed en zal het toezicht vanuit de financiële markten toenemen. Het primair proces van de zorginstelling betreft het verlenen van zorg waarbij huisvesting in principe ondersteunend is aan het zorgproces. Het liberaliseren van de bouw en het prospectief financieren in vastgoed vragen om het ontwikkelen van een strategische visie op vastgoed. De totstandkoming van strategisch vastgoedbeleid K i e n de zorgvisie van een zorginstelling wordt nader toegelicht in hoofdstuk 4. De beoordeling van de investeringsbeslissingai van zorginstellien zijn aan veranderingen onderhevig. Investeringen moeten natuurlijk reIevant zijn in het kader van de strategie, aansluiten op de vraag van de clikiten en de marktstructuur. Tevens moet duidelijk zijn hoe en in welke mate de investeringen bijdragen aan de omzet, de marges en de solvabiliteit2.De opbrengsten van de investering moeten dus gestructureerd in beeld worden gebracht en duidelijk zijn, evenals hoe de investering zich verhoudt tot de strategische- en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie.

EEN K O P Z O R G ~ E R I Ecu s$ppcnplsn ter on-g

va0 de visirootwuInfmg doorr0rginsfcüingcn mct hun temin81

Tenslotte moeten relevante stakeholdersbelangen, zoals de impact op kwaliteit van zorg, de clignt- en medewerkertevredenheidin kaart worden gebracht. Investeringen in vastgoed moeten dus vanuit verschillende invalshoeken worden bezien en onderbouwd. Het is van belang om hiervoor investeringsbeleidteontwikkelen. uitgangspunten voor het investeringsbeleidvoor zorginstellingen zijn: investeringen moeten een positieve netto contante waarde (NCW)hebben dat wil zeggen de inkomsten welke de investering genereert moeten toereikend zijn om de investeringsuitgaven te voldoen; er moeten voldoende middelen zijn om aan de rente- en aflossingsverplichtingen te voldoen; voldoende eigen vermogen dat enerzijds als buffer dient bij tegenvallers en anderzijds als instrument bij de onderhandeling rondom financiering van vastgoed. Voor de berekening van de netto contante waarde is het essentieel daî uitgangspunten worden geformuleerd met betrekking tot de verwachte kasstromen, de indexering, de looptijd, een De disconteringsvoet is een afspiegeling van eventuele restwaarde en de di~conterin~svod. de rendementsdoelstellingenin termen van de vergoeding die externe financiers vragen voor het beschikbaar stellen van kapitaal en het gewenste rendement op het eigen vermogen. Ook zullen de externe financiers een solvabiliteitseis formuleren. De Raad voor de Vollcsgezondheid en Zorg noemt als norm een solvabiliteit van 20% voor de Caresector (RVZ, 2006). Investeringen kunnen naar meerdere gezichtspunten worden geclassificeerd. Er kan bijvoorbeeld geclassificeerdworden vanuit het motief, de soort en de doelstelling van de investering. Daardoor kan de waarde die aan een investering wordt toegekend ook verschillen. Zo zal een ontwikkelaar, die winstmaximalisatie als motief heeft, wellicht, een andere waarde aan een vastgoedinvestering toekennen dan een maatschappelijkeondernemer. De soort investering maakt inzichtelijk waaraan de investering besteed gaat worden Nieuwbouw, aankoop van panden, renovatie en sloop zijn hiervan voorbeelden. De waarde van een investering kan ook variëren op basis van het gekozen doel van de investering. Het doel van de investering bepaalt op welke wijze en met welke snelheid financiële middelen naar de organisatie toestrimen. Er worden zijn drie investeringsdoelstellingenonderscheiden: 1. exploitatieten behoeve van de zorgfunctie; 2. exploitatie met vooraf vaststaande verkoop; 3. verkoop. Ad 1: exuloitatie ten behoeve van zorhctie: Bii het exoloiterenvan vastgoed uit hoofde van de zorE.functieligt de nadruk niet op het huisvestingten &diseren van het rendiment maar op het aanbiedén van behoeve van de zorgverlening aan cliënten. De h c i ë l e waarde van een investering wordt bepaald door de exploitatie hiervan o h 1 de waarde van de toekomstige inkomende en uiteaande kasstromen oo basis van de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC). De voor ) instandhouding pro\uctiegebonden inteApraiehuisvestingscomponent.(E (vervangende) nieuwbouw bestaat uit een geïndexeerdejaarlijkse bijdrage die voldoende is &m,over de gehele levenscyclus, investering en exploitatie-uitgavente dekken. In de figuur hieronder is dit schematisch weergegeven waarbij de NHC geel is weergegeven als onderdeel van de integrale tarieven van de zorgproducten.

EEN KOPZORG MMDER! Eniswppmplw ter ondersteuningvan de visimttwikkelingdoormrgin$slliagen met hun terreinm.

... . . .. Benodigde inkomsten

Restwaarde grond en opstalllenl 4

Uitgaven (Grootl onderhoud- en behee~itgaven Initiele investering

Figuur 3.1: schematischeweergave berekeningsmethodiek

in bijlage 1is een beschrijving gegeven over de financiëlle beoordelimg van investeringen in zorgvastgoed onder het 'nieuwe regime'. De bescbrijving geeft een financiële verdieping op de beoordelimg van deze investeringen. Ad 2: exuloitatie met vooraf vaststaande verkoou: investeringen kunnen ook worden aangegaan met als doel deze tijdelijk te exploiteren en op termijn te verkopen. Deze situatie kan zich voordoen als de zorginstelling vastgoed aankoopt dan wel nieuwbouw realiseert met het oogpunt deze een bepaalde tijd te exploiteren en binnen de gebruikelijke levensduw gaat verkopen. De reden om investeringen tijdelijk te investeren kan -7iin- seleeen ulaatsvinden. D ---O -- in - de -- vnnrwaarrle - -- -- -- dat --- investerinssnrnieoten -. .- - .-o-r. -, . . .. . .rendabel . . -- -. -- moeten r Wanneer in de investeringsanalyse rekening wordt gehouden met een kaststroom uit verkoop in bijvoorbeeld het 15'jaar van de exploitatie dan levert dat een positievere uitkomst op van het investeringsproject dan wanneer uit wordt gegaan van exploitatie tot einde looptijd met een restwaarde van nihil en sloopkosten. Een andere reden voor tijdelijke exploitatie met verkoop op termijn kan een gewenste rendementsdoelstellingmg zijn. in dat geval hebben dergelijke investeringen het karakter van een belegging en zijn dus speculatief. Je

P

-

-

Ad 3: verkoou: De fínancieel-economischewaarde van investeringen met een verkoopdoelstellingwordt uitsluitend bepaald door het verschil tussen het investeringsbedragen de verkoopwaarde hiervan. Dergelijke investeringen worden overwegend gedaan met het doel dit waardeverschil te maximaliseren. Het verwachte waardeverschil, bij grondverkoop de residuele grondwaarde, wordt bepaald door enerzijds de verwachte marktwaarde en anderzijds de venvervingsprijs (aankoop) of de aanschafwaarde (nieuwbouw dan wel sloop en herontwikkelmg met verkoop). Deze methodiek is tot op heden bij de verkoop van instellingsterreinen gehanteerd en, meestal door het College Sanering Zorginstellingen getoetst.

EEN KOPZORG MINDERi

Een stqpniph &r ondersteuning mde vkhmikkding door zorginJfsllingenmct hm teminen.

In deze paragraaf Is, met betrekking tot het îïmncieel rendement beschreven binnen welke kaders en op basis van de het nieuwe wet- en regelgevingstekiel, de investeringsbeslissingen worden genomen. In het 'oude' regime zijn er wettelijke normen ten aanzien van de bouw van intramurale zorginstelhjpn. Deze normen betreffen ruimtelijke en functionele minimumeisen en maximale kosten per eenheid. De instellingen lopen dus geen enkel risico op de kapitaallasten. Dat is dus geheel anders dan bij een gewone onderneming, waarbij de investeringslastenonderdeel zijn van de bedrijfskosten en gedekt moeten worden door de baten van de onderneming. In het nieuwe 'regime' gaan we in feite de situatie van een gewone onderneming invoeren, Dat wil zeggen dat het bouwbeleid met de normering en de vergunning wordt opgeheven, de kapitaallasten worden geïntegreerd in de prijzen van de producten. Dat betekent dat de zorginstellingen gewoon hun integrale bedrijfskosten zelf moeten afdekken met de baten, ofwel de omzet van hun insteiliing. Dat laatste betekent in de care het aantal zorgzwaarbpakketten (zzp's) maai de prijs zodat het financieel rendement van het vastgoed vanuit beleggeroptiek wordt bekeken (Scheerder, 2007). 3.3 Maatschappelik rendement Het financi&lerendement is meetbaar met harde cijfers maar hoe wordt het maatschappelijk rendement gemeten en gedefinieerd? De term suggereert dat net als bij het financieel rendement is uit te drukken in een getal of percentage. Maatschappelijk rendement heeft betrekking op de (gewenste)positieve efecten van beleidsmatregelen en wordt beoordeeld in het licht van maatschappelijke doelen vun de investeringen (Gruis, 2004).

Het onderzoek 'Weten van renderen' uit het Sev-programma 'Vemieuw(d) maatschappelijk ondernemerschap' heeft de corporaties handreikingen gegeven waarmee de sector maatschappelijke belanghouders en belangen vooropstelt, omwille van een optimaal maatschappelijk rendement (Sev, 2006). Het systematisch rapporteren over maatschappelijk rendement is nog geen gemeengoed bij zorginstellingen. Weliswaar worden er rapportages geleverd met betrekking tot cliënttevredenheid of in het kader van H K Z ~maar dit zijn kwaliteitskenmerken en leveren een belangrijke bijdrage aan het maatschappelijk rendement maar het is niet het structureel meten van maatschappelijk rendement. Het meten van rendement lijkt, of misschien is, in de curatieve zorg, in tegenstelling tot de Caresector, makkelijker. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is het ondenoeksiitituut van de overheid op het gebied van volksgezondheid en milieu en verricht niet aileen zelf onderzoek, maar verzamelt ook wereldwijd kennis en past die kennis toe. In de Cure kunnen resultaten tussen regio's of landen, verschiliende ziekenhuizen, behandelmethoden, vergeleken worden. Uit de al -der genoemde handreikingen voor de corporaties wordt, na een korte inleiding waarin de theorie de boventoon voert, een selectie gemaakt welke methoden relevant zijn voor de caresector om het maatschappelijk rendement te meten Het zichtbaar maken van het maatschappelijk rendement is belangrijk bij het maatschappelijk ondernemerschap. De toegevoegde waarde die de maatschappelijk ondernemer laat zien moet te objectiveren zijn en tot uitdrukking komen in het maatschappelijk rendement. Dit kan tot uiting worden gebracht door de maatschappelijke outcome (de uiteindelijke effecten op mensen, cliënten, gemeenschappen, e.d.) te verbinden aan de input (middelen) die daarvoor nodig zijn.

EEN KOPZORG MINDEN Een siaypmplanta onhtauiingvan dc visimnhvuiltelingdwrm@nsteIlingenmet hun Iemioen.

Er kunnen bij de zorgsector, net als in de corporatiesector, drie h c t i e s worden onderscheiden om verantwoording af te leggen. Het inzichtelijk maken van het maatschappelijk rendement kan als middel dienen om verantwoording af te leggen. De drie functies zijn: 1. Interne functie: hoe wordt er gepresteerd en wat zijn de effecten van de activiteiten van een zorginstelling; 2. Externe functie: het afleggen van verantwoording aan de stakeholders; 3. Invloed geven aan stakeholders om invloed uit te h e n oefenen bij kiezen van doelen van de zorginstelling, De methoden om inzicht te krijgen in het maatschappelijk rendement worden in de studie van het Sev het toepassingskader genoemd (Sev, 2006). Uit het toepassingskader van de corporaties worden enkele methoden toegelicht die bruikbaar zijn voor het meten van maatschappelijk rendement in de gezondheidszorg. De selectie van methoden is niet bedoeld om een uitputtend overzicht te geven van de mogelijkheden maar om een h a n d d i g te geven wamnee de zorginstelling haar maatschappelijk rendement structureel en objectief kan meten. Deze methoden zijn betrekkelijk nieuw en komen voornamelijk uit de Angelsaksische wereld: Public Value Scorecard (PVS): Het in de jaren '90 ontwikkelde Kaplan en Norton de Baianced Scorecard (BSC). De BSC heeft als doei is een vertaling te bieden van de missie en visie van een organisatie in meetbare indicatoren om dusdoende ondersteuning te bieden bij het ontwikkelen van een consistente organisatiestrategie en het richten van alle activiteiten op die strategie. Deze methodiek is bij veel zorginstellingen geïmplementeerd en biedt inzicht in het íhncieel-, klant-, operationeel,en het leer- en ontwikkelperspectief. In de toepassing voor non-profitorganisaties, waaronder de zorginstelling, wordt de BSC wel herzien maar niet of nauwelijks aangepast. Door het beschrijven van drie nieuwe perspectieven kan het maatschappelijk rendement beter in de strategische sturing van een zorginstelling worden betrokken. Het betrefl hier het waarde- en draagvlakperspectief alsmede het perspectief van de operationele capaciteit om resultaten te boeken (Sev, 2006). Het vereist nog studie voor het ontwikkelen van een nieuwe standaard voor de zorginstellingen waarbij de PVS in de zorgsector zeker kans van slagen lijkt te hebben. oasis: Oasis is de afkorting van 'Ongoing Assessment of Social Impacts' en stelt het management in staat om de maatschappelijke uitkomst of betekenis van de zorginstelling te monitoren. De stakeholders kunnen worden geYnformeerd door middel van rapportages die door het managementinfoxmatiesysteem worden gegenereerd. In de Verenigde Staten is een intermediaire organisatie, REDF, actief die lokale initiatieven op maatschappelijk terrein koppelt aan de sociale investeerders (Sev, 2006). Sociai Return on Investment (SROI): In de íhncii5le- en vastgoedwereld is 'Return on Investment' een veel gebruikte graadmeter om investeringsbeslissingente beoordelen. Met deze methode worden niet-financiële effecten van een investering benoemd. De sociale kosten en opbrengsten die gemeten kunnen worden meegenomen. Daarnaast benoemt een SR01 niet te berekenen sociale 'opbrengsten' en besteedt ook aandacht aan een onderbouwing van de kosten (Sev, 2006). a

EEN KOPZORG MiNDERI Een stappniplantu nidersteoningvande visimn~e1iogdm zorginstellingai met hun terminen.

m Sooial Audit: Bij deze methode beoordeelt de maatschappij zelf het maatschappelijk rendement en kan de zorrrinstelling aanzetten tot kritische zeEeflectie. De Social Audit meet, evalueert, rapporteert en ieeft op &shctureerde wijze, vanuit de optiek van meerdere stakeholders, het maatschappelijk rendement. De audit dient structureel te worden afgenomen zodat het in de reguliere bedrijfsvoering verankerd kan worden (Sev, 2006).

* Value Sieve: Value Sieve ('Waardenzeef) biedt de mogelijkheid om bij het besluitvomiingsproces het maatschappelijk - - - rendement door te laten klinken in de besluitvorming. De verschillende opties om maatschappelijk rendement te betrekken bij de besluitvonning is te verantwoorden (Sev, 2006). ‘evidente-based'-benadering: Het streven bij ‘evidente-based-benadering is het verzamelen van betrouwbare kennis door

onderzoek. Hiermee kan bewijs worden geleverd dat bepaalde maatschappelijke investeringen kunnen leiden tot maatschappelijk rendement. Dit is een methode waar in de gezondheidszorg, in Nederland, al ervaring mee wordt opgedaan5(Sev, 2006). Het maatschappelijk rendement is slechts tot op beperkte hoogte te berekenen. Overigens dient eerst binnen de 'maatschappelijke onderneming', de zorginstelling, de term maatschappelijk rendement een plek te krijgen. Hierna kan dit maatschappelijk rendement op een eenduidige, frequente manier regelmatig worden gemeten waardoor op dit rendement gemonitored kan worden. Al deze methoden laten zien dat op het gebied van het maatschappelijk rendement nog veel te verbeteren is. Veel van de nieuwe methoden staan, in Nederland, nog in de kinderschoenen. Met Uitzonderhg van de 'evidente-based' -benadering is er in de gezondheidszorg weinig e ~ a r i n gopgedaan maar deze methoden bieden wel het eerste handvat voor organisaties om er consequent mee bezig te zijn, zoals dit ook plaatsvindt bij het fuiancieel rendement.

Het lijkt belangrijk om het meten van maatschappelijk rendement in het stappenplan een plaats te geven. Er is weliswaar nog weinig ervarhg mee opgedaan maar de kans is groot dat in de toekomst het gemeengoed wordt. In de beide onderzochte casus is nog niets met bovenstaande methoden gedaan maar aangegeven wordt hoe maatschappelijk rendement is meegenomen. 3.4 Areadne In beide vorige parag&en is zowel het fïnanciEle -als het maatschappelijk rendement toegelicht. Bij dit ontwerpgerichte ondenoek worden de resultaten geobjectiveerd en met eikaar vergeleken. Gebiedsonhvikkelingsvraagstukkenin de zorg kunnen worden gebruikt om het stappenplan te toetsen en het rendement met behulp van Areadne te meten. Areadne combineert zowel het financieel- als het maatschappelijk rendement, In het kader van dit onderzoek waarin een gebiedsontwikkelingsvraagstukcentraal staat bij zorginstellingen in de care is het maatschappelijk rendement de mate waarin partijen er in slagen de lokale opgave op het gebied van wonen, zorg en welfjn te realiseren.

EEN KOPZORG MMDER! Een stapppisn ter mdmtcuning van de visieontwikkelingdoor ~ t e l l i n g o art n hm teneina.

Het redeneer- en rekenmodel Areadne kan helpen met het zoeken naar optimaliserinpogelijkheden van het W c i e e l &nmaatschappelijk rendement van investeringen in gebiedsontwikkelingsvraagstukkenin de Care (de Kam, 2007). Areadne, is een in 2006 ontwikkeld beslissingsonde~~kmend rekenmodel, een praktisch hulpmiddel. Areadne zet in een vroeg stadium d e berekeningen naast elkaar ten behoeve van gebiedsgenchte projecten door lokale overheid, woningcoporaties, zorg- en welzijnsaanbieders en comme~ci&le partijen. Niet alleen de W c i & l ekant van de plannen wordt doorgerekend, maar ook de maatschappelijke winst die de nieuw- of verbouw kan opleveren. In deze paragraaf worden de definities vanuit Areadne van maatschappelijk- en financieel rendement toegelicht. Areadne is opgebouwd uit ~ jstappen f waarin besluitvorming tot stand komt en deze stappen komen ook in deze paragraaf aan bod.

I

I

a ~~teitvaos~~~~dniaetmgw~m~ b. de kwalWtwm het c. d e k d b i t v a a b t I&, mdw a, b &c, wdsr d i @&ct& d. ma hO@r&kb-ft, ml% k. een h&tief-* S i W d r kaa wordan w í i . Damwast wordt gspmlsn werfm81u:icel -ei$ a. b. c. d

de

wanneer

de kosten van de exploM8 wardm verhgd; opkagshn van de expioiîatie wardm v&&; een hogere kl8ntkwal'rfe.it wordt gemiilimsrd Mj gelijke koshn; minder afwenîeüng van kosten op wliectiew middeh noadzablijk b.

Het maatschappeEjk d e m e n t en de verschillende methoden zijnop een vermvoudigde manier b Am&e ingebracht. Hel is de keuze van dem m vrui Areadm getvee4.t om hef op deze wijze te doen. Bij ae < l e d a i e s in &m theairt &t Areadne op dia wijze toepepast.

In A r d b e worden vijf stappen onderscheiden w h besluitvomhg tot stand komt, De stappen zijn: Stap 1:investeren op eigen locatiq Stap 2: íhmiele kaders op eigen locatie *@ren; Stap 3: rendement verhogen d w r &een fasering; Stap 4: de waanfa van de eigen locatie benutten voor ~ v e m d e ~ Stap 5: inschatting van de trm.tiek-

EEN KOPZORG -ER! Een siappniplen tn ondmteuningvande visicmh4kkeüng dom mgiustellmgenmei hun tcmirw.

Alvorens deze stappen worden gezet dienen de uitgangspunten goed en helder te worden geformuleerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen een interne markt (woningcorporaties, zorginstellingen) en een externe markt (commerciële partijen). Aiie kengetallen kunnen in overleg tussen gemeente, zorgaanbieders en woningcorporatie op grond van hun kennis van de situatie ter plaatse, zonder nader onderzoek, op tafel wmden gelegd. Na &onding van de voorbereid'ien, kan de eerste stap van de in totaal vijf stappen worden gezet (de Kam, 2007). 6t9p 1: Snvwtwen o@+poQ"bes* marktop de eigen locatie botnvr. Vervolgetis mrdt bakekui en b&md w& docl van de 0pgaV6ddWS

I

I I

I

pcutijenh* maaischappclijk ui&mckd ui&( in. Dit het referentieniveau. Bij dit niveau is het pmblmn door elke individuele partij uit de immiemarkt m vemrogea opgebeloot en rijn de RnsnciMc gm1gen helder.

S(.o h ñnenoille Mem m uken lont& osKsaruierrn Nadatstap$kiisdoorlope~~e~~vanlocrniesafdc kunnen wordai Mi~lddowd~tc&Icma>et~b&o~mem~~la.Ds~r)brenpsttr~nde~rinewde~ l a h e km weîiiit w d m vctbe& &w &ensta te wckopen op deopeex.& arafkt. htisobiam k& w deten van de eigen Imtio,d&&mbetie h e b h uoar nali* expbitmo~.De cajfma wnltn ai ilnrdne i n p u d %n vew~l@m~? wordt gekckm ossr W m z u r p @ en& fhmAe.4 rendemnrt ten opzidw w het refmnrieniww 'vsn aap

-

&x.

I

Stip 3: rmdemsnt verbogea deer alakmmiag en fiacriag Stap drie bestaat uit verhoging van het rendement op de eigen lomtie doar c m bncrc &lemming en fasering biniirn & interne markt Wannem voor d m aanpk wordt gekozen, rnM allmorst cm aantal m g e n w d e n beanhvoord. Kunnen eiwoaren binnen de imme aarki hun bvcsterllrpenin de eiwn RHlo(ies oe de e b

deee n*,&rr&

tran~ietiikm sijn ~~ wijsi& ~

ei@ndodisRn@* bron: haidkldh

v ahb W g s p t l l S d

--mm m d a n m -male& .zit-(

j 4

..

-1

Partijen die Areadne gebruiken zien stap voor stap wat de effecten zijn van hun keuzes. Ook een concept dat al een redelijk vaste vorm heeft, leent zich goed voor een snelle doorrekening met Areadne. De berekening biedt in dat geval helder zicht op de uitkomsten van de gebiedsexploitatie en op varianten die wellicht over het hoofd zijn gezien.

I

EEIY KOPZORG MMDERI Een sîeppmpim ta wdaJtnining vai de visinniwikkeling &ar zorgngtclligcn mei hun temkm

Tn dit hoofdstuk is de theorie van financieel- en maatschappelijk rendement toegelicht. Er is in

de beschrijving nadnikkelijk gekeken naar de 'schuivende panelen' b i e n de zorgsector. De beschrijvingen van zowel hmcieel- als maatschappelijk rendement geven een verkenning ten behoeve van de zorgsector. Hierna is Areadne beschreven en hiermee is gekozen voor een specifieke methodiek, die reeds in meerdere gevallen is beproefd. Het instrument Ateadne is reeds gevalideerd en hiervan kan dankbaar gebruik worden gemaakt. in bijlage 1 is de beoordeling van investeringen in zorgvastgoed uiteengezet. in deze bijlage wordt duidelijk gemaakt dat vanuit beleggeroogpunt naar vastgoed gekeken dient te worden omdat de kapitaallasten niet (meer) worden nagecalculeerd. Daardoor dient de investering uit oogpunt van de verscWers van vreemd- en eigen vermogen investering rendabel te zijn. De zorginstelling zal derhalve rendement moet meten in termen van bijvoorbeeld de Netto Contante Waarde-methode of een IRR-berekening (bijlage 1) om te kunnen beoordelen of er sprake is van een rendabele investering. Bij het f i c i e r e n van vastgoed en de financierbaarheidvan de zoreinstelhe moeten de kasstromen goed ziin, In fuuuciele markten zal voor dergelijke investe~ngenaltijggeld zijn. De ~ermo~e&~ositie is relevant maar bepaalt uitsluitend de hoogte van de vergoding (rendementseis) die de banken zullen vragen voor rendement en risico. %erbij geldt dat bij i n ongunstige vermogenspositie en borgingsmogelijkhe een hogere rentevoet tot gevolg heeft.

'

Deze paragraaf en bijlage 1 is (gedeeiielijk) ontleend aan een intern stuk van stichting Dichterbij over stmiegisch vastgcdkieid dat door dm,Tohe van den Broek RA MHA (financieel d i i Dichterbi) en drs. ing. Hans Pepers (manager bureau huisvesting Dichterbij) in samenwerking met drs. Stefan Ackermans RA RC van Deloitte is gesebven. De verhouding tussen het eigen vermogen en het vreemd vermogen op de balans is de solvabiliteit Daarbij is

dE vraag aan de orde of de ondernemingvoldoende eigen vermogen heeft om in geval van fáillbement alie verschsffers van vreemd vermogen hun geld temg te betalen. Wordt het eigen vermogen te klein, of z e b negaîief - doordat er met verlies wordt gewerkt- ,dan zijn de vermogensverhoudingen verstoord. De solvabiliteit is dan onvoldoende om hedietverschniffers en leveranciers het nodige vertrouwen te geven. Bij de schuldeisers van de ondememing gaat het signaal op rood:zullen zij straks hun vordering wel kunnen innen? 3

De disconteringsvoet geeft het percentage weer waartegen de kasstromen van de investering contant worden gemaakt.

'~

eHKZ t Keurmerk heeft betrekking op het kwaliteitSrnanagementsysteemvan de organisatie. Zo'n systeem heeft een organisatie nodig om kwaliteit goed te kunnen managen. Het HKZ keurmerk maaki zichtbaar dat het kwaliteitsmanagemenrsySteem voldoet aan eisen die vanuit de sector zelf, door financiers, patienten / consumenten en de overheid worden gesteld. Dit is vastgesteld door een onafhankelijke oertinuitieinstelling. Het keurmerk biedt een basisgarantie dat de systemen en procedures in orde zijn, die nodig zijn om kwaliteit te kunnen leveren. De gecertificeerde instelling heeft het werk &ig georganiseerd, dat aan alle voorwaarden is voldaan om optimale zorg te kunnen leveren. Het perspectief van de cliî+ntis daarbij altijd het vertrekpunt @mn:

www.hkz.nl).

'Invoeren van Evidence Based Practice in de psychiatrische verpleegkunde is een promotieondermskvan

Geestdrift. Dit is een Academische Werkplaats van T m . Tranm is een wetenschappelijk Centrum voor Transfomtie in Zorg en Welzijn Scientific Centre for Transfomation in Care and Welfare (m.iNtL.&]

EEN KOPZORG DIMDER! Een stappenplan terondcrstninlligvan de visieontwikkeliogdaor mginstellingenmeihun terreinen

4. Vastgoedstrategie in de Caresector 4.1 Inleiding

Nadat in hei vorige hoofdstuk zowel het financieel -als het maatschappelijk rendement aan bod is geweest, wordt in dit hoofdstuk inzichtelyk gemaakt hoe de vastgoedstrategie bij zorginsteiiiien tot stand komt. Na de inleiding wordt achtereenvolgens de strategie van zorginstellingen, het verband tussen organisatiestrategieen het strategisch vastgoedmanagement,het strategischvastgoedmanagement zelf en de vier stappenmethode toegelicht. Dit resulteert in kenmerkende eigenschappen, die voor zorginstellingen gelden en meegenomen dienen te worden bij het stappenplan dat bijdraagt aan de visieontwikkeling van zorginstelliigen bij het ondernemen met grond en locaties. Het stappenplan wordt in hoofdstuk 5 toegeiicht en moet niet worden verward met de stappen van Areadne. Een zorginstelling zal vanuit haar optiek naar vastgoed kijken om het primair proces te optimaliseren. Vastgoed wordt, voord, gebruikt om derlei vormen van zorg te kunnen bieden. Het gaat dus vooral om de gebruikswaarde van het vastgoed voor cliënten. en om de vraag of de exploitatie van het vastgoed voor de instelling financieel haalbaar is (de Kam, 2003). De Kam vervolgt met dat vastgoed een kapitaaiintensief productiemiddel is met een beleggingswaarde. Het effect van de beleggingswaarde werd in het recente verleden door zorginstelliingen niet in de besluitvorming meegenomen. Er werd aandacht geschonken aan de regels van het WZV' en de monitoring van deze regeis door het zelfstandig bestuursorgaan, het Bouwcollege. Een belegger kijkt op een andere manier naar vastgoed. Het vastgoed vertegenwoordigt voor de een direct rendement (het resultaat van kosten en opbrengsten in de exploitatie) en daarnaast een indirect rendement (groei van de marktwaarde van het pand). In het vorige hoofdstuk en in bijlage 1 is hier aandacht aan besteed.

in de vastgoedmarkt onderscheidt De Kam ook drie tendensen: 1. De waarde van courant7vastgoed stijgt, in de meeste marktsegmenten, sneller dan de infiatie. Dit is een groot voordeel voor diegenen die reeds courant vastgoed in eigendom hebben, maar een nadeel voor instellingen die nieuwe, en vooral courante, panden zoeken; 2. Het vastgoedbeheer wordt steeds nadrukkelijker gezien als onderdeel van 'facility manaeement'. %der facilitv manaeement wordt inwllen van de interne behoefte van een oFganisatie naar dienste; op h g gebied van de bedrijfshuisvesting, van ondersteunende services en de toelevering van hulpmiddelen verstaan. Dit zou kunnen leiden tot beslissingen om meer taken af ie splits& naar &onderlìjke ondernemingen, denk aan het opheffen van 'eigen' onderhoudsdiensten en dergelijke. Hans de Jonge is overigens van mening dat waar de gebruiksoptiek van vastgoed centraal staat worden de raakvlakken met facility management zeer duidelijk. In zijn ogen is facility management primair een managementdiscipliine die zicht richt op het bieden van geintegreent managen van ondersteunende diensten @MM, 2007)'; 3. Steeds meer bedrijven geven de voorkeur aan het leasen of huren van vastgoed, omdat zij hun middelen liever niet voor lange tijd vastleggen in gebouwen (de Kam, 2003).

De zorginstelliigen zullen als maatschappelijke actor naar het financieel rendement kijken, maar natuurlijk ook naar het maatschappelijk rendement. Het vorige hoofdstuk heeft verschillende methoden gegeven waarmee het maatschappelijk rendement beoordeeld kan worden. Door De Kam worden drie verschillen tussen commerciële bedrijven en zorginstellingen gegeven bij de waardering van vastgoed.

EEN KOPZûRG MINDER! Een sfsppmplan terondemteuning van de visieatwkkeiiig door zmghsteiiingen met hun Icminm.

1. Bij zorginstellingen staan de maatschappeiijke doelstellimgenvoorop. Het gaat niet om het hoogste rendement, maar om het leveren van kwalitatief goede diensten in een gunstige prijs-kwaliteitverhouding. Daarnaast zijn er in dit o~derzoekenkele methoden gegeven om het maatschappelijk rendement te kunnenobjectiveren; 2. Het aandeel incourant vastgoed in een vastgoedportefeuille van een zorginstelling is meestal veel hoger dan het courante vastgoed; 3. Andere actoren met een maatschappelijke doelstelling, de woningbouwverenigingen, zullen vaak partners zijn op het gebied van huisvesting van clihten (de Kam,2003). In hoofdstuk 2 zijn deze maatschappelijke actoren aan bod geweest. 4.2 Strategie van zorginstellingen De strategie van de organisatie is erg belangrijk maar is niet eenvoudig te definiëren. In essentie is de strategie van de organisatie het vernieuwend fnspelenop belangrijke ontwikkelingen rondom de organisatie om de (markt-)positie op langere termijn te behouden of te versterken en de maatschappelijke acceptatie te vergroten (Nieuwenhof, 2006).

Het nadenken over strategie, het proces van strategievormin& is wellicht belangrijker dan de uitkomst. In het traject van strategievorming - en de daarbij horende implementatie zijn enkele succesfactoren aan te wijzen: 1. de wijze van organisatie van het proces van strategievorming: wie wordt erbij betrokken, wat zijn de rollen, hoe worden betrokkenheid en commitment georganiseerd? 2. de kwaliteit van de inbreng van de deelnemers en de bereidheid om fundamenteel na te denken over de toekomst; 3. de inzet van passende modellen en instrumenten; 4. het communiceren met de niet-betrokkenen tijdens het proces en bij het zichtbaar worden van de resultaten; 5. het in gang zetten en op gang houden van het implementatietraject (Berenschot, 2002). -

-

Het resultaat van het strategievormingsproces is vastgelegd in een abstract omschreven strategie, waarin de missie, visie en doelen van de organisatie zijn beschreven (Pleunis, 2007). Het &t te ver om in het kader van dit onderzoek een uitgebreide strategie analyse toe te voegen maar in de casuïstiek, die in hoofdstuk 6 wordt beschreven, wordt een voorbeeld van een strategie van een zorginstelling beschreven.

EEN KOPZORG MINDER! Eenstsppay>lsnter midersleuníngvsn de visieomIdrelmg dwr wrgbteiiingcn mff hm tnninen

Het strategievonningsproceskan, schematisch, ais volgt worden weergegeven:

Figdur 4.1: sbategievormingspmces (Berenschot, 2002, pag. 14).

In het strategievormingsproceskunnen de navolgende processtappen worden onderscheiden:

1. Strategisch venster: inrichting van het proces van strategievorming en een eerste verkenninn " van missie. visie en ambitie: 2. Exteme analyse: een analyse van ontwikkelingen in markt en omgeving; 3. interne analyse: een analyse van relevante technologische en zorginstellingdoelstellingen inclusief dennanciële situatie van de zorginstellink 4. Synthese en opties: het vertalen van de analyseresultaten in inzicht en van daaruit het genereren van strategische opties; 5. Waardering en strategiekeuze: het inschatten van risico's en haalbaarheid van de opties, leidend tot de strategiekeuze; 6. Uitwerking en planning: het vertalen van de strategiekeuze in een samenhangend stelsel van maatregelen; 7. Implementatie en monitoring: het invoeren van de nieuwe strategie en het bijsturen aan de hand van bereikte (dee1)resultaten (Berenschot, 2002). -

De bovenstaande processtappen resulteren in hoofdstuk 5 in de belangrijke eerste stap van het betreffende de stamenulan. In het kader van deze thesis wordt uitpepaan van duideliikheid " strategie van de zorginstelling. Hierbij spelen vastgoedoverwegingen een rol maar voor de opzet van het stappenplan is het uitgangspunt genomen dat de strategie van de zorginstellig duidelijk is alvorens de stap naar het vastgoedbeleid goed is te maken. A.

.

-

EEN KOPZORG MiNDEB1 Eai Stappmphtcr ondonteuniqvsn de ~ i ~ o n ~ i n g mq@skilingen d w r met hun t e m h

4 3 Van organisatiestrategienaar strategisch vastgoedmanagement

In de vorige pamgmaf is de strategie van de wrginstellin@;toegelicht. Een uiterst belangrijke eerste stap die geldt als 'input' voor het vastgoedbeleid. Deze eerste stap kan en m g niet worden vergeten omdat het vastgoedbeleid immer de wrginstellingstrategie zal volgen. Immers 'de vorm volgt de inhoud'. De strategie is het pmces voor het bepalen van de richting waarin de zorginstelling zich wil ontwikkelen, de doelen die de wrginstelling in de toekomst wil bereiken, de middelen die hiervoor worden ingezet en de manier waarop deze doelen kunnen worden bereikt. Het resultaat van het strategievonningsprocesis vaak vastgelegd in een abstract omschreven strategie, waarin de missie, visie en doelen van de zorginstelliig zijn beschreven (Pleunis, 2007).

In een missie wordt antwoord gegeven op de vraag: wat wil de zorginstelhg betekenen voor haar cliënten, medewerkers, en andere belanghebbenden. Een missie is richtinggevend voor het handelen van eenieder b i e n de zorg&ellig en vertoont voldoende overlap met de aersoonliike a " doelen van de medewerkers om deze te binden en te boeien. Een visie is een realistische en geloofwaardige opvatting op de toekomstige doelen van de zorginstelling. Maar ook gedeelde opvattingen over hoe deze doelen bereikt kunnen worden. Hierna geven op de vraag wat en wanneer de zorginstelling iets wil de gef~rmÜleerdedoelen -oord bereiken. De doelen zijn uit de missie afgeleide, duidelijk gespecificeerde, gewenste en meetbare resultaten die op een vooraf aangegeven tijdstip bereikt moeten zijn (Pleunis, 2007). De eerste drie processtappen, vanuit het traject van strategievorming uit de vorige paragraaf, moeten worden doorlopen om een duidelijk missie, visie en doelen te kunnen formuleren. Organïsaties worden ingericht volgens de principes uit paragaaf4.2. In de theorie is het strategisch vastgoedbeleid gebaseerd om een duidelijke organisatiestrategieen niet andersom. De managementlitemtuur geeft hulpmiddelen om de organisatiestrategie goed te constnieren en valt buiten de 'scope' van deze thesis. Overigens kunnen strategisch vastgoedbeleid en strategie van de wi-ginstelling niet los van elkaar worden gezien en beïnvloeden elkaar. In deze thesis worden na elkaar gezet voor een logische opbouw van het stappenplan. 4.4 Strategisch vastgoedmanagement (Corporate Real Estate Management, CREM) Hierna, vanaf de vierde pocesstap, d e n de abstract geformuleerde doelen uitgewerkt moeten worden. Voor het bepalen van de vastgoedstrategie is het van belang welke doelgroepen de zorginstelliig wil bedienen. Vanuit deze strategische oriëntatie zal de zorginstelliig benoemen wie de klant is en waar die zich bevindt. Dama zal deze strategische oriëntatie moeten leiden tot een planning van de vijf strategische bedtijfsmiddelen: mensen, kapitaal, technologie, kennis en vastgoed (Pleunis, 2007). Vastgoed wordt hierbij gezien als het vijfde bedrijfsmiddel.

Corporate Real Estate Management i s het management van de vastgoedportfolio van een onderneming door de portfolio en de diensten af te stemmen op de behoeften van het primaire proces om d'aamiee m-&male toegevoegde waarde te creëren voor de zorginsteiliig en optimaal bij de dragen aan de totale prestatie van de zorginstelling .

EEN KOPZORG MINDER1 Een zmppenplm bx aidcraicuoing vin de vkkmikkeii~dmr mrgimtellingmm63 hua Mreimn

Bij CREM wordt huisvesting niet meer gezien ais kostenpost, maar een belangrijke kiuis om een belangrijke bijdrage te leveren aan het W i e n van de doelen v a de z o r g b t d h g (Van Driel, 20031. Van iMel onderscheidt een drietal abstractie niveaus:

strategisch

tactisch

1

Wwmance analyses van objecten In acquistle nleuwe objecten (her) ontwlkkellng dispositie

propem, managemmi gebicdsmanagement hulrveröngsmanagement laa~itymanagement

~ ~ e l ~ n e e l

P

Figuur 4.2: absîracîieniveausbij CREM (van Driel, 2003, p. 121).

Onderdelen van CREM zijn: vastgoedbeleid en -strategie, huisvestingsplannen, strategisch voorraadbeheer en performance-analyse. Het vastgoedbeleid dient aan te sluiten op het beleid en de strategie van de organisatie. Aspecten die een rol spelen bij de formulering van dit beleid zijn onder andere flexibiliteit, rendement op eigen vermogen 6n samenstelling, opbouw en omvang van de vastgoedportefeuille. Als de voorgaande organisatiestrategieprocesstappen zijn doorlopen kan op het strategische niveau een strategisch vastgoedplan worden gemaakt (van Driel, 2003). In dit plan komen de volgende zaken aan bad: Omschrijving van de uitgangspunten en doelstellingenvan de zorginstelling; * Overzicht van cavaciteiten, functies en activiteiten en de daarbij horende vierkante meters die gehui&est worden; e Kwaliteit en biibehorende kostenniveau huisvesting op hoofdlijnen vastleggen; Specifieke eisen locaties (regionale spreiding, du&zaamheid,imago, bouwfjsische condities, veiligheid, toegankelijkheid, parkeervoorzieningen); In- en externe randvoorwaarden. e

EEN KOPZORG MIM)Eìü Em stappnplanta ondmtmdng van de v i a i ~ ~ d mr&Wngai r m mot hun tmiiiiLn

In onderstaand schema is het proces van strategisch v a s t g o e ~ e m e nweergegeven t waarbil de idee& aansluiten bii de inhoud van het boek Succe&il Corporate Real Estate

Figuw 4.3: proces van strategisch ~ g o ~ g e m e(Suyker, n t 1996 en Dewalf, 2000, bewerkt dwr Hans Pepers)

Strategieontwikkeling start vanuit de zorgimteiüngdoelsteliingen.Op grond hiervan worden beslissingen genomen ten aanzien van de afstemming van het huisvestingbeleid, locatiebeslissingenen dergelijke (kwadrant 1). Vervolgens krijgen deze strategische beslissingen een vervolg in kwadrant 2, waar de voorbereidingen worden getroffen voor de werkzaamheden te verrichten in kwadrant 3. In kwadrant 4 vinden de operationeIe pciessen plaats. Op termijn, vanwege veroudering, wijzigingen doelstellingen, verandering doelgroep, of wat d m ook, dient op strategisch niveau opnieuw een beslissing genomen te worden ten meer in het algemeen met het zorgvastgoed. Op aanzien veui wat te doen met de huisvdeze wijze ontstaat een cyclisch proces van meging en he-ging, van (des)investenng en (her)ontwikkeling. Strategischvastgoedmanagementverbkdt de verschiliende kwadranten met elkaar4.

Bij een zorghteliiing staan de doelstellingen uit de arganisatiestrategie cenaaal en voor strategievorming ten behoeve van het vastgoed staat de afstemming tussen vraag en aanbod van h& vastgoed centnral. De 'vier stappðode' in paragrad4.5 kan als huipmiddel dienen voor de zorginstelling om besluiten te nemen over de gewenste (toekomstige) omvang en samenstelling van de vastgodportefeuille.

EEN KOPZ08G MMDER! Ear síqqmplan ta ondemeuning vnndevisiwnlwilrlrdmgdan m~ginstelllingaimet hm tsireinen.

4.5 Vier stappenmethode Het theoretische verhaal is een noodzakelijk opmaat om vervolgens het strategisch vastgoedbeleid te kunnen beschrijven en toe te passen in de praktijk. Bij het ontwikkelen van een vastgoedstrategie voor zorginstellingen wordt aangesloten bij een pragmatische methode die beschreven wordt in het artikel 'Strategievorming in onzekerheid' (de Jonge, 2006). Bij deze methode worden in het proces van de strategievorming ten behoeve het vastgoed vier stappen onderscheiden, die een cyclisch proces vormen. Het proces kan op verschillende wijzen worden begonnen maar normaliter wordt er gestart als gevolg van een afwijking tussen de bestaande en gewenste voorraad (stap 1). De vierstappenmethode onderscheidt de navolgende stappen: Stap 1:huidige knelpunten; Stap 2: toekomstige knelpunten; Stap 3: huisvestingsvisie; Stap 4: Plan van aanpak, vastgoedstrategie

In onderstaande figuur is het raamwerk voor strategievormingmet vier stappen weergegeven:

Toekomstig vraag V1

Figuur 4.4: de 4 stappen methode (de Jonge, 2006)

Bij de eerste stav worden de huidige knelpunten in beeld gebracht. Deze knelpunten kunnen ontstaan doordat de huidige vraag niet meer kan worden ingevuld door het huidige aanbod van huisvesting. De knelpunten kunnen zowel technisch als financieel van aard zijn maar ook functioneel verouderd vastgoed kan knelpunten veroo~zaken.De gebouwen passen wellicht niet meer bij de doelen van de organisatie. De volgende instrumenten kunnen gehanteerd worden om de eerste stap af te ronden met een aantal concrete knelpunten: Meten technische conditie van het aanbod; Tevredenheidonderzoek onder medewerkers en cli6nten; Financisle benchmark-studies.

EEN KOPZORG hlíNûER! Een stapylon ter ondostcuning van & visieontwukeiiigdmr zwginsteiüngaimet hun terreinen.

Aan de ene kant zijn de knelpunten geïnventariseerd maar daartegenover staan de kansen van vastgoed om waarde aan de zorginstelkg toe te voegen. Deze kansen zijn (de Jonge, 2006): 1. productieverhoging door een hogere omzet per vierkante meter, verlaging ziekteverzuim en verhoging van de bezettingsgraad; 2. kostenbesparing door verlaging werkplekkosten in het kader van de bedrijfskosten; 3. risicoverlaging door middel van het streven naar zo groot mogewk aandeel van courant vastgoed in portefeuille; 4. waardest#igig middels het gericht investeren in kansrijke, potentierijke gebieden; 5. vergroting vanflexibiliteit in afstemming tussen organisatie en vastgoed door de mix van huur - lease -koop, betere benutting of bezetting van vastgoed en de aanpasbaarheid van het vastgoed; 6. andere huisvesting kan bijdragen aan of ondersteunen van cultuwverandering bij organisatieveranderingen; 7. verster&ing of ondersteuning van het imago van de zorginstelling, door vastgoed, verhoogt de aantrekkingskracht voor werknemers en cliEnten en draag zo bij aan omzetverhoging; 8. huisvesting, die veel meer gericht is op ontmoeten, kan innovatie stimuleren; 9. vergroting medewerkers- en Wanttevredenheid; 10. meer aandacht voor interactie verbetert de samenwerking. Bij beoordeling van deze 10 kansen kan luwweg onderscheid worden gemaakt tussen kansen met een financieel karakter (kans 1 t/m 5) en kansen met een maatschappelijk karakter (kans 6 t/m 10). De meede star, is bedoeld om eventuele toekomstige knelpunten te herkennen. De toekomstige vraag wordt zowel kwalitatief als kwantitatief in beeld gebmcht. Daarnaast worden de ñnanciEle kaders geformuleerd. Hierna wordt de toekomstige vraag vergeleken met het bestaande aanbod en kan vervolgens wordt vastgesteld waar mogelijke knelpunten kunnen ontstaan. De instrumenten die bij deze stap kunnen worden ingezet zijn bijvoorbeeld scenarioplanning en stakeholder-analyses. Het resultaat van deze eerste twee stappen is de probleemanalyse. De huidige en toekomstige knelpunten zijn de input voor de oplossingsrichtingendie in de volgende stap worden geformuleerd.

Bij stap drie worden de denkbeelden over de toekomstige afstemming tussen vraag en aanbod samengevoegd in de huisvestingsvisie. Binnen deze huisvestingsvisie kan nog geopteerd worden voor-verschillende oplossingsvarianten. Bij sommige zorginstelliingen kan dit betekenen dat de onzekerheden in de ruimtevraag zo groot zijn dat er hoge flexibiliteit nodig is om te komen tot de juiste afstemming tussen vraag en aanbod De gevolgen voor de vastgoedvoorraad wordt bij de verschillende oplossingen binnen de huisvestingsvisie aangegeven. De diverse oplossingen worden geanalyseerd vanuit de optiek van verschillende stakeholders. Er kan een vastgoedstrategie voor het transformeren van de huidige vastgoedvoorraad worden opgesteld op het moment dat de analyse positief wordt gewaardeerd. Deze derde stap is iteratief en kan net zo lang doorgaan totdat er voor de zorginstelhg een bevredigende uitkomst is. Het uiteindelijke resultaat van deze stap is een formulering van de huisvestingsvisie met de kaders voor het toekomstig aanbod. Deze kaders zijn leidend voor de vastgoedstrategie die in stap 4 wordt geformuleerd (de Jonge, 2006).

EEN KOPZORG MhïûERi Een stappenplanter owJersteuning van de visiintwikkelingdoorz 0 i ~ L u n g omet i hyn teminen.

in komt de uiteindelijke vastgoedstrategie aan de orde. Hierin staan de huisvestingsvisie en de kaders voor het toekomstige aanbod helder beschreven, daarnaast is verwoord hoe het huidige aanbod kan worden getnuisformeerd tot toekomstig aanbod. Hiermee heeft de zorginstellig een instrument om besluiten te nemen over de gewenste (toekomstige) omvang en samenstelling van de vastgoedportefeuille, aan- en verkoop, sloop, nieuwbouw en renovatie, onderhoudsbeleid en eventueel beheer van de omgeving. Hiermee stuurt de zorginstelling de omvang, samenstelling en kwaliteit van de vastgoedportefeuille in de gewenste richting. Dit alles binnen de kaders van de financiële continuïteit en afgezet tegen het beleid van de zorginstelling. Een ondersteunend instrument ter ondersteuning van de vastgoedstrategie is onderstaand schema (Pleunis, 20007'):

Courant

Niet Courant

in eigendom houden opzoek naar mogelijkheden commerciële exploitatie in eigendom houden

commercieel benutten afstoten overwegen zoaken naar herontwikkelingsmogelijkheden

Figuur 4.5: Matrix voor vastgoedbeslissingen (Pleunis, 2007 en de Jonge, 2006)

In feite kunnen beslissingen ten aanzien van het toekomstperspectief in bovenstaande matrix worden genomen. De verticale as geeft aan of het gebouw of terrein courant is. De horizontale as geeft aan of het gebouw of terrein van strategische waarde is voor de zorginstelling.

De vier kwadranten worden hieronder toegelicht: Strategisch en courant In deze situatie past het vastgoed of het terrein uitstekend in de toekomstplannen van de zorginstellig. Het is het juiste vastgoed, op de juiste plaats en draagt bij aan de primaire doelen van de zorginstellig. Wellicht is deze bijdrage nog te verhogen door optimalisaties in het gebruik van het vastgoed of terrein. Daarnaast zal zowel voor het gebruikers- als het eigenaarsdeel een onderhoudsplan worden opgezet om ten behoeve van de gebruiker te komen tot een optimalisatie van de functionaliteit en ten behoeve van de eigenaar de waardevastheid te garanderen. Niet-sfrafegïsch en courant Het vastgoed of het terrein hoeff uit het oogpunt van de kernactiviteiten van de zorginstelling in portefeuille worden gehouden maar door de courantheid is het vastgoed of terrein te vermarkten. in feite valt het toekomstperspectief uiteen in twee mogelijkheden: e het commercieel benutten van het vastgoed of het terrein waarvoor doorgaans een bestemmingwijziging nodig is; e het vastgoed of terrein worden afgestoten en de opbrengsten worden gebruikt voor andere vastgoedobjecten b i e n de vastgoedportefeuille van de zorginstelling.

EEN KOPZORGMINDER! Een stappmplao ta ooder?.teuaing van & visiinvikkeling dmr ~eu'rngai mel hiio temmen

StratePisch en niet- courant Het v k e d of het terrein is erg belangrijk om de kerndoelstellimg van de zorginstelling te vervullen en zal derhalve voor de vastgoedportefeuille behouden blijven. Hierbij zal de meerwaarde groten moeten zijn dan de kosten. Een kosten-baten analyse zou ondersteunend kunnen helpen bij de besluitvorming betreffende het vastgoed of het terrein. Niet strategisch en niet courant Bij dit vastgoed of terrein zal de herontwikkelingpotentie worden bekeken omdat het vastgoed niet-courant is en niet nodig is uit strategische overwegingen. Hierbij zijn twee mogelijkheden: e het dusdanig geschikt maken dat het past binnen de kernactiviteiten van de zorginstellimg en op een dusdanige manier dat het waardevast blijft; het vastgoed of het terrein op de matkt zetten waarbij het tijdstip van belang is. Op het moment dat het weinig kan of mag ten aanzien van de bestemming zal de opbrengst laag zijn en kan de zorginstelling overwegen om eigenhandig de bestemmingsplanwijziging voor elkaar te krijgen teneinde de opbrengsten te verhogen De vastgoedstrategie is dynamisch omdat door veranderende omstandigheden of voortschriidend inzicht het nlan kan wiizi~en. - - Het raamwerk biedt stnictuur in een proces om op een goede wijze kan ondersteunen. Het proces vindt plaats in vastgoed het primaire een eomplexe omgeving maar helpt om de besluitvorming te objectiveren.

4.6 Op weg naar het 'beslissingsondersteunend stappenplan' In hoofdstuk vier is het proces van keuzes omtrent de toekomstvisie op vastgoed als onderdeel van het strategisch vastgoedmanagement toegelicht. Het strategisch vastgoedmanagement is hierbij een afgeleide van de organisatiestrategiewaarbij vastgoed kan worden gezien, naast mensen, kapitaai, technologie, kennis, als het vijfde bedrijfsmiddel. In de vorige hoofdstukken maar vooral in dit hoofdstuk is de opmaat gedaan om te komen tot een beslissingsonderstemend stappenplan. De theoretische beschouwing toont dat de strategie op organisatieniveau een eerste noodzakelijke vereiste is om te komen tot een vastgoedstrategie. Het stav~envlanzal de theorie omvatten en zal daarna zowel procesmatia als rendementtechnisch in hoofdstuk 6 worden getoetst met behGp van tweëcasestudies.

.- -

'

WZV = De Wet Ziekenhuisvoonieniogen(WZV) regelde tot 3 1 december 2005 de bouw van zorgvoorzieningen voor verblijfspatienten. Op 1januari 2006 is de WZV vervangen door de Wet Toelathg Zagiistellingen (WTZi).

*

Met courante gebouwen worden gebouwen bedoeld die makkelijk afte stoten zijn op de (va~tg0ad)markt. Hierbij kan gedacht worden aan reguliere woningen, marktconfonne kantoorpanden en winkels. Volgens de defmtie in de Vastgoedbeheer Lexicon van Keeris (2001) is Faeility Management: 'benaming voor facilities binnen een onderneming, als resultaat van planning m6rdiiatie van ondersteunende processen en gericht op de bevordering van het succes van het primaire proces van de betreffende organisatie'. een algemene managementhetie, verantwdelT11
Op de site www.wmdelîtn1 heeft de heer drs. C. van Velzen MRE hierover een artikel gepubliceerd. Het arfikel is niet gedateerd maar de site is op 1 oktober 2007 geraadpleegd.

4

~ eidee t van deze vastgoedmatrix is van Prof.dr. ir. Hans de Jonge. Tijdens mijn werkzaamheden bij de Brink Gmep (1998 - 2001) wsar De Jonge directievoorzitter is, hebben we de mafrix bij adviezen voor diverse opdrachtgevers uit de non-profitsector gehanteerd. D a m is door mij het schema ook gehanteerd bij stichting V i e r ((rechtsvoorganger van stichting Dichterbij) bij vastgoedbesluiten.

EEW KOPZORG MINDER! Eoii Sappenplanmondnstcunmgvan de v b i m U n g doar zaginstsllinponme(huri rCrrrinm.

5. Een beslissingsondersteunendstappenplan 5.1 Inleidimg

Dit hoofdstuk werkt het beslissingsondersteunend stappenplan uit. In aansluiting op de onderzoekmethodiek uit het eerste hoofdstuk worden er drie stappen in dit ontwerpgerichte onderzoek onderscheiden. Voor het ontwikkelen van generaliseerbare, getoetste en overdraagbareregels bestaat de ontwerpkennisuit: 1. Objectkennis: kennis over een bepaalde oplossing; 2. Reaiisatiekennis: kennis over hoe de oplossing geimplementeerd of toegepast moet worden; 3. Proceskennis: kennis van het ontwerpproces zelf. Bij het eerste stadium van de empirische cyclus, waarin een belangrijke rol voor de bestudering van literatuur is weggelegd, is beschreven in hoofdstuk 2 3 en 4. Het betreft hier de eerste drie stadia van de empirische cyolus. Het resultaat, een protolype, wordt in dit hoofdstuk toegelicht en is in dit geval een beslissingsondersteunendstappenplan. Dit stappenplan wordt in hoofdstuk 6 ingevuld met concrete praktijkvoorbeelden Het eindresultaat is een stappenplan dat zorginstellingen als hulpmiddel kunnen gebruiken bij het ondernemen met de eigen grond en locaties. Het toetsen van het pmces en de werking van het stappenplan worden in hoofdstuk 7 beschreven. 5.2 Het stappenplan Het stappenplan is een afgeleide van de theorie, die in de hoofdstukken 2,3 en 4 is toegelicht, en het resultaat van ontwerpgericht onderzoek. Dit resulteert in het navolgende stappenplan:

1

Figuur 5.2: het stappenplan.

J

EEN K O P Z W MIMfERl Em stappqlan tp ondnstcuningvan de visieonhvEdmg d o o r ~ l l l n g c md n hun teminm.

Het stappenplan bevat de volgende stappen: 1. strategie zorginstelkg: het resultaat van het strategievormingsprooesis vastgelegd in een abstract omschreven strategie, waarin de missie, visie en doelen van de zorginstelling zijn beschreven~ezestap geeft de input voor de volgende stappen en in paragcaaf 4.2 is een leidraad voor een strategievormingsproces gegeven. In deze thesis wordt hier niet te lang bij stilgestaan omdat dit buiten de 'scope' van deze thesis valt; 2. huisvestingsstrategie: het vastgoedbeleid dient aan te sluiten op het beleid en de strategie van de organisatie. Aspecten die een rol spelen bij de formulering van dit beleid zijn onder aedere flexibiliteit, rendement op eigen vermogen en samenstelling, opbouw en omvang van de vastgoedportefeuille. Hiervoor is een analyse nodig van het huidige portefeuille en de gewenste portefeuille op basis van de producten van de zorginstelling. Dit kan met behulp van een strategisch vastgoedplan dat, behalve de uitgangspunten en doelstelling van de zorginsteliing, een analyse van alle objecten met daarbij een overzicht van de capaciteiten, functies en activiteiten en de daarbij horende vierkante meters die gehuisvest worden, bevat. Daarnaast dienen van de objecten de kwaliteit en bijbehorende kostenniveau op hoofdlijnen te worden vastgelegd. Tevens worden de specifieke eisen van locaties (regionale spreiding, duurzaamheid, imago, bouwfysische condities, veiligheid, toegankelijkheid, parkeervoorzieningen) van de huidige- en gewenste portefeuille in beeld gebracht. Bij deze analyserende stap worden de relevante in-en externe randvoorwaarden per object enlof locatie vastgelegd. Het meten van rendement, zoals in hoofdstuk 3 aan de orde is geweest, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het financiEle- en maatschappelijke rendement, zal nadrukkelijk aan de orde komen Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een wetenschappelijk ontwikkeld beslissingsondersteunenderekenmodel Areadne. 3. geschiktheid terrein: het begint met een grondige analyse van alle objecten. Een beslissing voor een 'solitair' gebouw is hierna eenvoudig te nemen, een veelheid aan gebouwen resulteert in een vraagstuk voor een heel gebied. Een instellingsterrein kenmerkt zich meestal door de veelheid aan diverse, specifieke objecten ten behoeve van de zorg. Dit zijn restanten uit het genormaliseerde, sectorale bouwtijdperk van de voorbije jaren. Nadat de objecten zijn geanalyseerd kan, bijvoorbeeld met behulp van voor het instellingsterrein een ~ ~ ~ ~ - a n a het l ~gebiedsontwikkelingsvraagstuk se', nader worden geconcretiseerd. Maar ook kan de 'vier stappenmethode', zoals beschreven in paragniaf4.5, uitstekend dienen om aan de hand van de vier stappen (voor de duidelijkheid wordt het woord stadium in plaats van stap gebNikt) een toekomstvisie voor een instellingsterreinte formuleren. De volgende stappen worden onderscheiden:

De s t ~ z w a is keen ~ Wijfhind'i model dat mtcm de stnidesen zwaktes en m de omgevingde Laisenm kdroipingpi tRm SWOT-analyse wordt ook vaak h hd Nedmlends & S t e r k t e - Z W a k I ~Wordt Ook Wel gebniw als getimikt ni bcvStdiVkekmmtm: StraigUu.W & n ~ ,OpphUIitiCS 8 een middel om beslissingni ie nemen. Zo wordt de ~ Z 1 Y ~ y od< s gebniil
adysecit; op basis hiavan wcfdtvuvolgem de smtegie bepaald. &Eng&

EEN KOPZORG MNDER!

Een stappenplan tuond~uningvsnde visiw~~twikkling d m zorg'dlingoa

mot hun taieinni.

i. stap 1: huidige knelpunten in beeld brengen op basis van technische wnditiemeting van het huisvestingsaanbod, tevredenheidonderzoek onder medewerkers en cliënten en een fhanciL?lebenchmark-studie. Daarnaast moeten bij deze eerste stap niet kansen om waarde toe te voegen worden vergeten. De kansen hebben betrekking op productievergroting, kostenbesparing, risicoverlaging door realisatie courant vastgoed, waardestijging, vergroting flexibiliteit, bijdrage cultuurverandering, versterken imago, stimuleren innovatie, vergroting tevredenheid en de verbetering van de samenwerking (FD, 2908); ii. stap 2: bij de tweede stap worden eventuele toekomstige knelpunten op de locatie herkend. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van scenarioplanning en stakeholder-anaíyses en samen met stap l is hiermee de probleemanalyse compleet, iii. stap 3: denkbeelden over de toekomstige afstemming tussen huisvestingsvraag en -aanbod worden samengevoegd in een huisvestingsvisie van het instellingsterrein. Dit is een iteratief proces. Het uiteindelijk resultaat van dit iteratiefprocesis een visie op het terrein met de kaders van het toekomstig aanbod; iv. stap 4: deze aanvulling op stap 3 geeft aan hoe het bestaande vastgoed eventueel getransformeerd kan worden. 4. in stand houden of (her)ontwikkeliig locatie: als de vraag betreffende de geschiktheid van het terrein ~ositiefwordt beantwoord dan wordt ofwel de locatie in stand gehouden en diorgeëxploiteerd ofwel de stap gezet naar de @er)ontwikkelingvan het instellingsterrein. Op basis van de uitgebreide analyse bij stap 3 kan een visie voor het gehele gebied, een voormalig instellingsterrein, worden opgesteld. Vanuit deze stap kan een ontwikkelingsstrategievoor het gebied worden gegenereerd; a. ontwikkeling door instelling zelf: het terrein wordt door de zorginstelli dusdanig gebmikt en eventueel herontwikkeld om aan de (vernieuwde) strategie van de zorginstelling te voldoen; b. ontwikkeling met partners: de zorginstelling kiest er voor het terrein met partners te (her)ontwikkelen om de draagkracht te vergroten, risico te verlagen en gezamenlijke doelen vorm te kunnen geven; c. ontwikkeling door derden: de zorginstelling kiest er voor om het terrein geheel door derden te laten ontwikkelen en legt hiervoor duidelijke kaders en uitgangspunten vast.

De voorkeur voor scenario a, b of c is afhankelijk van bijvoorbeeld het in eigen huis hebben van kennis en expertise, aanwezig kapitaal, het politieke krachtenveld en nog veel andere zaken,die per situatie anders zijn. 5. wenselijkheid om locatie in bezit te houden: het kan wenselijk zijn om de locatie in

bezit te houden omdat er dusdanig veel is geïnvesteerd en deze investeringen worden met de opbrengsten van terreinverkoop niet temgverdiend. De locatie kan dusdanig veel beperkingen met zich meebrengen, er is geen politieke wil om de bestemming te wijzigen of er zijn andere belemmerende maatregelen waardoor afstoten niet verstandig is. Daarnaast is het erg kapitaalintensief om voor de cliënten van de zorginstelling elders iets op te bouwen. Deze kostenhaten-analyse wordt door de

EEN KOPZORGMINDER! Een wpenplan ter ondersteuningvan dc nsieontwurlteling dwr zorginseüiigai met hm tarchai.

zorginstelling uitgevoerd. Door allerlei wijzigingen kan de kostenibaten-analyse op termijn een andere uitkomst geven.

6. afstoten: als de vraag bij stap 5 ontkennend wordt beantwoord betekent dit dat het niet wenselijk is om de locatie in bezit te houdea Op dat moment zal het terrein wordt afgestoten omdat of de herontwikkelikosten dusdanig hoog zijn het de totale bedrijfsvoering in gevaar brengt of omdat het terrein zoveel oplevert dat deze opbrengsten ten goede komen aan de bedrijfsvoering. In een studie naar het afstoten van overtollig industrieel bezit (Dehoij, 2006), en een hierop gebaseerd artikel in vastgoedmarkt (Vastgoedmarkt, 2007b), bleek dat als de gebruiker langer bij het afstootproces betrokken blijft en ook betrokken is bij de visieontwikkeling en zelfs samenwerkt bij de herontwikkeling deze gebruiker een hogere prijs kan krijgen voor het overtolligeterrein en vastgoed. Op basis van deze studie kan worden geconcludeerd dat het voor een zorginstelling interessant kan zijn om lang(er) bij het afstotingsproces betrokken te zijn om hiermee de waarde te verhogen Het door Delnoij ontwikkelde stappenplan omvat acht fases, die na elkaar doorlopen worden. Na elke fase kan worden besloten het afstoten daadwerkelijk te laten plaatsvinden. Het afstotingsproces bevat de volgende acht fases: Randvoorwaarden en uitgangspunten formuleren (intern); Overheden benaderen (extern); Opstellen van een biedboek; Tenderen en onderhandelen; Ofwel regie voeren over sloop enlof sanering ofwel diiect afstoten en eventueel regie over sloop voeren; vi. Contracteren; vii. (gefaseerd) opleveren terrein en eventueel uitvoeren projectmanagement; viii. dispositie terrein en vastgoed afgestoten. i. u. iii. iv. v.

Korte terugblik stq~envlan: De stappen van het beslissingsondersteunend stappenplan ten behoeve van de visieontwikkelingvan instellingsteminenzijn hiermee toegelicht. Overigens kan bij stap 4a en 4b gebruik worden gemaakt van het redeneer- en rekenmodel Areadne, dat helder zicht biedt op de nianciEle consequenties van nieuw- en verbowvplannen van locaties voor wonen, zorg en welzijn. Areadne geeft na invoering van de benodigde gegevens op eik gewenst moment helder zicht op de voor- en nadelen van de in ontwikkeling zijnde plannen. Dit betekent dat al in een vroeg stadium wensen kunnen worden getoetst aan de realiteit en kunnen worden bijgesteld op basis van feitelijke gegevens. De aanpak zorgt niet alleen voor stimulering van het creatieve proces, maar biedt per stap zicht op de haalbaarheid van de plannen. Omdat partijen vooraf samen de uitgangspunten bepalen, is transparantie verzekerd (Aedes-Actiz, 2006). Daartegenover kan de gedachte gezet worden dat private betrokkenheid, in een vroeg stadium, leidt tot meer efficiëntie en doelgerichtheidin de besluitvorming &lijn, 2007). De hierboven geschetste 8 stappen zijn speciaíistisch. Het in gezamenlijkheid met een professionele vastgoedpartij managen en monitoren van de stappen kan een vergelijkbaar financieel resultaat opleveren. De professionele vastgoedpartij voegt hier de voordelen van eficïëntie en doelgerichtheid aan toe. De winsten worden hiermee afgeroomd maar de risico's minder en de doelgerichtheid groter.

EEN KOPZORGMINDERI

Em stappenplan ter ondmteuning van de vioimnlwikk&mg dm wrginsteiüngenmot hun tcmioen.

53 Toepassing sîappenplan Het stappenplan wordt in hoofdstuk 6 toegepast op twee instellingsterreinenvan dezelfde zorginstelling. Van deze zorginstelling, stichting Dichterbij, wordt uitgebreid het gehele traject van ontmanteling van de verschillende instellingsterreinenbeschreven. Daiunaast wordt de opbouw van kleinschalige woningen in het werkgebied toegelicht en de betekenis h i e ~ o ovoor r de gehele organisatie. Hierbij worden de onderwerpen interne- en externe besturing en een beschrijving van de risico's nader toegelicht. Het hoofdstuk sluit af met het stappenplan, voor beide instellingsterreinen.Het stappenplan is het resultaat van een theoretische analyse en wordt toegepast in twee prakiijksituaties om te toetsen of het stappenplan ook voor andere vergelijkbare situaties gebruikt kan worden. In een ve~olgonderzoekkan op basis van de resultaten van onderzoek bij vele instellingsterrehen onderzocht worden of er een causaal verband is tussen het doorlopen van het stappenplan en de resultaten in de vorm van financieel- edof maatschappelijk rendement. Daarvoor is in deze niet geopteerd en is gekozen voor de ontwikkeliing van het stappenplan. Overigens dient het financieel rendement vanuit de optiek van de totale vastgoedportefeuille bekeken te worden.

EEN KOPZORG MIM>ERi Eni stapparplanter~mmuningvande. visiconhviWretii d o m ~ t e i t i mei n ~bun huntmwea.

6. Het stappenplan in de praktijk

Als onderzoeksmethode is geopteerd voor kwalitatief onderzoek in de vorm van een meervoudige casestudy. De kwalitatieve onderzoeksmethodeis het meest passend om flexibel in te kunnen spelen op veranderende omstandighedenwaarvan in de zorgsector op dit moment sprake is. Daarnaast kan met behulp van de casestudy de mogelijkheid worden geboden om de onderzoekssiîuatie als een samenhangend geheel te bekijken en het unieke van de context inzichtelijk te makea in dit hoofdstuk wordt met behulp van praktijkvoorbeelden het beslissingsondersteunende stappenplan toegepast in de praktijk. Bij het toetsen kunnen objectieve berekeningen met behulp van Areadne ten aanzien van het financiele- en maatschappeíijke rendement worden gebruikt bij de praktijkvoorbeelden. in de casus Dichterbij is gekozen voor een beschrijving waarbij de voldaan wordt aan de doelstelling 'het terugverdienen van de boekwaarde en oude plankosten' gecombineerd met winstoptimalisatie. Dit zijn voorwaarden, die zijn gesteld door (de gemachtigde van het) College Sanering Zorginstellimgen, en waaraan volgens de informatie van stichting Dichterbij is voldaan. De methoden om maatschappelijk rendement te meten, die in hoofdstuk 3 zijn beschreven, zijn destijds niet gehanteerd maar dit neemt niet weg dat maatschappelijk rendement nadrukkelijk onderdeel uitmaakt van het besluitvormingsproces bij Dichterbij. 6.2 Casuïstiek De twee casussen betreffen dezelfde zorginstelling. Deze organisatie verleent diensten aan mensen met een verstandelijke beperking. De beide gebiedsontwikkelings~~aagstukken zijn gelegen op verschillende locaties met andere kenmerken. De zorginstellimg Dichterbij is een fusieorganisatie, die in 2006 is ontstaan uit twee instelkgen ten behoeve van mensen met een verstandeliike b e a e r h . Eén van beide rechtsvo;rgangers was V i e r . V i e r , die als stichting beide h&ontw6kelingstrajectenis gestart, is ontstaan uit drie voormalige intramurale instellingen en één semimurale instelling. fiichterbij heeft ca 4500 clienten ei4500 medewerkers. ~ ewerkgebied t omvat Noord Limburg, Zuid-Gelderland en Oost Noord -Brabant. Het budget bedraagt ca. e 175 miljoen. Dichterbij is vormgegeven als een holdingstructuur met 7 regionale- en 2 furictionele eenheden. De Raad van Bestuur wordt ondersteund door een staf met onder andere een ñnancieel- , P&O- en een vastgoedbureau. De centrale missie van Dichterbij heeft haar wortels in het gelijkwaardigheidbeginsel. Wonen in de samenleving, tussen andere burgers, is een noodzakelijke conditie om deel uit te gaan maken van de buurt, van de samenleving. Fundamentele gelijkwaardigheid van alle leden van de samenleving brengt met zich mee, dat ieder zich kan aansluiten bij en iets kan toevoegen aan die samenleving. Dat kan op het gebied van werk, vrije tijd en cultuur/educatie. Dichterbij beschouwt het als haar opgave om in nauwe verbondenheid met die samenleving op deze drie gebieden mensen met een verstandelijke handicap te ondersteunen.

Een stsppenplantcr ai-

EEN KOPZORG MINDER1 va0 de visiemiwkkeling dooi mr&r&W met hu0 terreinen.

Vanaf 1994 is gewerkt aan een omvangrijk transformatieproces dat in 19% geconcretiseerd kon worden in daadwerkelijke stappen op het gebied van naar binnen gekeerde organisaties met een hoog gehalte aan institutionaiisatie. Met een intensiefprogramma is gewerkt aan een andere zorgvisie, die als cenîraal thema burgerschap en een normaal leven voor mensen met een verstandelijke handicap had. In het kort kwam hei er op neer, dat besloten werd de intramurale volledig te ontmantelen en de semimurale instelling verder te decentraliseren. Van 1500 intramurale plaatsen en 300 Gezinsvervangend tehuis (GVT) -plaatsen naar O instelliigsgebondenplaatsen en 1800 woonplekken in de regio in 1,2,3 of 4 persoonshuishoudens. 420 plekken worden gerealiseerd in nieuw te ontwikkelen woonwijken op delen van voormalige insteiiingsterreinen.Voor dit progrmmm is een bouwinvestering noodzakelijk van ca. t? 150 miljoen in een periode van ca tien jaar en moeten drie insteiiingterreinen verkocht en deels herbestemd worden. Herspreiding en nonnalisering vraagt een grote organisatorische omschakeling. Een belangrijk vraagstuk is bijvoorbeeld de vraag, hoe je al die woningen in die vele plaatsen 's nachts kunt monitoren. Het vraagt een grote omschakeling van instelling, kennis en vaardigheden van medewerkers, van systemen en procedures. Daarnaast heeft er ook een cultuuromslag moeten plaatsvinden in het denken van cliënten en hun verwanten.

-

Dichterbij is op uitnodiging van de overheid in het midden van de negentigerjaren gestart met een proces van vermaatschappelijking voor mensen met een verstandelijke handicap. Dit proces is vruchtbaar verlopen. De kwaliteit van het bestaan van clii(nten is zienderogen toegenomen. Dichterbij heeft deze operatie gedaan binnen de daarvoor beschikbare budgetten. ERn van de belangrijkste randvoorwaarden daarbij was, dat dit proces alleen mogelijk zou zijn ais de instellingen letterlijk werden gesloten. Alleen dan kan de noodzakelijke substantiele verschuiving van allerlei indirecte institutionele kosten worden g e b ~ i kvoor t de meerkosten van kleinschalig verleende zorg. Het verlaten cq. omzetten van de huidige instebgterreinen is een noodzakelijk gevolg van het gewenste beleid. Uitvoerige analyses, weke ook destijds ter beschikking zijn gesteld aan de Staatssecretarisvan VWS, hebben aangetoond dat het niet mogelijk was beide te doen: kleinschalige herspreidmg en het in stand houden van de voormalige instellingen. De gehele operatie was een onomkeerbaar traject. Interne besturing Bij dit fundamentele veranderingsproces zijn veel doelgroepen betrokken. Dit betrof bij Dichterbij ongeveer twaalfduizend mensen (clihten, verwanten, medewerkers) naast de formele inspraakorganen. Het grootste dilemma was om de massale omvang te begeleiden naar de nieuwe situatie. Dichterbij heeft gekozen voor een groeiproces. Allereerst is de rechtspositie van de medewerkers veilig gesteld in een tien jaar durend sociaal plan. Verder is gewerkt met programmamanagement. Dat wil zeggen dat de te bereiken doelen zijn vastgesteld en dat alle activiteiten voortdurend daarin werden ingepast en beoordeeld op de effecten of bijdrage aan het doel. Er is nadrukkelijk voor gekozen niet met blauwdrukken te werken. Dat heeft als voordeel gehad, dat er een grote flexibiliteit bestond in de aansturing. Het nadeel was echter, dat aan cliënten, verwanten en medewerkers geen procedureel houvast kon worden gegeven In het begin was dit lastig maar na het regelmatig zien van resultaten speelde het later een kleinere rol van betekenis. Zorgvisie, organisatieontwikkeling,fuianciën, draagvlak, communicatie en bouw zijn allemaal programmalijnen geweest binnen het programmamanagement.

KEN KOPZORG MIM>ERi

Een Jtsppntplsn hondersteuningnm & v i a W i e l i n g d m zorpinstellingen met hun temmen.

Uit het programmamanagement zijn veel stuurinstrumenten ontwikkeld. Er is onder meer gewerkt met woningtypologi&n (l, 2,3 en 4 -persoonswoningen), die ontleend waren aan de Bouwkostennota van het College Bouw Zorginstellingen. Enerzijds gaf het duidelijkheid wat mensen konden venwtohten, anderzijds konden bestaande woningen makkelijk getoetst worden op bmikbaarheid en betaalbaarheid. Zorgvmgverduidelijking is nu een standaardbegrip maar destijds is dit instrument ontwikkeld om mensen nieuw perspectief te kunnen geven in totaal gewijzigde omstandigheden. Het ging immers niet alleen om een andere woning, maar er lag ook een ander zorgconcept onder. Dichterbij heeft langdurig gestoeid met economische modellen om de kleinschalige voorzieningen in een dorp of wijk betaalbaar te krijgen en te houden. Om de betaalbaarheid te krijgen en te houden is een duidelijke keuze voor het type zorgaanbieder belangrijk. Het in stand houden van traditionele institutionele zorg verdroeg zich îïuancieel economisch niet met kleinschalige zorg. Dichterbij heefi gekozen voor kleinschalige zorg met als consequentie, dat het eerste niet in stand kon worden gehouden. Ook is door Dichterbij hiervoor geen overgangsperiode gekozen. Verder bleek hei noodzakelijk dat in de opbouw van kleinschalige voorziening en een bepaalde mix van opbouw van zorgintensiteit nodig was b i e n een clustertje van ca. 12 plaatsen in redelijke nabijheid. Dat paste overigens uitstekend bij de visie: kleinschaligheid voor iedereen ongeacht de zwaarte van de handicap. Aan het goed matchen van de zorgintensiteit werd veel aandacht besteed. Dat matchen ging aan de hand van ontwikkelde zorgvraagprofielen, die later gesehikt waren voor functiegerichte bekostiging. De zorgvraagpmfielen zijn de opmaat geweest voor een interne outputfinanciering van de regionale- en functionele eenheden. Later is inderdaad gebleken, dat leven in de samenleving niet alleen mogelijk is, maar, zonder uitsluiting naar de ernst van de handicap, ook goed is. Dat het leven in de samenleving onder bepaalde condities structureel betaalbaar is gebleken. Hiervoor is ontmanteling van de traditionele zorg onontkoombaar. Dit betekent dat financieel rendement niet alleen wordt berekend op basis van deze casuïstiek maar een totaalberekenine van de oreanisatie werd aehanteerd. Deze " berekening levert een aanzienlijke besparing op allerlei overheadkosteczeker voor functies die van oudsher op de instellingstemmenwaren gesitueerd (bossen met boswachter, zwembaden met badmeester, lëgio gebouwen mgtechnische dienst). Als afgeleide van de organisatiestrategie dient ook de vastgoedstrategie financieel te renderen Hoewel in deze periode de kapitaallasten nog werden nagecalculeerd is met behulp van de matrix van vastgoedbeslissingen (figuur 4.5) ter ondersteuning van de vastgoedstrategie gehanteerd. Het organisatiemodel is voortdurend aangepast aan de gewijzigde omstandigheden. Als de inhoud van de zorg verandert, dan volgt de vorm waarin dat moet plaats vinden. Dichterbij werkt met integraalvera.ntwoordelijke organisatie-eenheden als businessunits. Deze eenheden zijn zelf verantwoordelijk om b i e n de kaders de huisvesting te realiseren. Daarbij worden ze gefaciliteerd door het eigen vastgoedbureau, doch de primaire verantwoordelijkheid om huisvesting te zoeken, te netwerken daarvoor, te zorgen voor de match van zorgwaag en type woning ligt bij de eenheden. Voorstellen worden volgens een bepaald format ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Bestuur en dan zorgde het vastgoedbureau voor de afw'ikkeling van een beschikking van het College Bouw Zorginstellingen of het Zorgkantoor. Per 1 januari 2009 zal de vigerende wet- en regelgeving worden aangepast.

EENKOPZORGMINDERI Een aappaiplw ter nidersteuoingvim de risieonîwikirciiigd m mrginsteilingmmet hun teneinm.

Externe besturing Het bouwen in de zorg bevindt zich momenteel in een overgangsperiode. Maar ten tijde van het implementeren van de visie en missie van V i e r (en Dichterbii) was er met het bouwen en afstoten van zorgvastgoed nogal veel wet- en regelgeving. Dit betekent veel externe partijen, die zeggenschap hebben over hetgeen de zorginstellingwil. Naast de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV)-, Tijdelijke Voorzieningen Wet Maatschappelijke Dienstverlening (TVWMD)- en Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG)- toelatingen kreeg de instelling te maken met de reguliere regelgeving op het gebied van ruimtelijke ordening en bouwen op gemeentelijk en provinciaal niveau. Dichterbij heeft daar zelfheel veel energie ingestoken. Bij nieuwbouw van Dichterbijwoningen in een nieuw plan moeten de kosten van de aan te leggen infrastructuur helder zijn en passen binnen de regelgeving. De woningen moeten deel uitmaken van een plan dat daadwerkeliik wordt gerealiseerd anders is er geen integratie. De woningen moet& passen bij de andere woning& die worden gerealiseerd, anders blijft er een stigma. Daarnaast moet zorg en welzijn een onderdeel zijn van de wijze waarop zorg en welzijn voor de totale wijk wordt georganiseerd. Voor Dichterbij gaat het boven d e s om de belangen van de mensen met een handicap, die blijven wonen op & herontwikkelde terreinen.

Bij een kader en procedure moet dus rekening gehouden worden met: de belangen van Dichterbij; de wettelijke procedures op grond van de W W ; de opbrengst van de terreinen op de markt, de rol van de gemeentes als autoriteit op het gebied van de ruimtelijke ordening. Risico's Het lastige bij deze vraagstukken is om de zorginstelhg draaiend te houden en wisselend overheidsbeleid. afbreuknsico. Het voortdurend aanpassen aan veranderende wet - en regelgeving vraagt een groot anticiperend vermogen en creativiteit. De risico's op een rijtje: Financieel-economische; Juridische; Procesrisico's.

De financieel economische risico's bij bouw en verkoop terreinen zijn als er goede besturing en bewaking binnen 'het wettelijk kader is vrijwel nihil met uitzondering van eventuele claims uit de juridische risico's. Juridische risico's zijn bijvoorbeeld het niet kunnen nakomen van contracten of het niet kunnen leveren van instellingsterreinen vanwege procedures. Die risico's kunnen beperkt worden door goed advies over inschrijvingsvoorwaarden bij (semi)openbare verkoop, voorwaarden van levering, fiscale aspecten zoals integratieheEng en overdrachtsbelasting. De grootste risico's zijn de procesrisico's. Het is langdurig schaken op acht of negen borden met steeds wisselende spelers en daarbij is door Dichterbij getracht om de belangrijkste partners op gepaste deelgenoot worden van het proces. Vanuit de gedachte dat mensen met een verstandelijke handicap een leven moeten kunnen leiden als ieder ander zijn er vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd. Als gevolg hiervan vindt in de gehandicaptenzorg een proces van verregaande vermaatschappelijking plaats: mensen met een handicap wonen niet meer op insteiiingsterreinen maar geyntegreerd in de samenleving. Naast deconcentratie wordt deze vermaatschappelijkingtevens gerealiseerd door middel van "omgekeerde integratie": andere burgers gaan op de oorspronkelijk afgeschermde instellingsterreinen wonen. Samenwonen dus, geïntegreerd in nieuwe wijken op voormalige instellingsterreinen.

EEN KOPZORG M1M>ERI Een stappnplanta ondmtewing vzn dc v i s i e c n ~ i n g d c a~*)rgimWngenmet hun teminen.

Dichterbij kent een drietal instellingsterreinen,waarvan er twee als casus in het kader van deze thesis worden gebniikt. Deze twee kunnen als volgt omschreven worden: Casus l: Gennep

Huidige simtie: Het terrein Gennep (voorheen Augustinus) is gelegen tegen de dorpskern van Gennep en is geschikt voor woningbouw. in overleg met de gemeente is een structuurvisie ontwikkeld voor de bouw van 360 woningen, waarvan er 60 bestemd zijn voor Dichterbij, via een model van omgekeerde integratie. De contingenten zijn in het verleden beschikbaar gesteld door de provincie Limburg. Er wordt nadere studie gemaakt naar sociale duurzaamheid als uitgangspunt voor de herontwikkeling, omdat daarmee zarg en gewoon wonen een extra dimensie krijgen. Dichterbij wil zo snel mogelijk starten met de bouw van de eigen woningen. Het terrein omvat ca. 40 h a Er zijn jaren over heen gegaan om met de gemeente Gennep tot overeenstemming te komen over de door de gemeente toegestane herbestemmingmogelijkheden. De gemeente Gennep heeft de besluitvorming over de herbestemming van de locatie Gennep altijd gekoppeld aan gelijktijdige besluitvorming over de herbestemming van een locatie elders binnen de gemeentegrenzen uit vrees, dat het terrein onbeheerd achter zou blijven en overlast zou gaan veroorzaken. in 2006 heeft een ontkoppeling van de herbestemmingen onder de conditie van sloop van de woonfiats op het andere terrein. Dit woningcontingent is gebruikt voor de nieuw te reaiiseren woonwijk in Gennep. Toekomtige situatie: Op 1juli 2008 zijn de Samenwerkingsovereenkomstgemeente, Dichterbij en witwikkelam ondertekend, de koopovereenkomst van de gronden van Dichterbij naar ontwikkelaar alsmede de huurovereenkomsten van de Dichterbijwoningen. De 60 Dichterbijwoningen worden gehuurd van een aan de ontwikkelaar gelieerde beleggingsmaatschappij. Met de realisatie van deze woningen kan op basis van een artikel 19 procedure gestart. De overige woningen worden gerealiseerd b i e n een nieuw bestemmingsplan dat ook vanaf 1juli 2008 ter inzage wordt gelegd. Daarnaast worden er twee dagactiviteitencentra, een kantoorpand en een multifunctionele accommodatie ontwikkeld. De studie met betrekking tot de sociale duurzaamheid wordt in werkgroepen met ambtenaren van gemeente en medewerkers Dichterbij uitgewerkt. De eerste intentieovereenkomst tussen de zorginstelling en de gemeente dateert overigens van Het stappenplan onderscheidt de navolgende stappen:

m.

1. strategie stichting Dichterbij zorginstelling: Dichterbij zet zich in voor 6 t h ongedeelde samenleving, waarin mensen met een beperking aanwezig zijn en deelnemen. Dichterbij doet dit vanuit haar opvatting dat mensen met een beperking van grote betekenis zijn voor hun amgeving en de samenleving. Dichterbij wil mensen met een verstandelijke beperking ondersteunen in het gekend worden en de maatschappij kansen aanreiken om mensen met een verstandelijkebeperking te leren kennen.; 2. vastgoedstraîegie: clignten wonen Meinschalig in (courante) woningen midden in regullere woningen om haar strategie waar te kunnen maken; 3. geschiktheid terrein. het terrein is geschikt om omgekeerde integratie volledig toe te passen, Dit betekent 360 woningen realiseren waarvan 60 zorgwoningen. Overigens is reeds een school gerealiseerd en worden nog 2 dagactiviteitencentra,kantoor en een multifunctionele accommodatie gerealiseerd;

EEN KOPZORG MINDER! E M gt~ppenplls ~ ~EZ o n d m W n g vls de visieonnviudingdmr 1~giwdhgm mot hun *inen.

4. het voor herontwikkeling geschikt terrein wordt: b. ontwikkeld met partners: Dichterbij heeft er voor gekozen om het terrein met gemeente en projectontwikkelaar gezameníijk te herontwikkelen. In deze samenwerking zorgt de gemeente voor het publiekrechtelijk traject (aanpassing bestemmingspIan en aanleg infmtmctuur) en projectontwikkelaar voor realisatie woningen en andere gebouwen. De 60 zorgwoningen worden door projectontwikkelaar verhuurd aan Dichterbij. Het overige deel van het terrein is tegen marktwaarde in bezit van de projectontwikkelaar gekomen.

Het stappenplan voor de locatie Gennep ziet er dan als volgt uit:

Figuur 6.1: sîappenplan ten behoeve van casus Gennep

Casus 2: Grave Huidige situatie: Het voormalige instelligstenein De Binckhof ligt in de gemeente Grave tegen het kerkdorp Velp (NB) aan. Het terrein omvat ca. 53 ha. Centraal op het terrein staat een oud groot klooster; het oude seminarie van Jezuïeten. Het klooster is op initiatief van de gemeente Grave in 1991 op de lijst van gemeentelijke monumenten en korî daarna op de lijst van Rijkmonumenten geplaatst. Het klooster is nu sterk in verval. Nadat het klooster in 2001 gekraakt is geweest, is het nu weer in handen van Dichterbij en tijdelijk bewoond geweest door huurders van een antikraakbedrijf. Op deze Iocatie blijven aan de noordrand ca 80 clienten wonen, De laatste huisvesting (10 woningen met maximaal 4 clit!nten per woning) voor dienten met bijzondere zorgvragen is gerealiseerd. In de loop van 2007 kwamen de laatste sterk verouderde woonpaviljoens leeg te staan, zodat ca tweederde van de locatie niet meer door Dichterbijwerd gebruikt.

EEN KOPZORG MINDER1 Een Btsppcnplan ter oadasmiaingvan de visieoniwiwalingdmr m~ginstdiiigsamhun tarrim.

In 2003 werd de gemeente Grave aangewezen door de provincie Brabant als pilotgemeente in het kader van de pilot "strakke contouren". Een gedeelte van het gebied van De Bì~l~khof viel b i e n deze strakke contouren waarmee het een-§e bouwtitefvoor woningbouw kreeg. Dit waren nagenoeg de enige bouwmogelijkheden in Velp. Door deze ontwikkelmgen steeg de waarde van het terrein aanzienlijk en kunnen door de opbrengsten de boekwaarden van de functioneel verouderde paviljoens en oude plankosten worden afgeboekt. Dichterbij heeft afspraken gemaakt met een projectontwikkelaar over de bouw van een 80tal woningen op het onderhavige gebied en de verbouw van het klooster tot appartementen. Het aantal en de categorieen zijn bepaald aan de hand van het voikshuisvestelijk masterplan van de gemeente en de input van de plaatselijke belangenvereniging. indien er sociale huur- enfof koopwoningen toe worden gevoegd aan het programma komt de woningbouwvereniging in beeld Buiten de zogenaamde "strakke contouren", waar geen woningbouw mogeiijk is, ligt ook nog een voormalig functioneel verouderd paviljoen. Dit paviljoen is door de gemeente gekocht en wordt verbouwd tot een brede school. De gemeente heeft op de kop van het terrein een stuk grond van Dichterbij gekocht waar een gemeenschapsaccommodatievoor het dorp Velp is gerealiseerd. Tevens wordt een stuk grond verkocht aan de 'buurman' die hierdoor een perceeloppervlak krijgt van circa 5 hectare en op die manier in aanmerking komt voor de landgoedstatus en opengesteld zal gaan worden voor derden. Het grootste gedeelte van het voormaiige insteiüngsterrein is een landschappelijk waardevol gebied en wordt in erfpacht uitgegeven aan Brabants Landschap die het beheer zullen verzorgen. in dit landschappelijke park zal de huidige kinderboerderij van Dichterbij worden overgenomen door een stichting die het beheer zal verzorgen. Cliënten van Dichterbij zullen onder begeleiding werken op de kinderboerderij. De casus Velp (Grave) heeft de navolgende stappen doorlopen: 1. strategie stichting Dichterbij zorginstelling: Dichterbij zet zich in voor &n ongedeelde samenleving, waarin mensen met een beperking aanwezig zijn en deelnemen. Dichterbij doet dit vanuit haar opvatting &t mensen met een beperking van grote betekenis zijn voor hun omgeving en de samenleving. Dichterbij wil mensen met een verstandeiijke beperking ondersteunen in het gekend worden en de maatschappij kansen aanreiken om mensen met een verstandelijke beperking te leren kennen. 2. vastgoedstrategie: clienten wonen kleinschalig in (courante) woningen midden in reguliere woningen om haar strategie waar te kunnen maken; 3. geschiktheid terrein: er zijn reeds 10 nieuwe woningen (circa 40 cliënten) gerealiseerd en er worden nog 10 bestaande woningen (circa 40 cliEnten) gebruikt. Maar ook een bestaand activiteitencentnnn en een nieuwe gemeenschapsaccommodatie en een brede school. Het overgebleven terrein is geschikt om circa 90 woningen te realiseren en het monumentale klooster te herbestemmen waardoor een reguliere wijk kan ontstaat; 5. wenselijkheid om locatie in bezit te houden: het deel waarop de 90 woningen en het klooster gerealiseerd kunnen worden hoeven niet in bezit van de zorginstelling te blijven; 6. afstoten: het deel van het terrein met daarop de mogelijkheid om 90 woningen te realiseren en het klooster te herbestemmen wordt verkocht tegen marktwaarde.

EEN KOPZORG MINDER! Eni stappeuplsn terondnsteuningvw de v ~ t w i l d t e l i gdoor zorginstellingen met bun terre&.

Voor het terrein in Velp (Grave) ziet het stappenplan er dan als volgt uit:

Figuur 62:stappenplan ten behoeve van casus Grave

De toekomstige situaties passen naadioos binnen de visie van de zorginstellihg en zijn verrijkingen voor het dorp Velp (Grave) en het stadje Gennep. Om in de termen van de zorginsteliing te blijven: optimale omgekeerde integratie. Daarnaast blijkt bij het invuilen van het stappenplan dat deze doelstelling op verschillende manieren kan worden bereikt. Alleen door uitermate goede samenwerking tussen ontwikkelaarlbouwer, de gemeente en Dichterbii ontsfaat een situatie die de belangen van cliënten van Dichterbii en daarmee de belangenvan de wettelijk toezichthouders kan waarborgen. De optimale opbrengst heeft dus naast kenmerken van materiële waarden ook immateriële componenten. Om die reden is vertrouwen in en tussen partijen van eminent gewicht. Een recent promotieonderzoek van Edwin Kaats en Wilfrid Ouheii onderscbriifî dit omdat uit het onderzoek bliikt dat van bestuurders persoonlijke drijfveren en &genbelang een"essentië1e rol spelen bij het in samenwerkingsverbanden Ze hebben ondemek gedaan naar de betekenis van bestuurders in allianties en ietwerken en zijn daarop op 25 april 2008 gezamenlijk gepromoveerd (Kaats en Opheij, 2008).

.

Daarbij moet bedacht worden, dat de huidige beoogde investeringen van Dichterbij in woningen op en buiten de te ontwikkelen terreinen ook gezien moeten worden in het licht van de toekomstige marktwaardes. Dat perspectief bepaalt in veel hogere mate de rijkdom van de insteiíiig en daatmee die van de overheid dan de opbrengst van de grond op het moment van de vermarktimg van de terreinen. Voor Dichterbii is het van belang dat de kosten van de aan te leggen- ctu uur voor de eigen voorzieningen beperkfis tot de kosten zoals die voor een aansluiting gelden in een normale nieuwbouwwijk De woningen moeten passen in het beeld -1kwaliteitsplan van de wijk. Ook is het voor Dichterbij van belang dat het werken aan sociale duurzaamheid gedragen wordt door de ontwikkelaar.

W KOPZORG MINûERI Ecn stappenplan tet ondeshining van ck v i s i w n m ü n g door migi&llingen

raeihun hreinen.

Het afsluiten van een samenwerkingscontractmet een ontwikkelaar (enlof bouwer), waarin het risico van de infrastructuur en keld/kwaliteit bii de ontwikkelaar komt, is voor op een tussen de Dichterbij van groot belang. Het contract is ontwikkelaar en Dichterbii- afaesloten Samenwerkingsovereenkomst (JOK). Het proces en de te volgen procedure moeten zodanig zijn dat de t&sparantie gewaarborgd is en dat de opbrengst optimaal is rekeninghoudend met de belangen van Dichterbij in samenspraakmet de gemeente ais autoriteit van ruimtelijke ordening. Het vertrouwen, dat een marktpartij in staat geacht wordt de belangen van Dichterbij en impliciet daarmee die van de overheid te dienen, speelt daarbij een grote rol. De begeleiding van het proces is in eerste instantie door Dichterhij in handen gegeven van een ter zake deskundig mediator, iemand die de markt goed kent en bedreven is in contacten met grote marktpartijen. Deze mediator bemiddelt by de selectie van partijen, legt uit wat verwacht wordt bij het presenteren van een visie, beoordeelt mede de biedingen, onderhandelt namensDichterbij om te komen tot een contract. Dichterbij he& in het voorjaar van 2003 met behulp van een 'bidbook' de markt benaderd om te komen tot de verkoop van haar 3 terreinen. De biedingen zijn op 20 mei 2003 gedeponeerd bij een notaris. De biedingen waren dusdanig laag dat Dichterbij in samenspraak met de gemachtigde namens het Coilege Sanering Ziekenhuisvoorzieningen heeft besloten de terreinen niet te gunnen. Wel is het proces voortgezet met de meest serieuze gegadigde, en deze samenwerkingheeft op 26 augustus 2004 geleid tot 3 intentieovereenkomsten (voor eik terrein 1). Op dit moment is er goedkeuring voor de transacties in Velp en de goedkeuring voor de transacties in Gennep is in het voorjaar 2008 door het College Sanering Zorginsteliingen gehonoreerd. Hoe er in de toekomst deze trajecten precies uit gaan zien is niet duidelijkmmaar wel is duidelijk dat de zorginstelling in de toekomst 'vrijer' kan en mag opereren bij het afstoten van deze grootschalige locaties. 6.3 De ontwerpoplossing (stappenplan) getoetst

De ontwerpgerichte onderzoeksbenadering wordt wetemhappelijk onderzoek opgezet dat tot doel heeft om kennis te ontwikkelen die gebruikt kan worden om echte praktijkproblemen op te lossen, zoals de vraag hoe zorginstellingen kunnen ondernemen met hun instellingsterreineen In ontwerpgericht onderzoek wordt gestreefd naar 'voorschrijvende', prescriptieve of normatieve kennis en in mindere mate naar beschrijvende kennis. Het doel is om met dit ontwerpgerichte onderzoek tot generaliseerbare kennis te komen over het ondernemen van terreinen van zorginstellingen (Lappia, 2006). Deze generaliseerbarekennis willen verwerven door de principeoplossing, het stappenplan, op meerdere praktijkvoorbeelden te toetsen Dit wordt gedaan in hoofdstuk 7 dat de synthese en reflectie bevat en waarbij, aan de hand van andere casuïstiek, het stappenplan wordt getoetst. -

In het kader van het financieel rendement kan in de eerste plaats uit het oogpunt van de zorginste11'ig er door de regulier wijkopbouw en kleinschaligheid veel overheadkosten op een instellingsterrein verdwijnen. Dit gaat wel gepaard met een rigoureuze paradigmadifl. Het personeel gaat werken bij cli6nt in eigen woning in plaats van personeel en cliënten zijn op bezoek in de paviijoens op een instelluigsterrein. Het totale vastgoedbeleid en de opbouw van de vastgoedportefeuille is derhalve veel toekomstbestendiger. Op de tweede plaats hebben beide i&tel&gsterreinen de goedkeuring van het College Sanering Zorginstelluigen. Dit betekent dat opbrengsten minus boekwaarden en (oude)plankosten positief is.

EEN KOPZORG MINDW! Een mppqlan tmondcrstniningvando vis-ing dwr mginsteiiingen met inm luninm

in het kader van het maatschappelijk rendement is het maatschappelijk rendement niet structureel gemeten maar in de benadering van hoofdstuk 3 komen Value Sieve, waarbij het maatschappelijk rendement doorklinkt in het besluitvormingsproces en de 'evidence-based'benadering, m b i j door middel van het verzamelen van betrouwbare kennis door onderzoek het bewijs wordt geleverd dat bepaalde maatschappelijke investeringen kunnen leiden tot maatschappeiijk rendement. Beide methoden waarmee maatsohappelijk rendement wordt gemeten zijn, zonder dat het deze termen werden gebruikt, onbewust in de besluitvormingsprocessen toegepast. Het maatschappelijk rendement in de casus Gennep is groot door de omgekeerde integraîie. De bouw van reguliere woningen en voor de clihten met een verstandelijk beperking gaan hand in hand en zoreen voor dit rendement. indirect is dat de reden daî stichting Dichterbii biihet gehele traject beirokken blijft om het maatschappelijk rendement te waarboken en daarom in een samenwerkingsverbandmet gemeente en ontwkkelaar de stedenbouwkundige plannen heeft uitgewerkt. Inde casus Velp k s de doelstelling van omgekeerde integratie bij de ondertekening van de Samenwerkingsovereenkomstgerealiseerd en vastgelegd. Door de toevoeging van reguliere woningen, een schooi, hotel en gemeenschapsaccommodatiewordt het voormalig insteílingsterrein een gewone wiik. Hierdoor worden er andere stappen - - gezet binnen het ~ ~ ~ p e ~ l a ~ r e s u l & t eafhtoten r e n d &n, een belangrijk deel van, het terrein. De casus bij stichting Dichterbij is in het navolgende overzicht opgenomen conform de definities van maatschappelijk- en ñnancieel rendement van Areadne:

Met de realisatie van gebiedsgerichte ontwikkelen voor wonen, zorg en welzijn wordt gestreefd DikhWbij wordt hm naar maatschaooeliik mndemerg, dat bij ds m m s r*m

a. het vergroten van de capacik&mix mlao~gia$ebmle stkhtiugRWerbij; b. ket wrbtmen vafl de kwaüte-krap hgt emtd &mWeie ~ t

I

I I

I

U.

~

w

~

u

.

~

~

w

r

u

i

~

~

~

~

c

'

l

~

n

k i t i e in O m e s0 Gemm;

Daarnaast wordt ten aanzien van financieel rendement bij stichting Dichterbij: a. de kosten van de exploitatie worden verlaagd; b. de opbrengsten van de exp10i"e worden v e r h . : c. een hogere klantkwaliteit wordt gerealiseerd bij gelijke kosten; d. vindt er een verplaatsing van de afwenteling van kosten op collectieve middelen plaats Cliënten maken gebruiken van de reguliere voorzieningen in dorp of wijk en minder van voorzieningen bekostigd door AWBZ-middelen.

t

~

~

~

d

o

EEN KOPZORG MiNDERI Eeo~plaater~van&~llngdoa~te~Igethunicneinin.

in dit hoofdstuk is gebleken dat het stappenplan de visievorming kan ondersteunen. Dit is

getoetst bij twee insteUingstemhen van één zorginstelling, stichting Dichterbij. De twee terreinen hebben niet hetzelfde stappeop1an als uitkomst. Dit betekent, hoewel de strategie van stichting Dichterbij natuurlijk bij beide terreinen volsirekt identiek is, dat er twee verschillende visies op de terreinontwikkelingen zijn ontstaan op basis van het doorlopen van het stappenplan. in het volgende hoofdstuk wordt aan de hand van 10 voorbeelden van terreinontwikkelingen bij andere zorginstellingenhet stappenplan getoetst.

EEN KOPZOBGMlNûERI

EcBstappp1~llter onáwmm& van & UisianUwiWi dm aapinrtausgea met hm (sncinsn.

7. Reflectie en synthese 7.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft de reflectie en synthese weer waarbij, met behulp van tien andere instellingsterreinen,het proces en de werking van het stappenplanworden getoetst. Hierbij wordt niet de diepte van de casus gezocht zoals bij de Dichterbij casuistiek maar wordt het stappenplan ingevuld en de resultaten g&valueerd. Daarnaast wordt bij het ondemek bij zorginstellingen kennis gegenereerd over het ondernemen met deze teminen. Op basis van onderzoek bij 10 instellingsterreinenworden uitspraken gedaan over trends, die de afgelopen tien tot vijftien jaar zijn waargenomen. 7.2 Synthese

Door de provincie Brabant is vijfjaar geleden de problematiek in beeld gebracht rond vrijkomende zorgcomplexen. Het betrof hier zorginstellingen die voornemens waren om binnen 10jaar hun instellimgsterrein (deels) gaan verlaten als gevolg van de vermaatschappelijking van de zorg (Busman, 2003). Om het stappenplan te toe* bij 10 voorbeelden van terreinontwikkeliingen is gebruik gemaakt van de casuïstiek uit bovenstaand onderzoek. Het onderzoek betrof de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Het ging in totaal om 36 instelliisterreinen, die als volgt zijn onder te verdelen naar ligging en toekomstplannen in 2003: Hsndbaven (deels) veriaten

Tofaal

Stedelijk gebied 18 3 21

Buitengebied 6 9 15

Totaal 24 12 36

Figuur 7.1: l i g en toekomstplanneninstehgsterreinen in 2003 (Busman, 2003).

Hieruit kan worden geconcludeerd dat 113 wordt afgestoten De 12 instelkgsterreinen, waaronder de casus Velu (Grave). die (deels) worden verlaten waren studie van onderzoek (Busman, 2003). Deze &&lling&rre&en z$n destijds uitgebreid beschreven en lenen zich uitstekend om opnieuw te bezien. Daarnaast is de casuBtiek bij de 10 instellingsterreinen geactualiseerd. vanuit het i n d e n van het stappenplan bij d e i 10 instellingsteminenis getoetst of het schema werkbaar is. Het stappenplan is hanteerbaar bij de 10 voorbeelden van terreinontwikkeliigenwaarbij deze instelIingen, bijna allemaal, een vergelijkbare doelstelling hebben, vermaatschappaI~king. Dit betekent dat terreinen in of nabij het stedelijk gebied voornamelijk worden herontwikkeld en meestal gekoppeld aan 'omgekeerde integratie'. Van de 10 geanalyseerde locaties van de voorbeelden, zijn, vijf jaar later, de stand van zaken en aanzien van de (her)ontwíkkeling ofwel afstotingsproces geactualiseerd. Hiermee wordt een beeld geschetst van de doorlooptijd van dergelijke processen.

EEN KOPZORG MINDER! Een s@&w@1&11ter aidastnuwig van dt visieonmWeüng dool. zorginatcllingaimdhun terreinen.

In dit proces worden de vijf strategische bedrijfsniddelen, mensen, kapitaal, technologie, kennis en vastgoed, ingezet om de primaire doelen van de wrgimlelling te realiseren. Ten aanzien van het vastgoed blijkt, op basis van de toetsing bij de 10 voorbeelden van terreinontwikkelingen, het stappenplan een logische en goed in te vullen procesbeschrijving. In bijlage 2 is voor elk 'schaduwvoorbeeld' hnderlijk het stappenplan ingevuld. Er zijn veel overeenkomsten omdat het allemaal instellingsterreinenvanuit de caresector zijn (exclusief de V&V-sector), die een vergelijkbare visie hebben Toch blijkt dat de diverse zorghtekgen op volstrekt andere wijze vorm geven aan deze visie en aan het proces, waardoor kennis over stappenplan wordt gegenereerd. Het stappenplan is een versimpelde vorm van de werkelijkheid. Door het terugbrengen van een lastig en ingewikkeld proces naar enkele s t a m n bestaat de kans dat er belanmiike info verloren gaat. Dit kan een belangrijke beperking zijn, die bij toepassing van het sihema niet moet worden vergeten. De casufstiek, die uitgebreid is beschreven in hoofdstuk 6, geefì duidelijk aan dat de doelsteiliig van de zorg&telli kan worden bereikt met de inzet van aiie bedrijfsmiddelen. Eén van de bedriifsmiddelen is vastgoed die niet los van de andere vier bedrii&fsmdelen kan worden die ondersteunend werkt in het bereiken van de organisatiBdoe~e~g(en). A

-

2

Ten aanzien van het vastgoed is niet het stappenplan alleen van belang maar veel meer de onderbouwingenvan de verschillende stappen zodat kennis wordt gegenereerd omtrent het proces. In het onderzoek (Busman, 2003) staat belangrijke data waarmee op dit moment longitudinaal ondemek kan worden verricht ten aanzien van de voortgang van deze terreinontwikkelingen. Het stappenplan kan een logisch proces bevatten maar wat de doorIooptijd van dergelijke ontwikkelingen Is vervolgens een waag die, na dit vervolgonderzoek bij terreinen in de provincie Brabant, betrekkelijk eenvoudig kan worden beantwoord. Voor dit extra onderzoek zijn, telefonisch of in een bespreking, de zorginsteilingen bevraagd op de huidige stand van zaken van de terreinontwikkelingen. De stedenbouwkundige uitgangspunten van de herontwikkelingsplannenvan 5 jaar geleden van bovengenoemde instellingen i s op wat kleine aanpassingen, onverminderd van kracht. De. meestal kleine. aamassinpen - hebben een zorninhoudeliikeachtergrond of een noodzakelijke wij&& op basis van eisen en w&n van& de ruimtelijk ordening. Daarnaast zijn er bij de ondenochte instellingsterreinen qua procedures slechts twee 'nieuwe' onherroepelijke bestemmingsplruuien en bij alle andere ontwikkelingen is de verwachting dat een nieuw bestemmines~lanin de ~eriode2008 - 2010 onherroeueliik wordt. Daarnaast is gevraagd wanneer de ifannen ookgua bouw zijn gerealiseerd. ~ ét&& t van Sovak is qua procedure en bouw gereed. Dit is een uitzondering want de andere terreinontwikkelmgen zijn gemiddeld drie jaar na het doorlopen van de procedures gereed. Dit betekent dat bij de andere herontwikkeiiigsopgaven in de periode 2010 - 20015, qua bouw, gereed zijn. Het initiëren van de plannen heeft plaatsgevonden in de periode midden tot eind jaren negentig. Dit resulteert in een gemiddelde doorlooptijd van 15jaar. In bijlage 2 is een totaaloverzicht van de doorlooptijdenopgenomen. Een ander eenduidig beeld i s dat de zorginstelling in d e gevallen de plannen initieert en vanuit daar aansluiting zoeken bd gemeente en daarna partners (woningbouwvereniging, projectontwikkelaar, belegger) zoeken om het project te realiseren Op basis van een 'tender' wordt meestal deze partner geselecteerd.

EEN KOPZORG MINDERI Een stappenplan fer ondersteuning van dn visimhviWrelingdoor mginstellingenmei hun tasirien.

in een analyse van belangrijkste knelpunten blijkt dat het doorlopen van de procedures (bestemmingsplan) het belangrijkste knelpunt is. Op de voet gevolgd door het realiseren van kleinschalige huisvesting buiten het terrein. In bijlage 2 is een totaaloverzicht van de belangrijkste knelpunten opgenomen. in onderstaande figuur is aangegeven hoe vaak knelpunten bij de onderzochte 10 instellingsterreinen voorkomt. De zorginstellingen hebben meerdere knelpunten kunnen aangeven:

Figuur 7.2. Knelpuntenanalyse

7 3 Reflectie Het 'extra' ondemek bij de 'schaduwvoorbeelden geefi belangrijke informatie omdat er al een onderzoek van de provincie Brabant in 2003 heefi plaatsgevonden zodat nu, vijf jaar later, vanuit dit longitudinaal ondemek er mogeiijk een tendens waarneembaar is. Dit onderzoek laat zien dat bij het merendeel van de ondenochte instellingsterreinenhet traject nog in voIle gang is. Het betreft hier zowel de procedurele- als de bouwtijd die nog niet is afgerond De gemiddelde doorlooptijd is dan ook i 5 jaar. De belangrijkste knelpunten zijn met name een 'nieuw' onherroepeiijkbestemmingsplan, afstemming met de gemeente, de interne besluitvorming bij de zorginstelling zelfen het moeizaam vinden van geschikte Weinschalige (woon)voorzieningen in het kader van de deconcentratiemdat het instellimgsterrein leeg komt voor herontwikkeling.

De partners bij de herontwikkeling worden meestal gezocht op het moment dat de procedures zijn doorlopen. Voor die tijd wordt het traject door de zorginstelling (met of zonder adviseurs) zelf geleid en geregisseerd. Hierna wordt, ondersteund door de gemachtigde van het College Sanering Zorginstelkgen, het terrein op de markt gebracht, Op basis van een eerder onderzoek (Busman, 2003) en op basis van een vragenlijst bij dezeifde zorginstellingen is op basis van dit longituáinaal onderzoek een tendens waameembaar. Hieruit blijkt dat de zorginsteiiingen relatief lang bezig zijn,gemiddeld 15 iaar. met de herontwikkeline van haar t d e a De ondenochte terreinen ziin allemaal in de provincie Brabant gesitueerd. De provincie heeft, mede naar aanleiding van het onderzoek, in 2004, de zorgbehoefte door de commissie-Etty voor de provincie in kaart gebracht (provincie Brabant, 2004). Het is niet onderzocht of de& taskforcéna 2004 'versnel1ingYheeft aangebracht in de procedures bij de terreinontwikkelingen.

n.

-

EEN KOPZORGkWDEitl eaisrappeapllan tar mivaa de vkkamkkkebg dmr z&nstcIiingni

met hun tmeinen.

De zorginstellingen hebben zelf de terreinontwikkelhg gennitieerd, geregisseerd en op de markt gebracht. Het is zeer goed mogelijk dat samenwerking in een eerder stadium met professionele partijen, die risicovol participeren, ook versnelling had aangebracht inhet totale proces. De zorginsteilingen zullen vaak éénmalig een totale terreinontwikkeling tot staiEd brengen en voor de vastgoedprofessionals is dit dagelijks werk. Daarbij moet worden opgemerkt dat de toegewezen gemachtigde van het College Sanering Zorginstelling hierbij een belmgrijke rol kan spelen, zowel in positieve als in negatieve zin. De nieuwe Wet Ruimtelijke Ordening (WRO) biedt rnogeiijkheden als mginstelliigen er voor zorgen dat gemeenten en provincies al in een vroegtijdig stadium rekening houden met de ruimtelijke behoeften van de zorginstelliin. Het wordt, op basis van de nieuwe regelgeving, essentieel om van te voren gemeenten en provincies ervan te doordringen dat zorginstellingen beslag leggen op de steeds schaarser wordende ruimte. Steeds minder mogelijkheden bestaan er om een procedure zoals de arfikel 19 procedure toe te passen. Al voordat bestemmingsplannen worden vastgesteld moet er in de stnictuurviaies aandacht komen voor zorginstelligen. Contact opnemen met gemeente op het moment dat een zorginstelling concrete bouwplannen heeft, kan al te laat zijn (Dijkstra, 2008).

E N KOPZORG MMDER! Em s$ppniplantcr ondersteuningmde viskonhvikbting door zaginstelmmmd huntcneim.

8. Conclusies, aanbevelingen en nabeschouwing 8.1 Inleidimg Deze thesis is een studie naar een hulpmiddel (stappenplan), die de visieontwikkeling van de zorginstelling ondersteunt bij het ondernemen met grond en locaties. De centrale vraag is als volgt omschreven: Hoe ziet een beslissingsondersteunend stappenplan eruit voor zorginstelliingendie ondernemen met hun instellingsterreinen? Het onderzoek startte met een uitleg over de sector en de relevantie van het onderzoek in hoofdstuk 2. Op basis van een theoretische analyse in de hoofdstukken 3 en 4 is het meten van het financieel- en maatschappelijk rendement en daarna de totstirndkoming van de vastgoedstrategie bij zorginstellingen inzichtelijk gemaakt. Dit &teert in kenmerkende eigenschappen die voor zorgimteuingen gelden en meegenomen dienen te worden bij het stappenplan, dat bijdraagt aan de visieontwikkeliig van mrginstellingen bij het ondernemen met grond en locaties. 8 3 Conclusies De doelstelli van het onderzoek is het ontwikkelen van een beslissingsondersteunend stappenplan &t zorginstellingen kunnen inzetten bij het ondememen met hun instellingsterreinen. Dit resulteert in het navolgende stappenplan:

Figuur 8. l. Het stappenplan

EEN KOPZORG MINDER! Een siapponpIsn kr mdastcuonigmdc visiwntwiud'i d m laginsteliii mebun teminen.

Het stappenplan onderscheidt de navolgende stappen: 1) strategie zorginstelling: het resultaat van het strategievormingsprocesis vastgelegd in een

abstract omschreven strategie, waarin de missie, visie en doelen van de zorginstellihgzijn beschreven; 2) huisvestingsstrategie: het vastgoedbeleid dient aan te sluiten op het beleid en de strategie van de organisatie; 3) geschiktheid terrein: het begint met een grondige analyse van alle objecten zodat het gebiedsontwikkeliigsvraagstuk voor het instellingsterrein nader kan worden geconcretiseerd; 4) in stand houden of (her)ontwikkeling locatie: als de omtrent de geschiktheid van het temb positief wordt beantwoord dan wordt ofwel de locaîie in stand gehouden en doorgeëxploiteerd o h 1 de stap gezet naar de (her)ontwikkeling van het instellingsterrein: a) ontwikkeling door instelling zelf :het terrein wordt door de zorginstelling dusdanig gebruikt en eventueel herontwikkeld om aan de (vernieuwde) strategie van de zorginstelling te voldoen; b) ontwikkeling met partners: de zorginstelling kiest er voor het terrein met partners te (her)ontwikkelen om de draagkracht te vergroten, risico te verlagen en gezamedijke doelen vorm te kunnen geven; c) ontwikkeling door derden: de zorguistelling kiest er voor om het terrein geheel door derden te laten ontwikkelen en legt hiervoor duidelijke kaders en uitgangspunten vast, 5) wenselijkheid om locatie in bezit te houden: het kan wenselijk rijn om de locatie in bezit te houden omdat er dusdanig veel is geïnvesteerd en deze investeringen worden met de opbrengsten van terreinverkoop niet terugverdiend; 6) afstoten: als de vraag bij stap 5 ontkennend wordt beantwoord betekent dit dat het niet wenselijk is om de locatie in bezit te houden Het stappenplan geeft een logisch proces en de verschillende stappen bieden houvast in de besluitvorming omtrent de visievorming rondom instelligsterreinen. De analyses, die worden vemcht om de volgende stap procesmatig te kunnen maken, zijn van toegevoegde waarde. Hierbij dient bij elke stap een toets op financieel rendement (alsmede maatschappelijk rendement) worden gemaakt. In hoofdstuk 6 is het stappenplan getoetst bij twee instellimgsterreinen van stichting Dichterbij. Hieruit blijkt dat het stappenplan de visievorming kan ondersteunen en daardoor van meerwaarde is voor (bestuurders in) de caresector.

Daarnaast is het stappenplan in hoofdstuk 7 getoetst aan een tiental 'schaduwvoorbeelden', waaruit blijkt dat het stappenplan in velerIei situaties is toe te passen. Het 'extra' onderzoek bij de 'schaduwvoorbeelden geeft belangrijke informatie omdat er al een onderzoek van de provincie Brabant in 2003 heeft plaatsgevonden zodat nu, vijf jaar later, vanuit dit longitudinaal ondemek er mogelijk een tendens waarneembaar is. Dit onderzoek laat zien dat bij het merendeel van de ondenochte instellingsterreinenhet traject nog in volie gang is. Vijf jaar later kunnen ten aanzien van deze voorbeelden een aantal zaken worden geconcludeerd: e De gemiddelde doorlooptijd van een grootschalige herontwikkeling bij een instelíingsterrein duurt vanaf ideevorming tot aan realisatie circa vijtien jaar; De partners bij de herontwWelig worden meestal gezocht op het moment dat de procedures zijn door1opn. Tot het moment van tendering wordt het traject door de zorginstellimg (met of zonder adviseurs) zelf geleid en geregisseerd;

EEN KOPZORG MihDERI

Frn stsppay>tinMondersteuningVSQ dtvwmohvudalinpdoormgiostelUngenmb hun teniimn.

De belangrijkste knelpunten, die door de zorginstelling worden ervaren, betrekking hebben op committent met de overheid en het proces om te komen tot een bestemmingsplanwijziging.

8.3 Aanbevelingen Het stappenplan is het resultaat van een theoretische analyse en is, ter toetsing in hoofdstuk 6, toegepast in een tweetal praktijksituaties. In een vervolgondermek kan op basis van de resultaten van onderzoek bij veel meer instellingsterreinen onderzocht worden of er een causaal verband is tussen het doorlopen van het stappenplan en de resultaten in de vorm van hancieel- enlof maatschappelijk rendement. Daarvoor is in deze thesis niet geopteerd en is gekozen voor de ontwikkeling van het stappenplan. Daarnaast dient het ñnancieel rendement vanuit een breder perspectief bekeken te worden. De beoordeling van investeringen in zorgvastgoed is uiteengezet in hoofdstuk 3 en bijlage 1 waarin duidelijk wordt gemaakt dat vanuit beleggeroogpunt naar vastgoed gekeken dient te worden.

Vanuit dit oogpunt vloeit de eis voort dat de rendementseis minimaal wordt vastgesteld op dat niveau, waartekn de investering uit het oogpunt van de verschaffers van eigen- en vreemd vermoeen rendabel is. Om te kunnen swreken van een waardevolle investering moet het duidelik zijn wat de doelstelling van de investering is. Het ligt voor de hand dat op investeringen met een doelstelling om het terrein op termijn te verkopen dan wel te beleggen een ander rendement wordt vereist dan investeringen gericht op exploitatie aileen ten behoeve van de zorgfunctie. Vanuit het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen(CSZ) wordt in plaats van eitsteeds meer miar winstoptimalisatie gekeken waarbij het verkopen van . een instellingstemin tegen minimalde boekwaarde en de (oude) plankosten als toetsingscriterium wordt gezien. In ieder geval wordt in de vernieuwde wet- en regelgeving nog door het College Sanering Zorginstelhg getoetst of de opbrengsten niet uit de zorg 'weglekken'. De methodiek van het CSZ is een goede graadmeter. Dit neemt niet weg dat het aan te bevelen is om te onderzoeken of op de hierboven beschreven manier naar rendement kan worden gekeken.

.

Het is aan te bevelen, in de toekomst, het meten van maatschappelijk rendement in het stappenplan een nadrukkelijker plaats te geven. Er is met de methoden om inzicht te krijgenin het maatschappelijk rendement nog weinig ervaring opgedaan bij zorginsteKingen. Het is aan te bevelen. omdat de kans moot is dat in de toekomst het meten maatschappeliik - - - rendement gemeengoed wordt, onderzoek te doen naar de wijze waarop maatschappelijk rendement een plaats kan krijgen bij vastgoedllivesteringsbeslissingenvan zorginstellingen. Op basis van het 'extra' onderzoek bij de 'schaduwvoorbeelden is aan te bevelen: het verkouwen in en tussen partijen is erg belangrijk. Investeer in samenwerkingsverbandenen de mensen binnen deze samenwerkingsverbanden. Persoonlijke drijfveren en eigenbelang een essentigle rol spelen bij het gedrag van bestuurders in samenwerkingsverbanden; De nieuwe Wet Ruimtelijke Ordening (WRO) biedt mogelijkheden als zorginstellingen er voor zorgen dat gemeenten en provincies al in een vroegtijdig d m rekening houden met de niimteiijke behoeften van de zorginstelüngen. Het wordt, op basis van de nieuwe regelgeving, essentieel voor zorginstellingen om van te voren gemeenten en provincies bij de planvoxming te betrekken;

EEN KOPZORGMINDER! Een stappmplan ter ordersfeuning vsn de visiwnhvtkkcliidoor mrginstellingen met hm Meme&

Het juiste moment te k i m n om pnvate partijen bij de plannen te betrekken. Uit onderzoek is gebleken dat als de gebruiker langer bij het afstootproces betrokken blijft en ook betrokken is bij de visieontwikkelhg en zelf3 samenwerkt bij de herontwikkeling deze gebruiker een hogere prijs kan krijgen voor het overtollige terrein en vastgoed. Daartegenover kan de gedachte gezet worden dat private betrokkenheid, in een vroeg stadium, leidt tot meer effici8ntie en doelgerichtheid. Daarom is samenwerking met private partijen te overwegen waarbij de voordelen van efficiëntie en doelgerichtheid toegevoegd worden aan de betrokkenheid van de wrgmStelling bij het afstotingsproces. In een samenwerkingworden de winsten afgeroomd maar de risico's minder en de doelgerichtheid groter. 8.4 Nabeschouwing

Een nabeschouwing is een overweging achteraf, zoals we die wel zien bij een voetbalwedstnJd. Soms overbodig en soms verhelderend. Bij een overweging achteraf zijn de gemaakte keuzes, achteraf, makkelijk verklaarbaar. In deze thesis is ervoor gekozen om zorginstellingen een instrument aan te bieden waarmee de visieontwikkeling van haar terreinen wordt ondersteund. Het onderwerp voor de thesis, op het snijvlak van publiek en privaat, is door mijn verandering van werkgever gelniteerd vanuit de zorgsector, en is vanuit de commerciële vastgoedsector, afgerond. Wellicht is deze verandering waarneembaar maar het is zeker een goed voorbeeld van publiek-private samenwerking. Het stappenplan is een logische procesbeschrijving, waarbij de kracht zit in de verschillende besluitvormingsmodellen die per stap worden aangereikt. Veel van de modellen zijn afkomstig uit de vastgoedliteratuur van Corporate Real Estate Management (CREM). Deze literatuur bevat, voor de vastgoedprofessional, wellicht geen nieuwe, verrassende elementen. Toch kan deze beschrijving en opsomming een waardevolle aanvulling zijn voor, de vastgoedprofessionalwerkzaam h,de zorg. Damnaast is het financieel- en maatschappelijk rendement toegelicht waarin nieuwe elementen worden toegevoegd voor zowel de zorgsector als de vastgoedsector. Het doel om de 10 voorbeelden.toe te voegen aan deze thesis in hoofdstuk 7 is om de thesis een bredere scope te geven. Daarnaast is er nog weinig longitudinaal onderzoek gedaan bij terreinontwikkelingen van zorginsteliingen. De bredere scope is gelukt en wellicht had ik uit de 10 voorbeeldenka o n d e l i n g e n bij instellingsterremenmeer kunnen halen ais ik de tijd had gehad om ze grondig te onderzoeken. Ik denk dan aan het leggen van causale verbanden tussen het door mij ontwikkelde stappenplan en het financieel- en maatschappelijk rendement. Maar hiervoor was ik reeds in een te ver gevorderd stadium van deze thesis. Hopelijk kan de thesis bijdragen bij de toenadering tussen publiek en privaat. Beide sectoren, met een eigen jargon, zijn nog relatief ver van elkaar verwijderd. Toch is deze toenadering noodzakelijk voor het welslagen van legio terreinontwikkelingenbij wrgínstellingen. Ik hoop dat deze thesis hieraan kan bijdragen.

EEN KOPZOBG MWDQU Em atsppcoplan tu oadershuiing mde v i d m t w i i T i g dwr z&mw met hm tanincn.

Bibliografie

m

m m

m 8

m

Aedes-Actiz. Kenniswntnim Wonen-Zorg (2006). Handleiding AREADNE. Redeneer- en rekenmodel bij ontwikkeling van locaties voor wonen, zorg en welzijn. KCWZ, Utrecht. Allison, G.T. (1971). Essence of Decision: Explaining the Cuban missile crisis. Boston: Boston, Littie, Brown and Company. Arcares (2006). Jaarverslag 2005. Arcares, Utrecht. Baarda, D.B. en M.P.M. de Goede (2006). Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Groningen: Wolters-Noordhoff. Berenschot (2002). Het Stmtegieboek. Academic Service, Den Haag. Provincie Brabant (2004). Taskforce "Wonen - Zorg-Plus, Inhalen toegestaan: zorg voor een lang leven. Broek, A.A.B.D.M. van den (2006). Ondernemen met vastgoed, het kan! (Klantgerichter, efficienter en innovatiever). Master of Health Adminisbation aan de TiasNibas Business School van de Universiteit van Tilburg. Busman, E. (2003). Vrijkomende Zorgcomplexen. Een inventarisatie van de problematiek rond vrijkomende zorgcomplexen in het buitengebied. Een onderzoek in het kader van het duale leertraject in het Mastejaar van Planologie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Camps, Th.W., A. Boendermaker, M. van Rosmalen en A-M. Laeven (2007). Duurzaam bouwen aan zorg. Samenwerkenmet een woningcorporatie of zelfstandig voorzien in vastgoed? Zorgmarkt, nr. 1juni '07,48-52. CBZ (2003). Monitoring gebouwkwaliteit in de gehandicaptenzorg. Advies uitgebracht door het College Bouw Zorginstellingen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Utrecht. CBZ (2004). Monitoring gebouwkwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg. Advies uitgebracht door het College Bouw Zorginstellingen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Utrecht. CBZ (2005a). Monitoring gebouwkwaliteit in de Verpleging en Verzorging. Advies uitgebracht door het College Bouw Zorginstellien aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Utrecht. CBZ (2005b). Strategische positie vastgoed. Signaleringsrapport. Advies uitgebracht door het College Bouw Zorginstelligen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Utrecht. CBZ (2006). Jaarverslag 2005. College Bouw Zorginstellingen, Utrecht. Dehoij, X. (2006). Overtollig industrieel bezit. Een beslissingsondersteunend stappenplan dat eindgebruikers kunnen inzetten bij de dispositie van hun overtollige industrisle teminen en vastgoed in Nederland. Afstudeeronderzoek aan de Technische Universiteit Eiidhoven, faculteit Bouwkunde, Real Estate Management & Development. Dewulf, G., P.Krumm en H. de Jonge (2000). Succesful Corporate Real Estate Strategies. Arko Publishers, Nieuwegein. Driel, A. van (2003). Strategische inzet van vastgoed Nieuwegein, Arko Uitgeverij. Dijkstra, G.S.A. (2008). Zorginstellingen en de nieuwe Wet ~imtelijkeordening. Zm magazine, 5 2008, p. 18-20. Fd (2008). Goed doordacht vastgoed versterkt zorginstelling. Het F i c i e e l Dagblad, d.d. 31 maart 2008.

EEN KOPZORG MMDEIU Eai stapponplan tcr ondorsteunlligva & visimnhvud
FMM (2007). Facility Management moet meer strategisch acteren. Hans de Jonge voorzieî kansrijke toekomst voor facility management. Facility Management Magazine, 15 mei 2007, p. 36 - 39. m Gruis, V. (2004). Financieel en maatschappelijk rendement in het voodbe1eid. Een verkennende studie naar het gebruik van prestatie-indicatoren onder wonine:wruoraties. Onderzoeksiitituut OTB, Delf?. Hendrixen, P., G. de Kam en M. de Jongh (2007). Woonservicegebieden in het m e c t i e f van nieuw beleid. Samenwerken of samen concurreren? Tiidschrift voor de ~o&huisvesting2 12007,30 34. Jonge, H. de (2006). Strategievormingin onzekerheid. Een raamwerk voor het ontwerp van een huisvestingstrategie. Real Esîate Magazine, 2006149,22-26. Kaats, E. en W. Opheij (2008). Bestuurders zijn van betekenis. Allianties en netwerken vanuit bestuurlijk perspectief. Dubbelpromatie aan de Universiteit van Tilburg. m Kam, G. de (2003a). Op grond van betekenis. Over maatschappelijk ondernemen met grond en locaties. Eesveen, Stichting Maatschappelijke locatieontwikkeling. m Kam, G. de (2003b), Vastgoed voor maatschappelijke opvang. Hilversum, Aedes en Federatie Opvana. Kam, G. deA(20&).Maatschappelijke partijen en maatschappelijk ondernemen Sheets t.b.v college 19 september 2005 bii- de deelopleiding - Gebiedsontwikkeling van de MSRE. &er& ASRE. m Kam, G. de en P. Hendrixen (2007). Beredeneerd rekenen aan investeringen in wonen, zorg en dienstverlening. Property Research Quaterly, april 2007,27-35. Groot, A.D. de (1961). Methodologie: grondslagen van onderzoek en denken in de gedragswetenschappen. 's-Gravenhage: Mouton. m Jonge, H. de (2006). Strategievormingin onzekerheid Een raamwerk voor het ontwerp van een huisvestingsstrategie. Real Estate Magazine, 2006/49,22-26. m Kempen, A. van (2005). Onder VROM's vleugels, marktwerking en vastgoedstrategie. Zotgvisie 5 (34337). m Klijn, E-H en M. van Twist (2007). Publiek-private samenwerking inNederland. Overzicht van theorie en praktijk. In: Ondernemen in allianties en netwerken Een multidisciplinair -perspectief. Red. J. Boonstra. Kluwer, Deventer. m Lappia, ~.<2006). Design Science Research Approach to Improve Intemships in =&er Education Paper for F i European Conference on Practicehed and ~Gtiti0ne.r~esearchonLeaming andÏnstruction in Leuven. Nieuwenhof, R van den en A.S. Wits (2006). Strategie & Strategisch plan. Sheets t.b.v coliege 6 feb& 2006 bij de deelopleiding Assetmanagement van de MSRE. Amsterdam, ASRE. Olthoff-van Paassen..J. 12006). Bouwen aan waarde. Een kwalitatief onderzoek naar de toegevoegde waarde van Aekenhuisvastgoed. Master Zorgmanagement aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG). e Peters, J. en J. Pouw (2005). Intensieve Menshouderij. Hoe Kwaliteit oplost in rationaliteit. Scripturn, Schiedam. Pepers, J.G. (1996). 'Tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren'. Een analyse van het besluitvormingsproces over de (ver) bouw van het stedelijk Van Abbemuseum. Doctoraal-scriptieBestuurskunde van de Faculteit der Politieke en Sociaal-CultureleWetenschappen van de Universiteit van Amsterdam.

- .

-

.

EEN KOPZORGMMDER! Een shippanplanai niderstainingvan & visKonWikkuling dox ?&nstdlingen

ma hun temima.

Pepers, J.G. (2005). Door maatschappelijke partijen bij een gebiedsontwikkelingte betrekken neemt de kwaliteit van de gebiedsontwikkelingtoe. Essay-opdracht in het kader van de deelopleiding ûebiedsontwikkeling. Amsterdam, ASRE. Pleunis, J.W. (2007). Strategischvastgoedmanagement in de zorg. Hoe te komen tot het opzetten, beheren en bewaken van een vastgoedportfolio. u1: NVTG BouwAward 2007. Exploitatiegerichtbouwen in de Zorgsector, red. J.W. Pleunis. NVTG. Real Estate Magazine (2007). 'Laat de markt z'n werk doen. Real Estate Magazine, 2007 / 51, p. 6- 9. van Rosmalen, M en A. Boendermaker (2007). Samen bouwen aan een betere zorg? Aedes-magazine l l1juni 2007,26-3 1. RvZ (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Advies Uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport., Zoetermeer. Suyker, J. (1996). Bedrijfshuisveshgsbeheer in de praktijk Arko Uitgeverij. Teisman, G.R. (1992). Complexe besluitvorming. Een pimicentrisch perspektief op besluitvorming over ruimtelijke investeringen. Den Haag: WGA. Teisman, G.R. (2005). Publiek management op grens van chaos en orde. Over leidinggeven en organisaties in complexiteit. Academîc Service. Scheerder, R.L.J.M. (2005). Integrale tarieven en kapitaallasten. Zorg & Financiering 4-2005,ll- 19. Scheerder, R.L.J.M. (2007). De liberaliseringvan het bouwregime. Zorg & Financiering 9a - 2007,ll- 19. SER (2006). Welvaartsgroei door en voor iedereen. Advies 06/08. Den Haag. Sev (2006). Weten van Renderen. Nieuwe wegen om het maatschappelijk rendement van woningcorporaties zichtbaar te maken Sev, Rotterdam. V a s i g o e b k i (2007a). Altera ziet in zorgvastgoed nieuwe rnogeiijkhedenVastgoedmarkt, februari 2007, p. 60. Vastgoedmarkt (200%). Industrieel bedrijf krijgt als regisseur sanering hogere prijs bij afstoten vastgoed. Stappenplan maakt afstoten terreinen en gebouwen inzichtelijk, maart 2007, p. 32-33. Velden, van der M. (2004). Vastgoed zorg uit AWBZ: kansenvoor gemeenten en markt. Buiding business, november 2004,44 45. Voordt, Th. van der, W. Lans (1999). Leren ontwerpen en onderzoeken, Reader blok HUIS, TU Delft. VWS (2005). Brief 8 maart 2005 getiteld: Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg ("de Februaribrief'). Den Haag. VWS (2006). Met Zorg Ondernemen. Over zorginstellingen die zelf verantwoordelijk zijn voor hun kapitaallasten en -lusten. Den Haag. VWS (2007). Met Zorg Ondernemen. Brief d.d. 9 juli 2007 over de voortgang van de invoering van integrale en transparante tarieven (TK 2006/2007,27659, nr. 80). Den Haag. VWS (2008). Zeker van zorg, nu en straks. Brief d.d. 13juni 2008 @LZ/KZ 2856771). Den Haag. Waal, de S.P.M. (2000). Nieuwe strategie& voor het publieke domein. Maatschappelijk ondernemen in de praktijk. Alphen aan den Rijn, Samson. Wallagh, G. (2005a). State of the art gebiedsontwikkeling. Sheets n.a.v. college 5 september 2005 bij de deelopleidmg Gebiedsontwikkelingvan de MSRE. Amsterdam, ASRE.

-

EEN KOPZORG MINDER! Een stsppenplgiBr omkmewhg man de v i s i w n t w i ~ l i n g7mghteIWrnel ~ hun teminen.

Waíiagh, G.(2005b). Basissyllabus GebiedontmikkeSrng. Module I. Amsterdam,

ASRE. Weert, van T. en D. Audriessen (2005). Onderzoeken door te verbeteren. Overbruggen

van de kloof tussen theorie en praktijk in HBO-onderzoek. Uitgave Hogeschool van Utrecht en INHOLLAND. Zorgvisie (2007a). 'Hoezo, mensen opsluiten in een bos?'. Interview met Hans van der Molen van de Twentse Zorgcentra Zorvisie 6 l juni 2007,30 - 33. Zorgvisie (200%). 'Ad& is de toekomst'. Interview Amerikaanse psycholoog Robert Schalock. Zorvisie 6 l juni 2007,8 - 11. Zwaan,A.H. van der (2003). Organisatieondernek. Leerboek voor de praktijk: het ontwerpen van onderzoek in organisaties. Assen: K o M j k e Van Gorcum.

EEN KOPZORGMINDEiü Een Jtapponplan ter ondostnmingvmde visiCoI1lwikkeiimgd o o r ~ i ü n g m mei hun m i n e n .

BIJLAGEN

EEN KOPZORG MINDER! Een siqpeqisnter ondngtn)nmgvso de visiaWwikkeSiogdmru n g n > s t e l l i ni.t hun teminai.

Bijlage 1: De fmancilile beoordeling van investeringen in zorgvastgoed.

1. Rendement In essentie kan het rendement van een investering worden beschouwd ais een 'opportunity of capital', ofwel het rendement dat men mist door niet gebruik te maken van, een in termen van rendement en risico, gelijkwaardig aiternatief. Als alternatief kunnen de voor de investering benodigde middelen worden belegd in obligaties, aandelen, onderhandse leningen of deposito's. Veelal worden altematieven gezocht in de financiële markten. Daarom worden rendementseisen in belangrijke mate bepaald door de financiele markten.

Er zijn verschillende manieren om investeringen op hun financiële waarden te beoordelen. De meeste methoden hebben als overeenkomst dat de nadruk wordt gelegd op het meten van de economische waarde van de investering, waarbij kasstromen het kernbegrip vormen Deze methoden vinden hun legitimatie in de filosofie daî organisaties waarde willen creëren, waarbij de mate waarin in financiële zin sprake is van waardecreatie wordt bepaald door de kasstromen die een organisatie met de investering kan genereren. Deze kasstromen dienen minimaal voldoende te zijn om het gevraagde rendement te vergoeden. Voor de berekening van de waarde van een investering moeten daarom twee componenten worden ingeschat: (1) de toekomstige kasstromen en (2) de rendementseis van de banken. Deze twee componenten zijn overigens van belang ongeacht met welk doel de investering plaatsvindt. a. Kasstromen De kasstromen van een vastgoedinvestering worden gevormd door het saldo van de investeringskasstromen (kosten grond, stichtingskosten) en de operationele kasstromen (normatieve huisvestingscomponent, beheeruitgaven) gedurende de levensduur.

Deze kasstromen worden verdisconteerd om de kasstromen die zich op verschillende momenten in de tijd voordoen vergelijkbaar te maken. De ontvangst van 1euro nu heeft immers een hogere waarde dan de ontvangst van 1 euro over een jaar. Voor het vergelijkbaar maken van de kasstromen wordt door middel van het verdisconteren de 'tijdwaarde' van de kasstromen meegewogen.

Deze 'tijdwaarde' is omwille van de volgende factoren relevant: Oppommity cost: dit zijn de gederfde inkomsten van de met de investering samenhangende aanwendii van de middelen, doordat deze middelen ook anders aangewend kunnen worden, gedurende de betreffende periode; Risico: het vastleggen van de middelen in vastgoed brengt risico's met zich mee. Het risico van een tegenvallende exploitatie of van onderbezetting of zelfs leegstand waardoor de normatieve vergoeding deels of niet wordt ontvangen; Infiatie: het betreft de geldontwaarding gedurende de periode dat de middelen in de vastgoedinvestering worden vastgelegd.

EEN KOPWäû MINDER1

Eon slagpe~plamter undnwoMingv88 de I C ~ o i m w i E ddOOT i zoi&seIlii

met h<>.Dmmm

De investeringskasstromenomvatten het investeringsbedrag op tijdstip t=o, alsook een eventuele restwaarde aan het einde van de gebruiksduur van de investering op tijdstip m. Het investeringsbedrag op tijdstip Hreflecteeide directe kasuitgaven (stichtingskosten), die nodig zijn om de investering te realiseren. Gedurende de levensduur genereert de investering inkomsten en uitgaven. Aan het einde van de levensduur (tijdstip m) worden de laatste ontvangsten uit hoofde van de investering verkregen. Deze ontvangsten worden aangeduid als de restwaarde van de investering. De restwaarde kan de verkoopopbrengst vrtn het vastgoed of de waarde van de onderliggende grond van de investering - ziin. " De o~erationelekasstromen omvatten de uitgaven en inkomsten van de investering gedurendi de levensduur van de investering (tijdstip Htot en met tijdstip m),). Belangrijk bij het in kaart brengen van de kaststromen van de investering is dat dit beperkt blijft k d e ok-vangsten en uitgaven die het directe gevolg zijn van de investering wals aangegevenin de onderstaande figuur. Hierbij wordt de integrale huisvesthgscomponent opgebouwd uit de diverse Normatieve HuisvestingsComponenten(NHC) als onderdeel van de integrale tarieven.

.., ... ... ... ... Intmgralm hulvaatingrcomponent

(Groot) onderhoud- en beheerulfgaven

Figuur 1.1: cash-flow diagram.

Bij het bepalen van de kasstromen dient rekening te worden gehouden met de Matie. Dit betekent dat de nominale inkomsten en uitgaven, zoals deze worden geraamd tegen het prijspeil op tijdstip w moeten worden ge'hdexeerd. De kasstromen moeten voor de hele gebrniksduur van het vastgoed in kaar worden gebracht, waarbij deze gebruilssduur een afspiegeling dient te vormen van de periode waarin de investering in economische zin gebniiksnut heeft. Naast de economische levensduur wordt de gebruiksduur ook bepaald door het doel c.q. de aanwending van de investering. Het maakt voor de kasstromen, die een investering genereert, immers verschil uit of het vastgoed tot aan het einde van de economische levensduur wordt g&xploiteerd dan wel voortijdig wordt verkocht.

EEN KOPZORG MIM)ER! Ecn aiqpsplaa ta adsrstcmg van dc v i s i i h g dmr zorgia-

mihun tanincn

b. Rendementseis Om van voldoende waarde te kunnen spreken zullen de inkomende kasstromen van de investering zodanig van omvang dienen te zijn dat hieruit niet alleen de uitgaande operationelekasstromen kuunen worden gedekî, maar ook een juiste vergoeding beschikbaar komt als compensatie van de (in- en externe) financiers. Enerzijds voor het ter beschikking stellen van het vermogen en anderzijds voor het risico dat uit hoofde van het financieren van de investering wordt gelopen. Hieruit vloeit voort dat de rendementseis minimaal wordt vastgesteld op dat niveau, waartegen de investering uit het oogpunt van de verschaffers van eigen- en vreemd vermogen rendabel is. Met welke rendementseis bij investeringspmjecten kan worden gesproken van een waardevolle investering? Bij de beantwoording van deze vraag is de doelstelling van de investering relevant. Het ligt voor de hand dat op investeringen met een doelstelling om het op termijn te verkopen danwel te beleggen een ander rendement wordt vereist dan investeringen gericht op exploitatie alleen ten behoeve van de zorgfunctie. De factor waartegen de kasstromen contant worden gemaakt om deze in mathematisch opzicht vergelijkbaar te maken wordt ook wel de diswnteringsvoet genoemd. Er van uitgaande dat het financieel beoordelen van een investering tot doel heeft vast te stellen of een potentiele investering waarde toevoegt voor de zorginstelling&nof er sprake is van financiëlle waardecreatie als de investering rendabel is tegen de eisen die de zorginstelhg daaraan stelt, dient de disconteringsvoet een afspiegeling te vormen van de rendementsdoelstelhgenvan de zorginstelling. Aangezien de zorginstelling zowel interne- als externe financieringsmiddelen aanwendt, spelen hierbij de rendementsdoelstelliingenvoor zowel het vreemd vermogen als het eigen vermogen een rol. De rendementsdoelstellingenzijn geen op zichzelf staande doelen, maar worden ingegeven vanuit de wens een bepaalde vermogenspositie op te bouwen in relatie tot de overige ñnancieringsrniddelen Dit resulteert in een disconteringsvoet die vanuit het oogpunt van de verschaffen- van eigen- en vreemd vermogen rendabel is.

EEN KOPZORG MINDER! Eni mppenplao tu mdmta&$ van de visi-dbg door w&atctIingai mct hu0 terreinen.

Voor de discontering wordt gebruik gemaakt van de 'weighted Average Cost of Capital' (WACC) ofwel de gewogen gemiddelde vermogenskostenvoet bij een optimale ñnancieriugsstnictuur. De WACC is een graadmeter die vaststelt of de investeringen bijdragen tot het reaiiseren van de econoniische waardedoelsteiliig van de zorginstelling. De WACC wordt als volgt berekend: WACC

WACC Rev Kw

mm wm Kw

-

Rev * (EVRV) t (Kw * (WR'V) * (l-t))

gewogen gemiddelde vermogenskostenvoet; = rendementseis op het eigen vermogen; vermogenskostenvoet vreemd vermogen; gewenst eigen vermogen ten opzichte van totaal vermogen; = gewenst vreemd vermogen ten opzichte van totaal vermogen; = kostenvoet vreemd vennogen c.q. kostenvoet tentevastperiode aangetrokken =

--

lening; t

=belastingtarief. De toevoeging van l-t is van toepassing indien de investering en de daaruit voortvloeiende kasstromen onderwomen ziin aan vennootschapsbelasting (vpb). De investeringen b$ zorg&tellingen zijn normditer niet belast voor de vpb zodat t-l gelijk gesteld kan worden aan 1. De toevoeging van l-t is van toepassing indien de investering en de daaruit voortvloeiende kasstromen onderworpen zijn aan vennootschapsbelasting (vpb). De investeringen van Dichterbij in de huisvesting en de daarmee samenhangende kasstromen zijn niet belast voor de vpb. In dt geval dient t geiijk gesteld aan 1 te worden gesteld.

Het vereist rendement op geïnvesteerd vermogen (WACC) voor zorginstellingen in de Caresector, na het opheffen van het bouwregime, ligt vermoedeiijjk, tussen de 6 en 8%. c. Netto Contante waarde (NCW) Er zijn meerdere methoden om het rendement van investeringen te meten. in de praktijk blijkt de netto contante waarde í'discounted cash flow") de meest erkende methode om investeringsprojecten te bkordelen maar andere voorbeelden zijn 'pay back period' [terugverdientijd) en 'internal rate of retun' (IRR). Bij toepassing van de NCW-methode wordt de waarde van de investering berekend als de contante waarde van alle in de toekomst te verwachten uitgaven en inkomsten van een potentiBle investering. Het resultaat van deze berekening dient hoger of gelijk te zijn dan het bedrag van de initiEle investering. Op dat moment is er sprake van een rendabele investering tegen de gehanteerde disconteringsvoet op basis van de gehanteerde veronderstellingen.

EEN KOPZORG MMDER! Een stapgenplan Ier wdemnining van de . s i s i ~ i i r i g d o m zorginsteliii met hm teminmi.

2. Financiering Op het moment dat de investering past binnen de rendementsdoelsteliing van de zorginsteiíing, is de vraag aan de orde of de investering financierbaar is en welke middelen hiertoe worden ingezet (intern) ofwel aangetrokken dienen te worden (extern). Daarnaast is het voor mrginsteiìingen nog de vraag welke rol het Waarborgfonds voor de Zorgsector zal blijven vervullen. Voor de financiEle continuïteit van de zorginstelhg is het van belang om toegang te houden tot de geld- en kapitaalmarkt. Op deze wijze kan de zorginstellinghaar vastgoed en de toekomstige vastgoedinvesteringen blijvend financieren. De vermogenspositie en de mogelijkheden van borging bij het Waarborgfonds voor de Zorgsector zijn daarbij belangrijke factoren, maar zijn niet doorslaggevend voor de vraag of de zorginsteiling financierbaar is. Voor de financierbaarheid van een zorginstelli maakt het niet uit hoeveel schulden zij draagt of hoeveel eigen vermogen zij heeft, ah de zorginstellingmaar voldoende kasstromen kan genereren om de rentelasten en uiteindelijk ook de schulden temg te betalen. De boodschap voor zorginstellingen is helder, de kasstromen moeten goed zijn. In k i e l e markten zal voor dergelijke investeringen altijd geld zijn. De vermogenspositie is relevant maar bepaalt uitsluitend de hoogte van de vergoeding (rendementseis) die de banken zuilen vragen voor rendement en risico. Hierbij geldt dat bij een ongunstige vermogenspositie en borgingsmogelijkheden, een hogere rentevoet tot gevolg heek

EEN KOPZORG MINnERI F m ssappcaplao tn &mtemhg vaa de v i s i m n m n g doormrpjnsteiliogen me
Bijlage 2: 10 voorbeelden van terreinontwikkelingen

1. Stappenplan Gmytveld van Sovak te Terheijden

2 SbppmpIanRijten van OR0 te Deurne

IiM KOFZORû MINDER!

B e a s l s p p c r i p h n i t a ~ g v m d e ~ r ~ d m r ~ n i c t h u n ~ m i r m i .

Stappenplan van Viataal te Sint Miçhiehgestel

4. Stappenpiau Coudawater van GGZ Oost-Brabant te Rosmalen

5. Stappenplan Daniel Bromerpaik van Ammî te Tilburg

6. Stappenplan Hamadael van Cello te H

m

EEN K O P Z O R G ~ E R ! ~ ~ s n t c r a n ~ w & v h i e w ~ I i e g ~ ~ ~ m c t ~ t c a e i n n i .

l . Síapppllan Assissie van Prisma te Biezenmortel

8. Stappsnplan LhWergen vaui Lunet zorg te h U e l

EEN KOPZON MINDER1 Een stapponplanW o&mewing van de v i r i m n î w í í i Ooor mrginsmuingenmct hun tomben.

9. StappenplanE c k r

van Lunet wq te Eindhoven

10. Stappenplan van Novadic te Sint Oedenrode